黃政德教授應(yīng)用四妙丸的臨床經(jīng)驗舉隅

周樂晴 秧麗雙 黃政德

〔摘要〕 四妙丸是中醫(yī)經(jīng)典方劑，組方立意獨(dú)特，常用于治療濕熱下注、兩足麻木、痿軟、腫痛諸證。黃政德教授結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，審證求因，靈活應(yīng)用四妙丸隨證加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性宮頸炎、弱精癥及腦梗死后遺癥等各種疾病，臨床療效顯著，體現(xiàn)了中醫(yī)“辨證論治”“異病同治”的思維。

〔關(guān)鍵詞〕 四妙丸;辨證論治;異病同治;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;慢性宮頸炎;弱精癥;腦梗死后遺癥;黃政德

〔中圖分類號〕R249.2;R289.3? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.03.012

Professor Huang Zhengde's Clinical Experience in Using Simiao Pill in the

Treatment of Various Diseases

ZHOU Leqing， YANG Lishuang， HUANG Zhengde*

（Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Simiao Pill is a classic and unique prescription in traditional Chinese medicine and is often used for the treatment of syndromes of damp-heat pouring downward， foot numbness， flaccidity， and swelling and pain. With reference to his own clinical experience and differentiation of symptoms and signs to identify etiology， Professor Huang Zhengde used modified Simiao Pill to treat various diseases including gouty arthritis， chronic cervicitis， asthenozoospermia， and sequelae of cerebral infarction and achieved good clinical outcomes， which reflected the thinking of syndrome differentiation-based treatment and same treatment for different diseases in traditional Chinese medicine.

〔Keywords〕 Simiao Pill; syndrome differentiation-based treatment; same treatment for different diseases; gouty arthritis; chronic cervicitis; asthenozoospermia; sequela of cerebral infarction; Huang Zhengde

黃政德教授，博士研究生導(dǎo)師，全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)教師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，湖南省第三批名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥治療心血管疾病的研究和古代醫(yī)學(xué)流派、古代著名醫(yī)家學(xué)術(shù)思想及治療經(jīng)驗的研究30余年，擅長中醫(yī)診治心腦血管疾病以及各種內(nèi)科疑難雜癥，醫(yī)術(shù)精湛，療效獨(dú)特。

四妙丸出自張秉承的《成方便讀》，由黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁四味藥組成。方中蒼術(shù)辛苦而溫，芳香而燥，為燥濕健脾之主藥;黃柏為苦寒下降之品，入肝腎而清下焦?jié)駸?牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，領(lǐng)蒼術(shù)、黃柏入下焦而祛濕熱;薏苡仁入陽明，祛濕熱而利經(jīng)絡(luò)[1];諸藥合用，可用于治療濕熱下注、兩足麻木、痿軟、腫痛諸證。黃老師根據(jù)“辨證論治”“異病同治”的原則，隨證加減，靈活運(yùn)用四妙丸加減治療臨床上的多種病癥，效果顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是指嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致尿酸鹽沉積[2]，從而引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，可表現(xiàn)為無癥狀的高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)紅腫熱痛以及痛風(fēng)石的形成，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)畸形。高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的生化基礎(chǔ)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”的范疇[3]，臨床上以濕熱蘊(yùn)結(jié)型多見，其發(fā)病常因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，壅滯經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻不通，而發(fā)生肢體關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動不利[4]。治療上應(yīng)以清熱利濕、活血止痛為法，黃老師選用四妙丸為基本方加減，取其清熱利濕活血之功效。臨床上黃老師還發(fā)現(xiàn)四妙丸能明顯降低血尿酸水平，有促進(jìn)尿酸排泄之功用。

驗案舉隅? 患者陸某，女，68歲，退休。2017年11月7日初診。主訴：反復(fù)全身多關(guān)節(jié)疼痛2年?；颊咴V2年前無明顯誘因出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛，查尿酸為587 mmol/L，曾服用非布司他治療后出現(xiàn)全身乏力等不適，現(xiàn)患者未規(guī)律服用藥物治療?，F(xiàn)癥見：全身多關(guān)節(jié)紅腫疼痛，以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及第一趾指關(guān)節(jié)為主，夜間疼痛尤甚，活動受限，皮溫升高，時有口干口苦，納寐可，二便調(diào)，舌苔黃，脈弦小緊。西醫(yī)診斷：痛風(fēng);中醫(yī)診斷：痹癥，辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。方用四妙散加減，處方如下：黃柏5 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁20 g，川牛膝15 g，地龍10 g，萆薢10 g，蠶砂10 g，威靈仙15 g，茯苓10 g，車前子10 g，白芷10 g，丹參15 g，梔子5 g，甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚服。2周后復(fù)診，患者訴癥狀較前明顯改善，效不更方，繼續(xù)當(dāng)前藥物再服用1周，諸證消失，復(fù)查尿酸為330 mmol/L。囑患者注意飲食，禁酒，少食動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、豆制品等嘌呤含量高的食物。隨訪患者未復(fù)發(fā)。

