基于魂魄理論辨治神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病

周德生 譚惠中

〔摘要〕 基于魂魄理論，認(rèn)為腦髓元神（魂、魄）-臟腑神（魂、神、魄、意、志）-諸體神的神機(jī)通路某個(gè)關(guān)節(jié)點(diǎn)或者多個(gè)部位發(fā)生病變，形成神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病形神同病的病機(jī)特點(diǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病是軀體癥狀障礙的表現(xiàn)形式之一，對軀體癥狀障礙的治療原則是：魂病、魄病皆神志病，以陰陽辨證為總綱，結(jié)合臟腑辨證，“以陽法治之、以陰法治之”，補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)理五臟虛實(shí)以暢達(dá)情志、安魂強(qiáng)魄。通過失眠癥并腓腸肌疼痛不適、良性位置性眩暈并抑郁癥驚恐障礙、慢性全身關(guān)節(jié)疼痛并應(yīng)激障礙、肺癌介入術(shù)后并全身多處轉(zhuǎn)移神經(jīng)病理性疼痛4個(gè)醫(yī)案，強(qiáng)調(diào)在辨病與辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上，選擇使用潛鎮(zhèn)魂魄、升振魂魄、疏通使道、對癥治療、心理治療，堅(jiān)持形神一體的治療模式。

〔關(guān)鍵詞〕 魂魄理論;神志病;神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病;軀體癥狀障礙;臨床治療模式

〔中圖分類號〕R277.7? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.03.001

Syndrome Differentiation and Treatment of Psychosomatic Diseases of the Nervous System Based on the Theory of Superior Soul and Inferior Soul： The Theory and Empirical Study of Traditional Chinese Medicine Encephalopathy （Ⅲ）

ZHOU Desheng1， TAN Huizhong2*

（1. Department of Neurology， The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha，

Hunan 410007， China; 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Based on the Theory of Superior Soul and Inferior Soul， this article thinks that the somatic and spiritual pathogenesis of psychosomatic diseases of the nervous system includes disorders at the links or parts in the following mechanism pathway： the primordial spirit of the brain （superior soul and inferior soul）-the spirit of viscera and bowels （superior soul， spirit， inferior soul， ideation， and mind） - somatic spirits. Psychosomatic diseases of the nervous system are one of the manifestations of somatic symptom disorder. The principle of treatment for somatic symptom disorder is as follows： the superior soul and inferior soul diseases are all mental illnesses; the syndrome differentiation of Yin-Yang is the general guideline， and the syndrome differentiation of viscera and bowels should also be considered; Yang therapy and Yin therapy are adopted to make up for a deficiency and reduce the excess; the deficiency and excess of five viscera are regulated to smoothen emotion and to comfort superior soul and strengthen inferior soul. This article describes the medical records of insomnia with gastrocnemius pain， benign positional vertigo with depression and panic disorder， chronic systemic joint pain with stress disorder， and systemic multiple metastases and neuropathic pain after interventional surgery for lung cancer， and stresses the treatment mode of soul tranquilization， soul invigoration， way clearing， symptomatic treatment， psychological treatment， and adherence to holism of body and spirit on the basis of disease differentiation and syndrome differentiation.

〔Keywords〕 Theory of Superior Soul and Inferior Soul; mental illness; psychosomatic diseases of the nervous system; somatic symptom disorder; clinical treatment mode

中醫(yī)魂魄理論是藏象學(xué)說的重要組成內(nèi)容。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為精氣神高度統(tǒng)一，五臟以成，魂魄畢具，乃成為人。生物學(xué)的人因?yàn)榛昶侵腔鄱蔀樯鐣W(xué)的人。摒棄傳統(tǒng)文化中某些關(guān)于神靈、鬼神、靈魂的糟粕，單純從醫(yī)學(xué)觀來分析，古人用魂魄概念來表述形體生命活動(dòng)和精神活動(dòng)的各級功能，有生理層面及心理層面的雙重內(nèi)涵。魂魄是神的基礎(chǔ)，魄又是魂的基礎(chǔ)，神、魂、魄與形體機(jī)能強(qiáng)弱密切相關(guān)，形神一體。神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病是軀體癥狀障礙的表現(xiàn)形式之一，屬于中醫(yī)神志病范疇。五志之病，魂病、魄病是神病的基礎(chǔ)，輕者表現(xiàn)為神傷階段，嚴(yán)重者進(jìn)入神失階段。臨床上，神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病患者群體龐大，病因不確定，病機(jī)較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，反復(fù)游走各科，檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，有些認(rèn)為是疑難病，誤診誤治者眾。本文試闡述從魂魄理論辨治神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病的臨床體會。

1 從魂魄理論認(rèn)識神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病的病因病機(jī)

