周德生教授從營(yíng)衛(wèi)失和論治失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)

馬鐘丹妮 周德生 鄧奕輝

〔摘要〕 人之寤寐，取決于衛(wèi)氣，衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，動(dòng)而為寤，夜行于陰，靜而為寐。營(yíng)衛(wèi)失和引起失眠，病機(jī)分為陽(yáng)不入陰，邪氣阻滯，營(yíng)衛(wèi)虛衰。周德生教授臨床上基于臟腑辨病辨證施治，注重從營(yíng)衛(wèi)盛衰、營(yíng)衛(wèi)交會(huì)、邪氣性質(zhì)、兼病兼證綜合考慮，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法有益營(yíng)衛(wèi)、和營(yíng)衛(wèi)、暢營(yíng)衛(wèi)之側(cè)重不同，聯(lián)合使用辛甘、苦平、溫潤(rùn)、動(dòng)靜藥性兼有或者動(dòng)靜相伍的藥物，同時(shí)掌握各類(lèi)藥物的使用特點(diǎn)。

〔關(guān)鍵詞〕 失眠;營(yíng)衛(wèi)失和;益營(yíng)衛(wèi);和營(yíng)衛(wèi);暢營(yíng)衛(wèi);周德生

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R256.23? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.03.011

Professor Zhou Desheng's Clinical Experience in Treatment of Insomnia Based on Disharmony Between Nutrient Qi and Defensive Qi

MA Zhongdanni1， ZHOU Desheng2， DENG Yihui3

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 3. School of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Waking and sleeping of a human being depend on defensive Qi， which flows in the Yang meridians during the day to help people stay awake and flows in the Yin meridians during the night to help them sleep. Disharmony between nutrient Qi and defensive Qi may cause insomnia， and its pathogeneses include Yang failing to enter Yin， pathogenic Qi stagnation， and deficiency of nutrient Qi and defensive Qi. Professor Zhou Desheng's experience focuses on the treatment based on disease differentiation and syndrome differentiation of viscera and bowels and emphasize the overall consideration of the rise and fall of nutrient Qi and defensive Qi， communication of nutrient Qi and defensive Qi， nature of pathogenic Qi， and concurrent diseases and syndromes. The methods for the harmonization of nutrient Qi and defensive Qi include tonifying， regulating， and unblocking with different emphases. The combination of pungent and sweet， bitter and neutral， and warm and humid medicines with both dynamic and static natures or compatible dynamic and static natures can be used， and the features of each drug should be fully understood.

〔Keywords〕 insomnia; disharmony between nutrient Qi and defensive Qi; tonifying nutrient Qi and defensive Qi; regulating nutrient Qi and defensive Qi; unblocking nutrient Qi and defensive Qi; Zhou Desheng

失眠對(duì)人體健康傷害頗大，短期失眠可導(dǎo)致白天精神不濟(jì)，長(zhǎng)期失眠則可出現(xiàn)焦慮、抑郁、情緒異常、注意力渙散、記憶障礙等癥狀?！峨y經(jīng)·四十六難》始稱(chēng)“不寐”，《外臺(tái)秘要·病后不得眠方》首次提出“失眠”之名，后來(lái)應(yīng)用漸次增多，并得到較多醫(yī)家的認(rèn)同[1]。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為正常睡眠與營(yíng)衛(wèi)的運(yùn)行密切相關(guān)，失眠是營(yíng)衛(wèi)之氣循行失常的結(jié)果。周德生教授從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作數(shù)十載，擅長(zhǎng)內(nèi)科復(fù)雜疾病的辨治，茲將周老師從營(yíng)衛(wèi)失和論治失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 營(yíng)衛(wèi)循行正常與寤寐的關(guān)系

營(yíng)中有衛(wèi)，衛(wèi)中有營(yíng)，互生互化，運(yùn)行有度。正常睡眠能夠交通陰陽(yáng)，調(diào)平臟腑，從而起到養(yǎng)神、益氣、還精作用。