按：患者多關(guān)節(jié)紅腫疼痛，皮溫升高，由濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)所致;時有口干口苦，因熱邪傷津及濕邪困阻，津液不能正常輸布所致;患者病情日久，濕熱阻滯，血運(yùn)不暢，瘀熱互結(jié)，故見疼痛夜間為甚;兼見舌苔黃，脈弦小緊，辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，故黃老師擬用四妙散為基礎(chǔ)方以清熱利濕，合地龍、萆薢、蠶砂、威靈仙、白芷、梔子加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功，茯苓、車前子利水滲濕，丹參活血化瘀，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用，濕熱得清，瘀熱得散，經(jīng)絡(luò)得暢，則諸證可愈。

2 慢性宮頸炎

宮頸炎是女性生殖系統(tǒng)炎癥中最常見的疾病，也是宮頸癌的高危因素。中醫(yī)里沒有慢性宮頸炎的病名，但根據(jù)其癥狀可以歸于“帶下病”的范疇?！皫隆币辉~首見于《素問·骨空論》：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下癥聚”[5]。《傅青主女科》書云：“夫帶下俱是濕證，黃帶為濕與熱合?！盵6]濕邪傷及任帶二脈，引起任脈不固，帶脈失約為其主要病機(jī)。臨床以濕熱型帶下居多，可見帶下色黃或黃白相兼，氣腥穢，質(zhì)黏稠，或見陰癢難忍，或見帶下量多，小腹隱痛，纏綿難愈。治療上宜清熱利濕止帶，選用四妙散加減。

驗案舉隅? 患者劉某，女，33歲，自由職業(yè)。2017年12月25日初診。主訴：外陰瘙癢2年余。患者2年前出現(xiàn)外陰瘙癢，伴白帶量多，于外院行相關(guān)婦科檢查后，西醫(yī)診斷為“宮頸糜爛”，予以西藥治療后效果不佳?，F(xiàn)癥見：外陰瘙癢，白帶量多色黃，有腥味，伴有神疲乏力，腰部酸痛不適，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。平素月經(jīng)周期不規(guī)律，月經(jīng)量多，有痛經(jīng)。西醫(yī)診斷：慢性宮頸炎癥;中醫(yī)診斷：帶下病，辨證為濕熱下注證。選用四妙散加減，處方如下：黃柏5 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁20 g，川牛膝15 g，益母草15 g，車前子10 g，赤芍10 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，地膚子10 g，土茯苓15 g，艾葉10 g，甘草3 g。15劑，每日1劑，水煎服，分早晚服。3周后復(fù)診，患者訴服藥10天后月經(jīng)來潮，遂停藥5 d，月經(jīng)結(jié)束后繼續(xù)服用?；颊咴V外陰瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，帶下色、質(zhì)、量明顯改善，但此次月經(jīng)仍有痛經(jīng)，伴有神疲乏力，夜寐欠佳，夜間夢多，時有頭痛，舌淡紅，苔薄黃，邊有齒痕，脈沉細(xì)?；颊邼駸釢u清，伴有氣虛表現(xiàn)，選用四妙散加減，處方如下：前方加澤蘭10 g，山藥15 g，黃芪20 g，7劑，每日1劑，水煎服，分早晚服。1周后隨診，患者諸證消失，臨床治愈。

按：患者初診時見外陰瘙癢，白帶色黃味腥，屬濕熱蘊(yùn)積于下，傷及任帶，任脈不固，帶脈失約所致;濕熱阻滯氣機(jī)，則見神疲乏力;濕熱與血相搏，阻滯氣血，則出現(xiàn)月經(jīng)量多，痛經(jīng);兼見舌淡紅，苔黃膩，脈弦，辨證為為濕熱下注證。故黃老師擬選用四妙散以清熱利濕，合益母草、赤芍、丹參、當(dāng)歸、艾葉活血調(diào)經(jīng)止痛，車前子、地膚子、土茯苓加強(qiáng)清熱利濕止癢之功，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、活血調(diào)經(jīng)之功。二診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，濕熱漸清。但見神疲乏力，夜寐欠佳，夜間夢多，時有頭痛，為濕邪傷脾，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢所致。故黃老師在前方的基礎(chǔ)上加用澤蘭活血調(diào)經(jīng)，山藥、黃芪補(bǔ)氣健脾。