根據(jù)2012年美國精神病學(xué)會《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》[1]（DSM-V）分類，神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病表現(xiàn)的軀體癥狀障礙，主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、失眠、慢性疼痛等伴隨有情感反應(yīng)，包括過度思考、認(rèn)知、情緒、行為、生理等多種內(nèi)在的復(fù)雜的心理生理過程，如過度的與健康相關(guān)的焦慮癥狀，對某一癥狀過度、持續(xù)擔(dān)心，癥狀有波動(dòng)、持續(xù)半年以上，癥狀越多者病情越重，為這些癥狀花費(fèi)過多的時(shí)間、精力、經(jīng)濟(jì)等。神經(jīng)系統(tǒng)的某些器質(zhì)性疾病，也可能伴隨有情感反應(yīng)，稱為疾病焦慮障礙。中醫(yī)對郁病的診斷，軀體癥狀障礙屬于因郁致病，疾病焦慮障礙屬于因病致郁。

1.1? 魂魄理論

神，指精神、意識、思維、情感及對外界刺激的反應(yīng)等生命活動(dòng)。因此，中醫(yī)五志的魂魄是指依附于形體而產(chǎn)生的感知覺、動(dòng)作等行為活動(dòng)和一些與生俱來的、本能的、低級的精神活動(dòng)[2]。

魂魄的生成：腦主神機(jī)，神機(jī)根于腦髓之中，精氣在腦髓的玄府神竅升降出入，化生元神[3]。由元神化生魂魄，魂魄一體，相生相隨。《仙籍旨訣》說：“元神能生其三魂七魄及諸體之神。”《錦囊秘錄》也說：“腦為元神之府，主持五神，以調(diào)節(jié)臟腑陰陽，四肢百骸之用。”從魂魄理論分析，腦髓元神（魂、魄）-臟腑神（魂、神、魄、意、志）-諸體神的神機(jī)通路[4]，以精氣的氣化活動(dòng)為相互聯(lián)系的樞紐，以腦髓為一身的主宰，以五臟為全身的中心。精神、情感、記憶、思維等等，以精氣感通。

魂魄的功能分類：附形之靈為魄，附氣之神為魂。附形之靈者，謂初生之時(shí)，耳目心識、手足運(yùn)動(dòng)、啼呼為聲，此則魄之靈也;附氣之神者，謂精神性識漸有所知，此則附氣之神也?！吨熳诱Z類》說：“陰主藏受，故魄能記憶在內(nèi);陽主運(yùn)用，故魂能發(fā)用出來。二物本不相離。”《周易參同契》性命歸元章以后天木魂金魄，一魂一魄，分屬坎離水火。九宮數(shù)以三居左七居右，故道家有三魂七魄之說[5]。（1）三魂。根據(jù)《太上除三尸九蟲保生經(jīng)》為天魂、地魂、命魂，從空間維度命名。根據(jù)《云笈七簽》又為胎光、爽靈、幽精。胎光為生命之光，爽靈為智慧之光，幽精為性靈之光，從時(shí)間維度命名。三魂一體，即為元神。因此，有學(xué)者認(rèn)為魂是對溫度的高低、睡眠的深淺、視物的遠(yuǎn)近、色彩的辨別、氣味的厚薄、聲音的頻率、聽覺的強(qiáng)弱、語言的內(nèi)容等具有不同層次的認(rèn)知活動(dòng)，與情緒情感密切相關(guān)，表述的內(nèi)涵是一種高級精神活動(dòng)[6]。（2）七魄。根據(jù)《太上除三尸九蟲保生經(jīng)》命名為天沖、靈慧、氣魄、力魄、中樞魄、精魄、英魄，從內(nèi)具的功能命名。根據(jù)《云笈七簽》又命名為尸狗（保持警覺及聽覺功能、主宰運(yùn)動(dòng)功能）、伏矢（主宰記憶、心跳及喜、怒、哀、懼、愛、惡、欲等應(yīng)激功能）、雀陰（主宰性欲及生殖功能）、臭肺（主宰呼吸及嗅覺功能）、非毒（主宰和合五味偏頗、消化功能及散除淤積、新陳代謝）、吞賊（主宰進(jìn)食、抵御邪氣及自我調(diào)整修復(fù)、免疫功能）、除穢（僻除邪氣、摒除雜念、主宰嘔吐及控制二便排泄）。從內(nèi)具功能或者外顯功能命名，均離不開形體存在，表述生命活動(dòng)本能的條件反射之類，是各系統(tǒng)各臟器的原始本能，包括不同方面的生理功能及某些心理功能分類。因此，有學(xué)者認(rèn)為魄依賴于人體形質(zhì)而存在，是人體維持生命、應(yīng)對環(huán)境變化時(shí)產(chǎn)生的一系列反應(yīng)[7]。七魄活動(dòng)不平衡表現(xiàn)出來即七情，七魄平衡則產(chǎn)生一點(diǎn)真陽，此為元?dú)狻?/p>