1.1? 營(yíng)衛(wèi)的循行與交會(huì)

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》提示營(yíng)衛(wèi)之氣皆來(lái)源于水谷精微，都屬人體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。營(yíng)者，其性質(zhì)清柔故運(yùn)行于經(jīng)隧或脈中，具有營(yíng)養(yǎng)全身、充盛經(jīng)脈和化生血液的作用。營(yíng)氣的運(yùn)行，始于肺，終于肝，復(fù)還于肺。衛(wèi)者，其為水谷之悍氣也，故運(yùn)行于脈外，具有充養(yǎng)皮膚分肉、調(diào)節(jié)腠理開(kāi)合、護(hù)衛(wèi)肌體和調(diào)節(jié)睡眠的功能。衛(wèi)氣的運(yùn)行，大致可分為三個(gè)方面，或營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，兩者并行;或晝行于陽(yáng)，夜行于陰;抑或衛(wèi)行脈外，散行于肌肉、皮膚、胸腹、臟腑。而營(yíng)衛(wèi)之氣分別和自身及對(duì)方在一晝夜會(huì)相會(huì)五十次。

人體的小周天，順應(yīng)自然變化規(guī)律，營(yíng)氣自肺注于經(jīng)脈，按照先大周天后小周天的順序，先后循行于十二正經(jīng)及任督二脈中，沿途溝通五臟六腑，起于肺而歸于肺，是為一周[2]。營(yíng)氣自肝經(jīng)上巔入督的百會(huì)穴，及自任脈經(jīng)缺盆下注肺的天突穴，是營(yíng)氣與衛(wèi)氣運(yùn)行交會(huì)的節(jié)點(diǎn)。衛(wèi)氣的運(yùn)行規(guī)律主要分為自目開(kāi)始向四肢末端離心散射式，及自四肢末端開(kāi)始向心根結(jié)式兩種[3]。合穴是衛(wèi)氣由營(yíng)氣入臟腑的節(jié)點(diǎn)。

1.2? 營(yíng)衛(wèi)調(diào)和與寤寐的關(guān)系

營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行正常，氣血充盛，肌肉滑利，氣道通暢是擁有一個(gè)正常睡眠的必要條件。陽(yáng)主晝，陰主夜，陽(yáng)主升，陰主降。人之寤寐，取決于衛(wèi)氣，衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，動(dòng)而為寤，夜行于陰，靜而為寐。衛(wèi)氣其入里合陰，助營(yíng)陰滋養(yǎng)臟腑的循行特點(diǎn)，與自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化相一致，故決定了人體的寤寐功能。寤寐有常，與晝夜節(jié)律相應(yīng)，而衛(wèi)氣晝行陽(yáng)、夜行陰的生理特點(diǎn)，是保證陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化的關(guān)鍵。

2 失眠的營(yíng)衛(wèi)失和病機(jī)

張景岳《景岳全書(shū)·不寐·論證》云：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣?！?/p>

2.1? 陽(yáng)不入陰致失眠

倘若衛(wèi)氣長(zhǎng)留于陽(yáng)，不入于陰，取類(lèi)比象，就如同太陽(yáng)長(zhǎng)留于蒼穹，則天黑無(wú)望，夜幕不至。陽(yáng)不入陰，原因有四：一者氣機(jī)升降出入逆亂。所謂“胃不和則臥不安”，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，胃失和降，衛(wèi)氣出入依乎胃氣，陽(yáng)明逆則諸陽(yáng)皆逆，不得入陰。二者上下不交。腎水不足，真陰不生，而心火獨(dú)亢，心腎陰虛，陽(yáng)氣偏亢，既濟(jì)失調(diào)。三者表里不交?？梢蛳忍煨晕改c體積小，形體瘦弱，衛(wèi)氣過(guò)多停留在表，不能入里，從而導(dǎo)致不寐。四者陰陽(yáng)不交。陽(yáng)氣過(guò)盛致陽(yáng)蹺過(guò)旺，陰蹺虛則目不能瞑，夜不能寐，反之，若陰陽(yáng)蹺脈之氣相互貫通，平旦時(shí)陽(yáng)蹺之氣充盛則清醒而目張，夜晚時(shí)陰蹺之氣充盛則目瞑而入睡。反之，陽(yáng)氣過(guò)盛致陽(yáng)蹺過(guò)旺，陰蹺虛則目不能瞑，夜不能寐。