3 弱精癥

弱精癥是指成年男子的精子活動能力降低或數(shù)量減少。本病屬于中醫(yī)學(xué)“不育”“精少”“精冷”之范疇，認(rèn)為其病位在腎臟，與心、肝、脾相關(guān)。本病的病因病機(jī)不外乎虛實兩端，虛者多由先天稟賦不足，或房勞過多、損耗腎精引起，實者多因嗜食辛辣炙煿之品，濕熱內(nèi)生，或外感濕熱所致。虛則生精不足，實則濕熱灼精，或濕濁阻絡(luò)致精少不育[7]。臨床上針對本病的治療常以補(bǔ)腎填精為主[8]。但對于濕熱郁滯型患者，如僅用滋腎陰、補(bǔ)腎陽之藥物，無異于閉門留寇，使?jié)駸岣?，故?yīng)清利濕熱，兼益腎補(bǔ)虛。且隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，濕熱體質(zhì)在當(dāng)今人群中呈現(xiàn)出愈來愈多的趨勢[9]，故清利濕熱、補(bǔ)腎益精成為治療弱精癥的重點。

驗案舉隅? 患者楊某，男，24歲，職員。2018年3月5日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)精子活力下降半年余?；颊咴V結(jié)婚1年不育，半年前在湘西人民醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)精子活力下降，于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院治療（具體不詳）后，效果不佳，欲尋求中醫(yī)治療，遂來我院就診?，F(xiàn)癥見：晨勃不明顯，腰酸腰痛，伴有神疲乏力，時有口干口苦，夫妻生活正常，偶有早泄，食納可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，邊有齒痕，脈弦滑。西醫(yī)診斷：弱精癥;中醫(yī)診斷：精少，辨證為濕熱郁滯證。選用四妙散加減，處方如下：黃柏5 g，蒼術(shù)10 g，川牛膝15 g，當(dāng)歸10 g，菟絲子15 g，五味子5 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，淫羊藿15 g，白芍10 g，金櫻子10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚服。2周后復(fù)診，患者訴精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，已無明顯腰部酸痛，晨勃較前明顯，食納可，夜寐安，二便調(diào)，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)?；颊邼駸嵋亚宕蟀?，現(xiàn)患者以肝脾腎虛為主，遂治以健脾利濕、益腎助陽，處方如下：黃芪30 g，紅參15 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，菟絲子10 g，五味子5 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，枸杞子10 g，甘草3 g，熟地黃10 g，車前子10 g。21劑，每日1劑，水煎服，分早晚服。3周后復(fù)診，患者訴諸證明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)當(dāng)前治療。2個月后隨診，患者訴其妻已妊娠3周。

按：腎為先天之本，人體的生殖機(jī)能依賴于腎精腎氣的充盈及肝的疏泄功能。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，耗傷精室，且濕性黏滯，病情遷延難愈，久病易傷及肝腎。再者，腎氣虛氣化無權(quán)，肝失疏泄，水液不能正常輸布，水濕泛溢，濕邪日久化熱，濕熱下注。故濕熱與肝腎虧虛互為因果[10]。患者初診時濕熱之象明顯，兼有氣虛之象，黃老師選用四妙散加減，方中黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕健脾，川牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、引藥下行，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，菟絲子、淫羊藿補(bǔ)肝腎固精，五味子、金櫻子收斂固澀，黨參、白術(shù)燥濕健脾益氣，諸藥合用清利濕熱、補(bǔ)益肝腎。復(fù)診時患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌體胖大，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)，示患者濕熱已清大半，現(xiàn)以肝脾腎虛為主，治療上黃芪健脾益氣，紅參大補(bǔ)元?dú)猓?dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓、車前子燥濕健脾，菟絲子、淫羊藿、巴戟天、枸杞子、熟地黃補(bǔ)肝腎固精，五味子收斂固澀，甘草調(diào)和諸藥。諸藥并用，共奏補(bǔ)益肝腎、燥濕健脾之效。