魂魄的功能特性：（1）陽魂陰魄。魂是陽氣，構(gòu)成人的思維才智;魄是粗糲重濁的陰氣，構(gòu)成人的感覺形體。因此，魂是陽神，魄是陰神?！额惤?jīng)》指出：“神為陽中之陽，而魂則陽中之陰也，精為陰中之陰，而魄則陰中之陽?！钡牵昶遣⒉皇顷庩柾耆珜α⒌腫8]?！蹲髠鳌氛压吣暧涊d：“人生始化曰魄，既生魄，陽曰魂。”魄是本，構(gòu)成感覺形體;魂是標(biāo)，構(gòu)成思維智慧?；昶枪矟?jì)，陰陽消長。①魂又分為陰魂、陽魂。陽魂升騰靈活即靈魂;陰魂漫散飄逸，由魄支撐，乃陰陽互藏之義。陽魂概念多為社會學(xué)所用;陰魂概念多為醫(yī)學(xué)所用，稱為魂、魂神、神魂、魄魂等等。②魄也分陽魄與陰魄。陽魄主升騰成長，陰魄主沉降消逝?！额惤?jīng)》謂：“魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之而覺也。”魄力不息，熏染陰魂，使靈魂執(zhí)著不息，習(xí)慣性勢使然。魄息則魂散，生命終止矣。（2）動(dòng)魂靜魄。動(dòng)以營身之謂魂，靜以鎮(zhèn)形之謂魄。隨神往來者謂之魂，并精出入者謂之魄。魂從魄降，魄隨魂升，魂魄不可分離。動(dòng)靜相生，魂悸魄動(dòng)，因應(yīng)有常，過則為害。（3）肝魂肺魄。精神意識活動(dòng)都依靠五臟的生命功能調(diào)節(jié)，心腎相交，脾升胃降，肝升肺降，肺藏魄，肝藏魂。合形與氣，使神內(nèi)藏。肺氣充盈則魄有以為舍、為充、為養(yǎng)，肝血充足則魂有所舍、所涵、所鎮(zhèn)，而不妄行游離?！缎悦缰肌吩唬骸盎陼冊⒂谀浚且股岣?。”（4）魂魄是情感、意志、思維的總開關(guān)[9]。由外界刺激引起的一種精神活動(dòng)，如耳目鼻識，手足動(dòng)麻，憂愁壓抑，由表達(dá)里者如金氣清肅，不可膠固，陽中之陰，肺魄之職;如夢寐恍惚，曲運(yùn)謀慮，憤怒爆發(fā)，由內(nèi)達(dá)外者如木氣風(fēng)飏，不可越泄，陰中之陽，肝魂之職。

1.2? 神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病的病因病機(jī)

神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有陽性癥狀，也有陰性癥狀?？疾焐窠?jīng)系統(tǒng)心身疾病的病因，有軀體病變因素引起者，有精神心理因素引起者。如：（1）情志過極。《靈樞·本神》指出：“肝悲哀動(dòng)中則傷魂，肺喜樂無極則傷魄?！薄兜赖陆?jīng)》說：“喜怒亡魂，卒驚傷魄?！保?）不良情緒。如焦慮、緊張、憤怒、沮喪、悲傷、痛苦、難過、不快、憂郁等不良情緒刺激，神動(dòng)于心，則五臟之神皆應(yīng)之。社會因素也可導(dǎo)致不良情緒。嘗貴后賤，屈辱抑郁，灑灑然時(shí)驚，形體日減，名曰脫營;嘗富后貧，憂愁思慮，憤恨悲哀，神倦肌瘦，名曰失精。（3）神志疲勞。精念存想，情溢神越。急性疲勞或者慢性疲勞積累，罷極之本肝藏?fù)p傷則魂病，有形之精氣損傷則魄病。各種因素引起的慢性腦損傷者，均以腦髓受損、神機(jī)失用為特征[10]。（4）神志衰弱?！夺t(yī)宗必讀》恐的病機(jī)：“魂失養(yǎng)，故交睫即靨。”魂神失養(yǎng)，惡夢夜驚，恐怯惶慌;魄神失養(yǎng)，魄無所附則藏躁，神衰失用則卑惵。（5）神志擾動(dòng)。臟腑受邪擾動(dòng)，神志紊亂。語無倫次、幻想、幻視、幻聽、定向力喪失、躁動(dòng)不安等?；蛞庾R模糊，乃至昏迷。（6）神志不全。先天遺傳缺陷、孕婦服藥、感染等，導(dǎo)致精神心理發(fā)育不良，或者軀體癥狀障礙的差別易感性。先天精氣逆亂，后天軀體疾病或神志疾病者，《內(nèi)經(jīng)》稱為胎病，《類經(jīng)》稱為胎里疾。