2.2? 邪氣阻滯致失眠

邪氣阻滯是造成不寐的重要因素。有中焦壅塞者，濕聚于中，阻遏陽(yáng)氣，不得下交于陰，大便秘結(jié)，正氣窒塞不行，濁氣蒙蔽清竅，神失清靈，故見(jiàn)不寐。亦有內(nèi)邪阻滯，內(nèi)邪是引發(fā)臟腑機(jī)能紊亂的直接或間接病理因素，包括食積、痰濁、瘀血及情志不暢等，邪氣客于五臟六腑，邪阻氣道，妨礙衛(wèi)氣運(yùn)行是導(dǎo)致失眠的基本原因。又外邪擾動(dòng)，外感六淫，衛(wèi)氣奮力抗邪于表，使體表陽(yáng)氣浮盛，衛(wèi)氣戀表，不能入里合陰。另外內(nèi)外合邪亦可導(dǎo)致不寐，邪氣從外客于人體，內(nèi)擾臟腑之氣，則衛(wèi)氣奮力抗邪于外，不能入于陰分，引起陽(yáng)氣亢盛，不得安眠。

2.3? 營(yíng)衛(wèi)虛衰致失眠

《張氏醫(yī)通·不得臥》有云：“不寐有二，有病后虛弱，有年高人血衰不寐”，提示營(yíng)衛(wèi)虛衰之失眠可分為生理性與病理性。生理性為年老體衰之人，氣血不足，肌肉枯槁，氣道閉澀，臟腑機(jī)能減弱，尤以心、脾功能虛衰為主，水谷精微化生不足，營(yíng)血衰少，衛(wèi)氣不足，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢、循行失度，晝由于衛(wèi)氣不能振奮于陽(yáng)，則出現(xiàn)精神不濟(jì)，夜?fàn)I衛(wèi)皆難斂五臟之氣，神氣外泄，則不眠不休。病理性為大病之后，臟腑氣機(jī)功能虛弱，營(yíng)陰化生不足，陰氣虛衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)，陰陽(yáng)失和，衛(wèi)氣不得入于陰而失眠。