4 腦梗死后遺癥

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指腦部血液供應(yīng)障礙，所引起的腦組織缺血缺氧性壞死，屬于中醫(yī)“中風(fēng)”的范疇[11]。目前，中醫(yī)在治療中風(fēng)后遺癥方面，大多數(shù)醫(yī)家主張“氣虛血瘀”之說[12]，治當(dāng)益氣活血，多選用補(bǔ)陽還五湯加減治療[13]，然此病病因病機(jī)錯綜復(fù)雜，臨床上不可僅一方統(tǒng)治，應(yīng)當(dāng)辨證求因，審因論治。臨證時，部分患者因久病多虛，陽虛則衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪侵襲人體，與氣血相搏結(jié)，致津液運(yùn)行不暢，郁久化熱，濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)，血脈滯澀不通，而致患側(cè)肢體腫脹、麻木等癥狀。此時本虛標(biāo)實，需先清熱利濕，活血祛瘀，方選四妙散加減。

驗案舉隅? 患者馬某，女，83歲，農(nóng)民。2018年3月19日初診。主訴：四肢麻木半年余。患者訴半年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行MRI示：多發(fā)腔隙性腦梗死灶;腦白質(zhì)變性。予以護(hù)腦、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療，遂來我院就診?，F(xiàn)癥見：四肢麻木不適，行走不利，晨起時麻木尤甚，伴有頭暈、胸悶氣促，時有咳嗽咳痰，口干;納寐可，小便量少，不易解出，大便可;舌苔黃膩，脈弦數(shù)。血壓：136/84 mmHg。既往有“高血壓病”病史，規(guī)律服用“施慧達(dá)2.5 mg Qd”降壓，自訴平素血壓控制在135～145/80～90 mmHg。西醫(yī)診斷：腔隙性腦梗死;中醫(yī)診斷：中風(fēng)，辨證為濕熱內(nèi)阻證。選用四妙散加減，處方如下：黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁20 g，川牛膝20 g，獨(dú)活10 g，當(dāng)歸10 g，地龍10 g，赤芍15 g，車前子10 g，牡丹皮10 g，生地黃15 g，甘草3 g，柴胡10 g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚服。2周后復(fù)診，患者訴上藥效果較好，遂自行加用此方7 d，現(xiàn)癥見：四肢麻木較前好轉(zhuǎn)，麻木以下肢為甚，有發(fā)熱感，無胸悶氣促，夜間仍有咳嗽咳痰，納寐可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈弦稍數(shù)。前方去車前子、柴胡、甘草，加熟地黃15 g，桑枝10 g，大血藤15 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚服。1月后隨診，患者訴四肢麻木癥狀基本消失。

按：初診時患者四肢麻木，蓋因濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致;頭暈、胸悶氣促，皆因濕邪阻遏氣機(jī)，損傷陽氣所致;濕熱困阻，津液輸布失常，致口干，小便量少;兼見舌苔黃膩，脈弦數(shù)，辨證為濕熱內(nèi)阻證。黃老師擬選用四妙散以清熱利濕，加用獨(dú)活、車前子利濕除痹，當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、生地黃清熱涼血、活血散瘀，地龍清熱通絡(luò)，柴胡升舉陽氣，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、活血祛瘀之功。復(fù)診時患者麻木癥狀較前好轉(zhuǎn)，已無胸悶氣促，故去車前子、柴胡、甘草，加用熟地黃補(bǔ)腎益精，桑枝利濕除痹，大血藤清熱活血。諸藥共用，共奏清熱利濕、補(bǔ)腎活血之功。

5 小結(jié)

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)臨床治療中的基本原則，今述四妙丸之臨床應(yīng)用即體現(xiàn)了上述原則。四妙丸可應(yīng)用于治療不同系統(tǒng)的疾病，看似并無關(guān)聯(lián)，但因其均處于人體這個有機(jī)整體中，便均可選擇清熱利濕之四妙丸加減以對癥治療，這體現(xiàn)了整體觀念的思維。辨證論治是指通過對患者疾病有關(guān)資料的收集，明確患者的證候，以確立相應(yīng)的治法方藥，包括同病異治和異病同治。異病同治是指在不同疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，出現(xiàn)了相同的病機(jī)或相同的證候，可使用相同的治法方藥[14]。四妙散是清熱利濕的經(jīng)典方劑，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性宮頸炎癥、弱精癥及腦梗死后遺癥雖均有其各自的臨床表現(xiàn)及常規(guī)治法，但黃老師在辨證時緊扣濕熱內(nèi)蘊(yùn)的病機(jī)，運(yùn)用四妙散加減治療，取得了良好的療效。黃老師從事臨床工作三十余載，將中醫(yī)經(jīng)方擴(kuò)大應(yīng)用范圍，望通過介紹黃老師之經(jīng)驗，以豐富臨床思維。

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