腦髓元神（魂、魄）-臟腑神（魂、神、魄、意、志）-諸體神的神機(jī)通路某個(gè)關(guān)節(jié)點(diǎn)或者多個(gè)部位發(fā)生病變，形成神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病形神同病的病機(jī)特點(diǎn)。由于腦主神機(jī)，心身疾病以多個(gè)部位發(fā)病為多見。無論精氣升降出入紊亂，精氣虧虛，臟腑失衡，臟腑損傷，內(nèi)邪產(chǎn)生蘊(yùn)集，都可能成為神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病的共同病機(jī)。其病機(jī)特點(diǎn)：（1）魂魄失和，升降失衡?；昶峭。|體感覺障礙與精神癥狀同時(shí)存在。①魂魄不調(diào)?！夺t(yī)法圓通》說：“凡人稟二氣（陽精、陰精）以生。二氣混為一氣，而神居二氣之中，為氣之宰，故曰精、氣、神。二氣貫于周身，神亦遍于周身。”陰陽升降失衡，則魂強(qiáng)魄弱，魂弱魄強(qiáng)?；陱?qiáng)有興奮、主動(dòng)、易飄的陽性特點(diǎn)，魄強(qiáng)有淡漠、低落、易郁的陰性特點(diǎn)。②魂魄不安。內(nèi)外諸邪擾動(dòng)，魂不守舍，魄不安寧，自浮自動(dòng)，不受神的支配。③魂魄散亂。神昏則魂蕩，魂魄惑亂;精氣散則魂魄飛揚(yáng)，魂魄俱去。夏子益《奇疾方》云：“凡人自覺本形作兩人，并行并臥、不辨真假者，離魂病也。”（2）形神同病，虛實(shí)共存。心身疾病的實(shí)質(zhì)即形神同病。氣機(jī)失常者，每傷及臟腑，產(chǎn)生內(nèi)邪。如魂病厥逆，魄病氣陷，皆形神失守。《慎齋遺書·亢害承制》曰：“虛中有實(shí)，正虛便生實(shí)邪;實(shí)中有虛;邪實(shí)皆由本虛?！碧摌O生實(shí)，實(shí)極生虛，虛實(shí)互相轉(zhuǎn)換，至于虛實(shí)共存。精氣虛者，榮澀衛(wèi)除，魂魄失養(yǎng)，魂魄衰弱。邪氣實(shí)者，使道阻塞，魂魄郁滯，陽郁神頹。（3）臟腑損傷，亡魂失魄。臟腑虧虛者神無所藏，或魄傷，或魂傷，魂魄蕭索，乃至死亡?！侗阕印吩疲骸盎昶欠秩t人病，魂魄俱去則人亡?！?/p>

2 基于魂魄理論神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病的辨治特點(diǎn)

《素問·寶命全形論》有道：“一曰治神，二曰知養(yǎng)生?！贬?biāo)幹荆拚嬷?，必先治神。臨床上，必須辨形神臟腑以確定病位，同時(shí)辨升降出入以確定神機(jī)使道;辨邪正虛實(shí)以確定病性，辨動(dòng)靜微甚以確定輕重。察精神魂魄得失，以為治法。

2.1? 魂病者神魂并治，魄病者魄神并治

《金匱要略》指出：“百合病見于陰者，以陽法治之，見于陽者，以陰法治之。見陽攻陰，復(fù)發(fā)其汗，此為逆;見陰攻陽，乃復(fù)下之，此亦為逆?！卑俸喜儆谏裰绢惣膊?，病機(jī)為魂不寧魄不安，由此得出的神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病的治療原則是：魂病、魄病皆神志病，以陰陽辨證為總綱，結(jié)合臟腑辨證，“以陽法治之、以陰法治之”，補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)理五臟虛實(shí)以暢達(dá)情志、安魂強(qiáng)魄。（1）魂病者祛邪安魂、疏肝達(dá)魂、柔肝鎮(zhèn)魂等法[11]，如血府逐瘀湯、黃連溫膽湯、丹梔逍遙散、一貫煎、珍珠母丸等。魄病者宣肺暢魄、益肺定魄、滋腎強(qiáng)魄等法[11]，如菖蒲郁金湯、百合地黃湯、安神定志丸、黃連阿膠湯、龜鹿二仙膠等。（2）魂病者神魂并治，魄病者魄神并治，均需兼顧精氣，氣足則生魂，精足則生魄，疏通使道，調(diào)平臟腑，形神同治。（3）人體自我修復(fù)功能的主宰在于神，心身疾病必須堅(jiān)持心身同治原則。諸如重鎮(zhèn)安神、補(bǔ)精涵神、調(diào)氣寧神、養(yǎng)血益神、溫陽振神、滋陰養(yǎng)神、既濟(jì)交神、醒腦回神等等，以及說理開導(dǎo)、暗示解惑、支持療法、環(huán)境控制、松弛訓(xùn)練、生物反饋、認(rèn)知治療、行為矯正和家庭療法等心理治療方法，移情易性，疏導(dǎo)怡神，臨床應(yīng)用均需隨證而施。