3 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治療失眠

我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是，辨別營(yíng)衛(wèi)之氣的盛衰、營(yíng)衛(wèi)交會(huì)的程度、營(yíng)衛(wèi)循行路徑的邪氣結(jié)聚、病變部位的寒熱虛實(shí)，失眠的營(yíng)衛(wèi)失和病機(jī)本質(zhì)決定了調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法的臨床應(yīng)用。根據(jù)衛(wèi)氣具有氣化、溫煦、外散、疏通的主要功能，營(yíng)氣具有形質(zhì)、充填、營(yíng)養(yǎng)、滑利的主要功能，營(yíng)衛(wèi)循行有度，互生互化，并存并行，故營(yíng)衛(wèi)失和以兼證較多。營(yíng)衛(wèi)不和則氣血不和、陰陽(yáng)不和。失眠者晝不精夜不瞑，神不守舍，形神同病。厥氣擾動(dòng)，衛(wèi)氣抗邪，陽(yáng)不入陰者躁動(dòng)焦慮、精神亢奮。營(yíng)氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐，營(yíng)衛(wèi)虛衰者憂悶抑郁、精神昏倦。十二經(jīng)脈、督脈、任脈、蹺脈阻滯，營(yíng)衛(wèi)行澀，交合障礙者，徹夜不寐、晝夜顛倒。心不藏神者入寐唯艱，肝不藏魂者夢(mèng)擾紛紜，脾不藏意者思慮紛紜，肺不藏魄者輕淺易寤，腎不藏志者夜寐早寤?！鹅`樞·邪客篇》提出失眠的治則是：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪?！币虼耍{(diào)和營(yíng)衛(wèi)法的關(guān)鍵在于，聯(lián)合使用辛甘、苦平、溫潤(rùn)、動(dòng)靜藥性兼有或者動(dòng)靜相伍的藥物，補(bǔ)益充養(yǎng)、調(diào)和燮理、疏通祛邪，寓補(bǔ)于調(diào)，寓調(diào)于補(bǔ);同時(shí)補(bǔ)養(yǎng)脈絡(luò)內(nèi)外營(yíng)衛(wèi)正氣與恢復(fù)腠理玄府氣化功能，調(diào)平臟腑經(jīng)脈，形神同治。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法有益營(yíng)衛(wèi)、和營(yíng)衛(wèi)、暢營(yíng)衛(wèi)之側(cè)重不同。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法總體作用于上焦，次及中下焦;首重調(diào)神，次及治形體。五臟精氣出入，肝魂歸舍，肺魄靜謐，志意和合，五神各安其位，才能恢復(fù)晝精夜寐的正常睡眠節(jié)律。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的方劑有梔子豉湯、半夏秫米湯瀉衛(wèi)氣有余為主，桂枝湯、酸棗仁湯、黃連阿膠湯補(bǔ)營(yíng)氣不足為主，溫膽湯、柴胡疏肝散、血府逐瘀湯疏通營(yíng)衛(wèi)交會(huì)通道為主。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的單味藥有桂枝、首烏藤、法半夏、合歡花、百合等，常配伍龍骨、龍齒、琥珀、珍珠母等重鎮(zhèn)安神，或者酸棗仁、柏子仁、丹參、阿膠等養(yǎng)血安神。歷代醫(yī)家積累豐富的處方用藥經(jīng)驗(yàn)，我們師法其治療原則和配伍技巧，方無(wú)定方，靈活化裁應(yīng)用。

3.1? 辨營(yíng)衛(wèi)之氣盛衰

營(yíng)衛(wèi)相隨運(yùn)行但陽(yáng)不入陰者，此多見(jiàn)于年老體衰之人五臟之氣相搏，生理性心脾等臟腑機(jī)能減退，氣血虧虛，衛(wèi)陽(yáng)虛不能斂營(yíng)陰，衛(wèi)氣虛衰溫煦功能減弱，臨床可見(jiàn)胸悶、心悸，或可見(jiàn)自汗出，或出現(xiàn)手足冰冷等多種癥狀。周教授根據(jù)患者生理病理特點(diǎn)，營(yíng)衛(wèi)不足者補(bǔ)虛為主，當(dāng)選用桂枝湯及其類(lèi)方補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)，而因心陰不足或營(yíng)血不足導(dǎo)致失眠，當(dāng)用歸脾湯養(yǎng)心脾之營(yíng)血，調(diào)臟腑之神志。心氣陰不足可選生脈飲加減，益氣生陰養(yǎng)營(yíng)。脾胃生化無(wú)力引起的衛(wèi)氣不足，應(yīng)健脾益氣，方用六君子湯、小建中湯之品增加衛(wèi)氣化源。