2.2? 特色用藥思路

在辨病與辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持形神一體的治療模式。（1）潛鎮(zhèn)魂魄。多因氣火上沖，魂易浮越，魄動(dòng)難靜，在清火降氣同時(shí)，選擇配伍潛鎮(zhèn)魂魄藥物，重可鎮(zhèn)怯，如龍齒、龍骨、牡蠣、石決明、琥珀、馬寶、珍珠、珍珠母、磁石、紫石英、生鐵落、金萡、金礞石、青礞石、朱砂等金石貝殼類藥，但不可一味追求潛鎮(zhèn)，用之不當(dāng)，反而影響陽氣之生發(fā)，神機(jī)被遏，其病纏綿難愈。同時(shí)，需要選擇配伍山茱萸、熟地黃、女貞子、墨旱蓮、桑葚子、山藥等滋補(bǔ)陰精形質(zhì)，魂魄才能舍藏。（2）升振魂魄。因精氣虛損，魂魄失去舍藏，久之魂魄耗散，故升振魂魄治法以填補(bǔ)臟真為主，佐以溫補(bǔ)陽氣，靜藥動(dòng)用，因應(yīng)聚散升降，屬于陰中求陽法?！杜R證指南醫(yī)案》記載，精血日損，神傷散越：“總是內(nèi)損已深，若調(diào)治合宜，只要精氣復(fù)得一分，便減一分病象。”補(bǔ)益臟真，以招納精神魂魄，如紫河車、人乳、牛骨髓、羊骨髓、豬脊髓、豬腦髓、鹿茸、鹿角、龜板、鹿胎膠、鹿角膠、龜板膠、阿膠等血肉有情藥物填補(bǔ)臟真。選擇配伍人參、桂枝、附片、吳茱萸、淫羊藿、菟絲子等溫運(yùn)陽動(dòng)氣化。注意健運(yùn)脾胃，不要呆補(bǔ)。（3）疏通使道。腦髓元神（魂、魄）-臟腑神（魂、神、魄、意、志）-諸體神各級使道暢通，才能流通神機(jī)，升降魂魄。由于神的內(nèi)涵十分廣泛，神支配魂，魂激發(fā)魄，魂魄耦合又與五臟精氣關(guān)聯(lián);內(nèi)邪種類性質(zhì)不一，相互結(jié)合情況復(fù)雜，故治神最能夠反映整體觀，臨床上實(shí)際使用的治法方藥繁多，絕對不可局限于某一個(gè)節(jié)點(diǎn)或某一個(gè)方面選擇藥物。如白芷、薄荷、炙麻黃、細(xì)辛、丁香等通玄開竅，柴胡、郁金、橘核、荔枝核、川楝子等理氣解郁，石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓、皂莢、天竺黃等化痰祛濕，蘇木、王不留行、雞血藤、三棱、莪術(shù)等活血化瘀，梔子、生石膏、桑白皮、青黛、大黃等清熱瀉火，白蒺藜、鉤藤、懷牛膝、熟首烏、天麻等息風(fēng)潛陽，土茯苓、萆薢、龍膽草、黃柏、白花蛇舌草等化濁解毒等等。祛除內(nèi)邪，疏通神機(jī)使道。（4）對癥治療，身心兼顧。軀體癥狀障礙與社會心理因素關(guān)系密切，表現(xiàn)為軀體癥狀、精神心理癥狀的復(fù)雜性、隱匿性、長期性、波動(dòng)性，患者求醫(yī)意識強(qiáng)烈，但沒有明顯的生物醫(yī)學(xué)檢查證據(jù)，不能實(shí)現(xiàn)對因治療，只能消除痛苦、改善癥狀，從而決定了對癥治療的重要性。頭暈者選擇鹿銜草、藍(lán)布正、片姜黃、葛根、桑枝，頭痛者選擇蔓荊子、鬼箭羽、川芎、連翹、桑葉，失眠者選擇首烏藤、靈芝、酸棗仁、蓮子心、郁李仁，焦慮者選擇朱茯神、龍齒、蓮子心、淡竹葉、甘松，抑郁者選擇雪蓮花、合歡花、玫瑰花、蘇梗、貫葉金絲桃，疼痛者選擇乳香、沒藥、玄胡索、烏藥、香附子等等。聯(lián)系臟腑氣機(jī)升降出入對癥施治，同時(shí)身心兼顧，重視非藥物方法干預(yù)。

3 基于魂魄理論神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病醫(yī)案舉例

3.1? 失眠癥并腓腸肌疼痛不適案

周某某，女，57歲。首診：2018-07-12。從26歲坐月子期間與家人鬧矛盾，31年來長期失眠，一般每晚睡眠3～4 h，睡眠淺易醒，有時(shí)徹夜不眠。失眠時(shí)，自覺腓腸肌疼痛，有時(shí)伴有腓腸肌痙攣，晚上必須起床行走，雙下肢不適癥狀才能緩解。體形消瘦，精神萎靡，情緒低落，常欠氣，疲乏不耐勞累，食欲不振，便秘，每3～4 d大便一解。舌暗紅苔薄黃干少，脈沉細(xì)弱。腰椎MRI檢查無異常。雙下肢動(dòng)靜脈彩超檢查均無斑塊及血栓。診斷：失眠癥，軀體癥狀障礙，焦慮抑郁狀態(tài)。予右佐匹克隆片3 mg，每晚睡前1次;疏肝解郁膠囊（組成：貫葉金絲桃、刺五加）2粒，每日2次。中醫(yī)辨證為陰血虧虛，魂魄失養(yǎng)，魂魄不安。治法：填補(bǔ)精血，升振魂魄。處方：首烏藤30 g，雞血藤、百合、生地黃15 g，桂枝、赤芍藥、黃精、石斛、玉竹、女貞子、墨旱蓮、靈芝、茯神各10 g，甘草6 g。水煎，鹿胎膠（烊沖）、阿膠（烊沖）各10 g。14劑，每日1劑。二診：2018-07-27?；颊咭驌?dān)心右佐匹克隆片副作用未服用，用中藥后仍然睡眠好轉(zhuǎn)，每晚睡眠4～7 h不等。雙下肢不適癥狀減輕，有時(shí)晚上醒來仍需下床活動(dòng)雙下肢，或者自我按摩雙下肢。精神略有好轉(zhuǎn)，仍然不耐勞累，頻頻欠氣，飲食稍增加，大便硬，每2～3 d 1次。舌暗紅，苔薄黃少，脈沉細(xì)弱。反復(fù)解釋后，予鹽酸帕羅西汀片20 mg，每早1次?；颊呓K于遵醫(yī)囑服藥。疏肝解郁膠囊2粒，每日2次。中藥守方加熟大黃10 g。14劑，每日1劑。三診：2018-08-11?；颊呔衩黠@好轉(zhuǎn)，晚上很少起床，食欲增加，大便自如，舌略暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。西成藥同前，繼續(xù)予二診處方30劑，每日1劑。四診：2018-09-14。患者自覺生活質(zhì)量提高，飲食二便正常，舌脈同前。囑停用中藥湯劑，繼續(xù)使用鹽酸帕羅西汀片、疏肝解郁膠囊4個(gè)月。

按：本案患者有精神刺激史，長期睡眠障礙，萎靡低落，腓腸肌疼痛不適，食欲不振，檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，符合軀體癥狀障礙診斷。久病虛損，陰血虧虛，精不養(yǎng)神，魂魄失養(yǎng)，故取法二膠、二至、桂枝湯化裁，填補(bǔ)精血以舍魂魄，健壯形魄為主;陰中求陽，少佐升陽以振魂魄，少陽生氣之義。疏肝解郁膠囊疏肝、解郁、安神，使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑鹽酸帕羅西汀片抗抑郁。

3.2? 良性位置性眩暈并抑郁癥驚恐障礙案

唐某某，女，51歲。首診：2016-12-29。近4年來反復(fù)頭暈，呈發(fā)作性，持續(xù)時(shí)間1～3 d，與體位改變有關(guān)。每個(gè)月發(fā)作1～3次。頭暈顯著時(shí)有心悸，氣短，出汗，上腹部不適，惡心欲嘔，驚恐不安，感覺幾乎馬上會死去。平常性格內(nèi)向，工作效率低，頭蒙昏沉，頭部欠清晰感，無耳鳴，聽力正常。不能長時(shí)間呆在封閉環(huán)境，極其恐懼單獨(dú)居處，遇事易驚，依賴性強(qiáng)。前庭功能檢查排除耳石癥。舌紅赤，苔少，脈沉細(xì)弱。診斷：良性位置性眩暈，抑郁癥驚恐障礙。予米氮平片15 mg，7 d后改為30 mg，每天1次，睡前服。發(fā)作時(shí)，立即舌下含服艾司唑侖片1 mg。中醫(yī)辨證為氣機(jī)升降失衡，魂浮動(dòng)擾，魄弱神衰。治法：升降氣機(jī)，潛陽鎮(zhèn)怯。處方：頭暈草、藍(lán)布正、紅景天、雞血藤、北沙參、生龍齒、生牡蠣、代赭石各15 g，太子參、黃芩、附片各10 g，桂枝、甘草各6 g，全蝎3 g。7劑，每日1劑，水煎服。兼以心理治療。二診：2017-01-06。診后第二天嚴(yán)重頭暈時(shí)急性驚恐發(fā)作1次，經(jīng)舌下含服艾司唑侖片，20 min即緩解。之后病情穩(wěn)定，信心增加，仍頭昏，易驚恐，舌紅赤，苔薄黃，脈沉細(xì)弱。上方去全蝎，加白薇10 g，白芍15 g。21劑，每日1劑，水煎服。三診：2017-01-28。家人關(guān)愛有加，患者病情大有好轉(zhuǎn)，近3周頭暈發(fā)作1次，僅出現(xiàn)心悸、惡心，亦經(jīng)舌下含服艾司唑侖片緩解。舌稍暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。守方60劑，每日1劑，水煎服。2017-04-02之后停服中藥湯劑，長期堅(jiān)持米氮平片治療。

按：本案患者圍絕經(jīng)期存在良性位置性眩暈，同時(shí)有幽閉恐懼，急性驚恐發(fā)作，自主神經(jīng)功能不全，符合軀體癥狀障礙診斷。由于圍絕經(jīng)期陰陽、水火、氣血、臟腑平衡紊亂，沖氣上逆，引動(dòng)魂浮上擾，精血不足導(dǎo)致魄弱神衰。處方參考《金匱要略》桂甘龍牡湯、《小品方》二加龍骨湯化裁，調(diào)補(bǔ)精血，升降氣機(jī)，上下兼顧?！稌r(shí)方歌括》二加龍骨湯評價(jià)：“此方探造化陰陽之妙，用之得法，效如桴鼓。”米氮平片為去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥，作用于大腦邊緣系統(tǒng)，具有獨(dú)特的雙重作用機(jī)制，對抑郁癥急性驚恐發(fā)作有良好療效。