病案舉隅：莫某，女，55歲，2017年10月25日因“反復(fù)入睡困難5年”就診。刻訴反復(fù)失眠，難以入睡，易驚醒，精神疲乏，時(shí)有心悸，平素畏寒，夜尿頻數(shù)，每晚4～5次，舌暗紅，苔薄黃少，脈沉細(xì)弦。診斷為不寐，屬心腎虧虛、陰陽(yáng)兩虛證。治以交通心腎，益氣潛陽(yáng)。方用桂甘龍牡湯合桑螵蛸散加減：桂枝、桑螵蛸、茯神、赤芍、甘松、靈芝、蒲黃、白術(shù)各10 g，首烏藤、金櫻子、龍骨、牡蠣各15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。2017年11月8日二診，失眠稍好轉(zhuǎn)，仍畏寒，時(shí)有怔忡，記憶力下降，夜尿次數(shù)較前稍減少，每晚3次，舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弱。守前方加減，去桂枝、白術(shù)，加雪蓮花、玫瑰花各10 g，紫石英、益智仁各15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。2017年11月25日三診，失眠明顯好轉(zhuǎn)。

按：本病患者病程已達(dá)5年，為頑固性失眠，久病臟氣虛損，營(yíng)衛(wèi)不足，故見(jiàn)疲乏、畏寒、夜尿頻，久病耗傷陰液，入睡艱難提示心不藏神，夜尿頻數(shù)、畏寒提示腎陽(yáng)不足，故辨證心腎虧虛，陰陽(yáng)兩虛證，一診擬方標(biāo)本兼治，寓陽(yáng)中求陰，益營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益心陽(yáng)，鎮(zhèn)潛安神。患者服后癥狀稍緩，二診之時(shí)，稍見(jiàn)熱象，同時(shí)考慮為圍絕經(jīng)期婦女，故守方去溫燥之品，加疏肝斂腎藥物。

3.2? 辨營(yíng)衛(wèi)交會(huì)程度

衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)而夜不入陰者，主要是衛(wèi)氣盛而不入于陰而引起陰的相對(duì)不足，衛(wèi)氣留于陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)不交故而失眠。治法當(dāng)需補(bǔ)其不足，瀉其有余。方以半夏秫米湯化裁，取秫米、半夏陰陽(yáng)和德，半夏導(dǎo)盛陽(yáng)之氣以交陰分，原方煎法用長(zhǎng)流水且揚(yáng)之萬(wàn)遍，取通達(dá)無(wú)滯之意，調(diào)和陰陽(yáng)之效。因肝、膽、脾、胃等病變，氣機(jī)升降逆亂，上下不通，氣滯痰壅熱郁引起的失眠，選用溫膽湯以清熱化痰、和中安神。若心腎不交，水火不濟(jì)，選用交泰丸以滋陰降火、養(yǎng)心安神。大病久病之后，臟腑虛弱，陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)不交所致失眠，可予烏梅丸加減，熱癥當(dāng)選黃連烏梅丸，寒癥則加以桂枝之品。另可通過(guò)針刺如申脈、照海等穴，調(diào)整陰陽(yáng)蹺脈治失眠。周教授臨癥選方善抓患者陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)，多隨癥加減，取得良好療效。

病案舉隅：羅某，女，44歲，2018年3月11日就診，失眠2月余，徹夜不眠10余天，平素工作勞累，睡眠不規(guī)律，面色紅赤，月經(jīng)量少，周期短，時(shí)有頭暈，伴見(jiàn)心煩，納可，大便稀，夜尿頻。舌質(zhì)紅，苔白少，脈細(xì)弱。診為不寐，上熱下寒證。方予烏梅丸加減：烏梅20 g，細(xì)辛3 g，桑葚子、枸杞子、丹參各15 g，黃連、黃柏、山茱萸、白參、女貞子、旱蓮草各10 g，桂枝、干姜、甘草各6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。隨訪，失眠得愈，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：患者因衛(wèi)不入陰，陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)不交，故面紅、心煩，提示存在熱象，而同時(shí)伴見(jiàn)大便稀，夜尿頻，乃上熱下寒之證，主方選用寒熱錯(cuò)雜、溫清同施之烏梅丸。烏梅味酸養(yǎng)心肝，白參補(bǔ)氣養(yǎng)血，桂枝、干姜、細(xì)辛眾溫辛之品通陽(yáng)散寒，黃連、黃柏苦寒清熱，再佐以桑葚子、枸杞子、女貞子、旱蓮草、山茱萸、丹參滋陰活血之品，共奏清上溫下、調(diào)補(bǔ)氣血、交通營(yíng)衛(wèi)、安神助眠之功。