3.3? 慢性全身關(guān)節(jié)疼痛并應(yīng)激障礙案

姚某某，女，77歲。首診：2018-02-09。全身性游走性關(guān)節(jié)疼痛52年，右側(cè)肢體疼痛加重1年余?；颊?5歲上山下鄉(xiāng)運(yùn)動(dòng)期間，一個(gè)秋天正在勞作時(shí)淋雨。當(dāng)時(shí)正好是月經(jīng)期，之后出現(xiàn)發(fā)熱，全身關(guān)節(jié)疼痛，服感冒藥（具體不詳）后好轉(zhuǎn)。但是，每到天氣變化前即出現(xiàn)全身性游走性關(guān)節(jié)疼痛，間斷發(fā)作時(shí)影響勞動(dòng)及心情，常自服布洛芬膠囊可以緩解。多次在當(dāng)?shù)卦\所求治，被診為風(fēng)濕病，屢治屢發(fā)，不堪其苦，以致長期失眠，焦慮不安，易發(fā)脾氣，常嘆怨聲，家庭關(guān)系緊張。近1年來，無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體疼痛;陰雨天或遇冷水或當(dāng)風(fēng)吹時(shí)，全身性游走性關(guān)節(jié)疼痛頻頻發(fā)作，右側(cè)肢體疼痛更加加重，如放電樣，并以夜晚為甚。既往有高血壓病史，服用硝苯地平緩釋片10 mg，每天1次，血壓控制正常。腰椎MRI檢查示L2-3椎體壓縮性骨折?？淘\訴全身性游走性關(guān)節(jié)疼痛久治不愈，時(shí)值陰雨綿綿，疼痛劇烈時(shí)徹夜難眠，焦慮不安，頭暈，頭重如裹，疲乏無力，耳鳴，不畏寒，口干口苦，納可，舌暗紅，中根苔厚膩，邊尖苔薄黃干，脈緊促實(shí)。診斷：慢性全身關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)激障礙。中醫(yī)辨證為風(fēng)濕外襲，損傷正氣，神機(jī)使道壅塞，魂魄升降失和。治法：祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，疏通使道，升降氣機(jī)。處方：海風(fēng)藤、雞血藤、延胡索、杜仲、桑寄生、獨(dú)活、木瓜、茯苓各15 g，乳香、沒藥、王不留行、羌活、石菖蒲、瓜蔞殼、薤白、白芷、川芎各10 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。黛力新片10.5 mg，早午餐前各服1次。二診：2018-02-16。仍然關(guān)節(jié)疼痛，癥狀稍有緩解。但藥后睡眠甚好，精神好轉(zhuǎn)，頭部轉(zhuǎn)清晰感。舌暗紅，苔厚黃膩，脈弦促實(shí)。守方30劑。三診：2018-03-18。又是陰雨天氣，用藥期間，關(guān)節(jié)劇烈疼痛癥狀發(fā)作2次，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細(xì)實(shí)。原方去瓜蔞殼、薤白、茯苓、石菖蒲，加川牛膝、徐長卿、狗脊、續(xù)斷各10 g。30劑。如此加減用藥，至2018-09-21停服中藥湯劑，全身性游走性關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作，僅用黛力新片10.5 mg，每天1次，維持治療。

按：本案患者年輕時(shí)經(jīng)期勞作淋雨起病，全身性關(guān)節(jié)疼痛，屬于應(yīng)激障礙，并且出現(xiàn)情緒問題，符合軀體癥狀障礙診斷。風(fēng)入于血，與血?dú)庀嗖还ス侍弁?風(fēng)寒陰雨與邪氣相感，故隨天氣變化疼痛加重。邪氣淫泆，使道壅塞，神機(jī)障礙，魂魄失和，則呈游走性疼痛。治療上，以腦髓、臟腑、經(jīng)絡(luò)、玄府為靶點(diǎn)，才能疏通腦髓元神（魂、魄）-臟腑神（魂、神、魄、意、志）-諸體神各級使道，恢復(fù)神機(jī)氣化。黛力新片含有相當(dāng)于0.5 mg氟哌噻噸的二鹽酸氟哌噻噸，作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體（D2受體），以及相當(dāng)于10 mg美利曲辛的鹽酸美利曲辛，可以抑制突觸前膜對去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取作用，兩種成分的合劑具有協(xié)同的調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。