3.3? 辨邪氣結(jié)聚性質(zhì)

營(yíng)衛(wèi)失和，從經(jīng)脈氣血分布狀態(tài)而論，實(shí)為血與氣相并相聚，虛則為血與氣相失相離，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所謂“氣并”，多表現(xiàn)為氣滯、氣逆、氣郁、氣結(jié)、氣閉;“血并”多為血瘀、血熱、血寒;“氣與血并”，則為氣滯血瘀、氣逆血涌、血寒氣結(jié)等。衛(wèi)氣內(nèi)伐、營(yíng)陰耗傷的血熱血瘀之證，周教授治療此類(lèi)失眠用血府逐瘀湯活血化瘀行氣，尤其適用于頑固性失眠患者。另可加牡丹皮，活血化瘀又長(zhǎng)于瀉心經(jīng)之火，善除血中伏熱且可涼血和血。同時(shí)佐以丹參、赤芍性微寒之品，可祛瘀生新兼顧養(yǎng)血，適用于血虛微有熱象的失眠。而虛熱留擾胸隔所致失眠癥，可予梔子豉湯。食積者，加焦三仙消食化積;痰濁者當(dāng)選半夏、南星、貝母等化痰降濁;情志不暢者藥用香附、玫瑰花等疏肝解郁;中焦壅塞，濁氣蒙蔽清竅而致不寐者用承氣湯之類(lèi)化裁。

病案舉隅：劉某，女，44歲，2016年9月6日就診，失眠障礙2月余，平素易怒、抑郁，月經(jīng)提前量少，舌老紅，苔薄黃干，脈細(xì)弦。有乳腺腫塊病史。女子乳房屬肝，諸癥皆因情志不暢，肝氣不舒。診斷為不寐，肝郁氣滯、火郁上擾證。治法：一為清熱滋陰安神以治其本，一為疏肝解郁以治其標(biāo)。方藥：桑葚子、天冬、橘核、荔核各15 g，知母、玄參、黃柏、側(cè)柏葉、赤芍、玫瑰花、玄參、雪蓮花、甘松各10 g，五味子3 g，甘草6 g，10劑。二診訴夜寐安然，守方再進(jìn)7付。

按：凡女科雜病，偏于肝者居多。氣機(jī)不暢，聚集日久，營(yíng)衛(wèi)失暢，化生成痰濁腫塊;肝失疏泄，癥見(jiàn)抑郁、易怒、善慮、不寐;肝失藏血?jiǎng)t可見(jiàn)月經(jīng)不調(diào);營(yíng)陰耗傷，久而化熱，熱復(fù)蒸灼津液，瘀自生來(lái)，故見(jiàn)舌老紅，苔薄黃干，脈細(xì)弦。當(dāng)以調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)，本案用玫瑰花、赤芍、荔核、橘核等活血行氣疏肝，又用桑葚、玄參、雪蓮花、天冬等滋陰柔肝，以固陰液，再佐以黃柏、側(cè)柏葉清熱涼血，標(biāo)本同治。

3.4? 辨兼證、兼病合并情況

周教授認(rèn)為失眠是多種神志活動(dòng)失調(diào)的共同表現(xiàn)，不能用某一臟腑特性進(jìn)行簡(jiǎn)單歸類(lèi)。氣血虛實(shí)，形神同病，神不守舍，故失眠以復(fù)合證多見(jiàn)，并且合并其他形體病變或者神志病變。臨床上常雜合以治，形神同治，虛實(shí)合治，多病并治，先后遞進(jìn)，隨癥加減。若厥氣擾動(dòng)，衛(wèi)氣抗邪，陽(yáng)不入陰者，可見(jiàn)躁動(dòng)焦慮、精神亢奮，應(yīng)用珍珠母、龍齒、龍膽草、蓮子心、梔子、橘核、荔核、川楝子等瀉實(shí)祛邪重鎮(zhèn)安神。若營(yíng)氣衰少、衛(wèi)氣內(nèi)伐、營(yíng)衛(wèi)虛衰者，可見(jiàn)憂悶抑郁、精神昏倦，在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的主方上適當(dāng)加用郁李仁、酸棗仁、首烏藤、柴胡、郁金、玫瑰花等養(yǎng)營(yíng)補(bǔ)虛開(kāi)郁安神。

病案舉隅：趙某，女，38歲，2016年6月19日就診，患失眠近9年余，加重5年，徹夜不眠5天。癥起第二胎生產(chǎn)后，漸漸晝夜不得眠，煩躁不安，夜起欲走，易驚悸、緊張恐懼，易出汗、怕風(fēng)，口干舌燥。但精神尚可，飲食二便均正常，舌暗紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)浮弱。診斷為不寐，臟躁，心膽氣虛，營(yíng)衛(wèi)不和證。予桂枝湯滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝、白芍、生姜各12 g，龍齒、珍珠母各15 g，酸棗仁、靈芝、柴胡、郁李仁、桃仁、苦杏仁、熟大黃各10 g，黃連5 g，炙甘草8 g，大棗12枚。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。并囑患者飲食稀粥為主，忌生冷。二診患者訴出汗、畏風(fēng)較前減輕，每晚能睡5～6 h，仍口干，時(shí)有煩躁，舌暗紅苔白少，脈細(xì)浮。前方繼進(jìn)，加予淡竹葉10 g，黃精10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。三診，諸癥悉減，情志舒暢，每夜可入睡7 h左右。

按：患者長(zhǎng)期失眠，生產(chǎn)后并發(fā)臟躁，易出汗、怕風(fēng)、脈細(xì)浮弱，乃生產(chǎn)傷陽(yáng)，衛(wèi)氣大傷，營(yíng)不內(nèi)守，營(yíng)衛(wèi)不和之證。患者納食正常，提示化源充足，雖病程日久，但精神尚可，故以桂枝湯滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，桂枝溫經(jīng)解肌，白芍和營(yíng)斂陰，一治營(yíng)弱，一治衛(wèi)強(qiáng)，一散一收，衛(wèi)之固以達(dá)營(yíng)，得營(yíng)衛(wèi)并調(diào)之功。配合甘草、生姜、大棗一眾辛甘發(fā)散之品，以壯衛(wèi)氣，而甘草與芍藥同用酸甘化陰，奠安營(yíng)血。徹夜不眠，兼癥見(jiàn)煩躁不安、夜起欲走，易驚悸，易緊張恐懼，故加以柴胡、郁李仁、桃仁、杏仁、熟大黃疏通三焦氣機(jī)，祛除各種代謝產(chǎn)物，恢復(fù)五神臟之氣化，加龍齒、珍珠母重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、靈芝滋陰安神，兼顧多虛多實(shí)，形神同治，則五臟安靜。

4 結(jié)語(yǔ)

失眠的病因病機(jī)紛繁復(fù)雜，病位涉及廣泛，且可兼內(nèi)外邪氣，治療不可一概而論。臨床上基于臟腑辨病辨證施治，需注重調(diào)節(jié)、疏通營(yíng)衛(wèi)之氣，從營(yíng)衛(wèi)盛衰、營(yíng)衛(wèi)交會(huì)、邪氣性質(zhì)、兼病兼證綜合考慮，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法有益營(yíng)衛(wèi)、和營(yíng)衛(wèi)、暢營(yíng)衛(wèi)之側(cè)重不同，聯(lián)合使用辛甘、苦平、溫潤(rùn)、動(dòng)靜藥性兼有或者動(dòng)靜相伍的藥物，同時(shí)掌握各類(lèi)藥物的使用特點(diǎn)，方能裨益廣大患者。

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