3.4? 肺癌介入術(shù)后并全身多處轉(zhuǎn)移神經(jīng)病理性疼痛案

鄭某，男，54歲。住院號：389568，410034?；颊咭蛑醒胄头伟?，于2015-08-05入住我院介入醫(yī)學(xué)科，行肺動(dòng)脈栓塞術(shù)并肺支氣管動(dòng)脈介入灌注化療術(shù)，2015-08-15病情好轉(zhuǎn)出院。2016-04-26第二次住院，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移灶，及全身多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)常嗆咳，吐黃灰色膿樣黏稠痰，有時(shí)咳吐暗紅色血塊，全身劇烈疼痛、嚴(yán)重失眠、焦慮、脾氣暴躁，運(yùn)動(dòng)性失語，飲水嗆咳，吞咽稍困難，右上肢活動(dòng)差。反復(fù)癲癇大發(fā)作。舌暗紅干，苔中剝，根部苔黃腐厚，脈緊實(shí)。詢及患者有吸毒冶游史。間斷使用強(qiáng)痛定片、卡馬西平片、苯妥英鈉片、硫酸嗎啡緩釋片等止痛治療。診斷：肺癌介入術(shù)后并全身多處轉(zhuǎn)移，繼發(fā)性癲癇，抑郁焦慮狀態(tài)。西醫(yī)予對癥支持治療。中醫(yī)辨證為陰虛內(nèi)熱，痰濁蘊(yùn)肺，瘀毒凝結(jié)。治法：養(yǎng)陰清熱化痰，活血解毒散結(jié)。處方：魚腥草、土茯苓、麥冬各15 g，浙貝母、天竺黃、法半夏、太子參、川楝子、青礞石、熟大黃、制乳香、制沒藥各10 g，皂莢、膽南星、甘草各6 g。7劑，每日1劑，水煎服。病情穩(wěn)定，2016-09-13出院后以上方加減續(xù)進(jìn)。至2017-10-17，由于與家人爭吵誘發(fā)劇烈頭痛，徹夜不眠，服苯妥英鈉片42片自殺，經(jīng)急診搶救第三次收住院。仍然嗆咳，吐膿稠痰，口氣穢重，頭痛，胸痛，四肢肌肉疼痛，雙下肢乏力，不能站立，便秘。舌暗紅，中尖部無苔，根部苔黃腐厚，脈緊細(xì)實(shí)。因劇烈疼痛頻繁肌肉注射鹽酸哌替啶，每次100 mg，每天3～4次。硫酸嗎啡緩釋片20 mg，每天2次。醫(yī)護(hù)稍慢給予止痛藥物，即吵鬧不配合治療。補(bǔ)充診斷：神經(jīng)病理性疼痛，肌無力綜合征。予對癥支持治療，心理治療?；颊呔芙^服用中藥湯劑，故予西黃膠囊（組成：麝香、牛黃、沒藥、乳香等）4粒，每天2次。鹽酸度洛西汀腸溶片20 mg，每天1次，7 d后改為每天2次。患者病情進(jìn)展，于2018-03-09因多器官衰竭死亡。

按：本案患者癌性神經(jīng)病理性疼痛，疼痛部位已經(jīng)超越腫瘤轉(zhuǎn)移范圍，情緒變化癥狀明顯，有自殺史，符合軀體癥狀障礙診斷。神經(jīng)病理性疼痛以自發(fā)性、多變性、高敏感性為特征。中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識為，本案情緒波動(dòng)，頭腦及臟腑氣機(jī)逆亂;痰熱瘀毒閉阻使道，肢體經(jīng)脈神機(jī)紊亂;全身陰陽失衡，魂強(qiáng)而浮越，魄弱不安寧，五神無主，神明錯(cuò)亂之極。聯(lián)合中藥能對抗止痛藥物的不良反應(yīng)，提高阿片類藥物鎮(zhèn)痛療效，緩解患者的焦慮情緒，改善生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

由于傳統(tǒng)文化高度束縛性，抑制了中國人的情感表達(dá)，大量精神心理疾病如軀體癥狀障礙隱匿在軀體疾病之下[12]。如梅核氣、奔豚病、百合病、藏躁病、心包病、血室病、肝著病等等。對軀體癥狀障礙診斷和治療缺乏系統(tǒng)認(rèn)識，對神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病的診療經(jīng)驗(yàn)，仍然混淆在痛證、郁病、不寐、夢靨、卑惵、癲狂等病種之中，某些列入邪崇、奇癥、怪病或者疑難雜癥范疇。目前，傳統(tǒng)的中醫(yī)四診方法仍然具有重要價(jià)值，值得當(dāng)今心身疾病臨床借鑒應(yīng)用[13]。但是，由于主觀評定魂魄的影響因素?zé)o法避免，有學(xué)者嘗試建立“魂”量表及“魄”量表，為臨床精神心理行為異常疾患提供科學(xué)客觀的測量工具[14]。如此，治療上才能針對心身疾病陰陽失衡的基本病機(jī)，實(shí)施“以陽法治之、以陰法治之”，平調(diào)陰陽，安魂強(qiáng)魄。因此，從魂魄理論辨治神經(jīng)系統(tǒng)心身疾病，不僅足以厘清形神共病現(xiàn)象[15]，而且能夠拓展臨床辨治思路。

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