術(shù)前減黃在膽道腫瘤患者治療中的應(yīng)用淺析

唐懿剛

[摘要]目的：針對膽道腫瘤患者治療中術(shù)前減黃的影響進(jìn)行分析研究。方法：通過對術(shù)前減黃的時(shí)機(jī)及減黃方式的探討，分析術(shù)前減黃采用不同方式影響膽道腫瘤治療的程度。結(jié)果：術(shù)前減黃能使患者血膽紅素明顯降低，對患者存在的功能障礙及時(shí)進(jìn)行糾正，為根治性腫瘤切除術(shù)創(chuàng)造有利條件。結(jié)論：針對患者病情實(shí)際，采取適宜的術(shù)前減黃方式，對于提高膽道腫瘤患者的治療效果具有重要作用。

[關(guān)鍵詞]術(shù)前減黃;膽道腫瘤;手術(shù)治療

[中圖分類號]R735.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）03-000-01

1前言

膽道腫瘤患者通常由于膽管受腫瘤壓迫而產(chǎn)生梗阻性黃疸，高膽紅素血癥及惡病質(zhì)時(shí)間較長可損害肝功、引發(fā)凝血功能障礙及營養(yǎng)狀態(tài)不佳，有效根治方法就是將腫瘤切除。術(shù)前減黃能夠使血膽紅素有效降低，對患者產(chǎn)生的功能障礙進(jìn)行及時(shí)糾正，為患者實(shí)施腫瘤切除根治術(shù)創(chuàng)造有利條件。但術(shù)前減黃的作用，特別是患者術(shù)后降低產(chǎn)生并發(fā)癥可能性及降低致死率，始終廣受爭議。本研究通過對術(shù)前減黃的時(shí)機(jī)及減黃方式的探討，分析了患者術(shù)前減黃采用不同方式影響膽道腫瘤治療的程度。

2術(shù)前減黃的重要作用

膽管受到高位膽道、胰頭部及壺腹腫瘤壓迫可引發(fā)淤積的膽汁向血液中流入，進(jìn)而產(chǎn)生高膽紅素血癥，造成患者機(jī)體免疫系統(tǒng)功能抑制，心肌降低收縮力，肝功能損害，腎靜脈擴(kuò)張與急性腎小管壞死，神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用等，患者因腫瘤與高膽紅素血癥，身體及營養(yǎng)狀態(tài)普遍不佳，對患者而言，接受根治性腫瘤切除術(shù)也是挑戰(zhàn)。為使患者提高對手術(shù)的耐受力，術(shù)前可實(shí)施減黃術(shù)，能夠使患者改善免疫系統(tǒng)及內(nèi)臟器官功能，內(nèi)毒素血癥減輕。術(shù)前黃疸患者應(yīng)實(shí)施減黃治療，但實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)的膽道中段腫瘤患者不需要減黃治療，實(shí)施肝切除的肝門部膽管癌患者應(yīng)結(jié)合肝切除體積對術(shù)前減黃目標(biāo)進(jìn)行制定，所以，術(shù)前減黃應(yīng)結(jié)合患者具體情況進(jìn)行確定。有關(guān)研究結(jié)果顯示表明，術(shù)前減黃對肝門部膽管癌手術(shù)患者預(yù)后不產(chǎn)生影響，但使術(shù)后急性腎衰竭降低發(fā)生率?；颊呋謴?fù)各器官功能接受術(shù)前減黃治療一般需4D6周，與惡性腫瘤患者應(yīng)盡早手術(shù)治療存在一定的矛盾。但有研究結(jié)果顯示，比較術(shù)前減黃的兩組壺腹周圍癌患者，減黃時(shí)間不同不影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而減黃時(shí)間超過半個(gè)月的患者的R0切除率更低。

總之，肝門部膽管癌實(shí)施肝切除患者可采取術(shù)前減黃治療，大部分學(xué)者觀點(diǎn)是，膽管末端腫瘤患者應(yīng)結(jié)合病情實(shí)際對術(shù)前減黃治療是否需要進(jìn)行確定，一般認(rèn)為惡性梗阻性黃疸實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)患者實(shí)施術(shù)前減黃治療具有明顯效果。目前，日本在黃疸患者術(shù)前將術(shù)前減黃作為一項(xiàng)常規(guī)操作。

3術(shù)前減黃的適宜時(shí)機(jī)

術(shù)前減黃的適宜時(shí)機(jī)還沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我國田伏洲等按照患者年齡及TB總結(jié)出減黃指標(biāo)=年齡x3+TB的經(jīng)驗(yàn)性公式，如果該指標(biāo)高于380可對患者實(shí)施術(shù)前減黃，如果低于380可實(shí)施手術(shù)治療。后來將該數(shù)值調(diào)整為450，術(shù)前患者減黃中，如果TB連續(xù)兩周降低大于30%，患者術(shù)后預(yù)后較好。

4術(shù)前減黃的主要方式

術(shù)前減黃主要分為膽汁內(nèi)引流和外引流的兩種途徑。內(nèi)引流主要是經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架引流術(shù)，外引流分為經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)，其區(qū)別主要是外引流將膽汁的腸肝循環(huán)中斷，進(jìn)而對生理結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性造成破環(huán)，術(shù)前采取的不同減黃方式對膽道腫瘤的不同部位的影響各不相同。有關(guān)學(xué)者研究結(jié)果顯示，相對于外引流，內(nèi)引流更容易引發(fā)膽管炎癥，術(shù)前產(chǎn)生該癥狀不只使對患者的手術(shù)難度增大，也使膽管末端腫瘤術(shù)后提高產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性。

通過對肝門部膽管癌患者術(shù)前采用減黃方式的比較，膽汁內(nèi)引流方式的患者產(chǎn)生減黃相關(guān)并發(fā)癥的比例最高，而在穿刺中經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)通常伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞及損傷血管情況，在產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥比例方面，患者存在的差異不具有統(tǒng)計(jì)意義，所以，選擇術(shù)前減黃的肝門部膽管癌患者，最佳方式就是經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)，該結(jié)論與有關(guān)研究結(jié)果是吻合的。有學(xué)者提出肝門部膽管癌不同的術(shù)前減黃意見，由于Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌具有較高的梗阻位置，多管經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)的引流效果良好，不只是受經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道支架引流所限，而應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況對相應(yīng)引流方式進(jìn)行選擇，盡管經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)不可忽視其導(dǎo)致的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但若具有明確指征也能采用。目前，在肝門膽管癌患者術(shù)前處理過程中，對于采用常規(guī)術(shù)前減黃方式普遍具有一定的傾向性，且最佳減黃方式為經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。針對實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)的膽管末端腫瘤患者，相對于經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)方式，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)方式具有更好的減黃效果，產(chǎn)生減黃相關(guān)并發(fā)癥的可能性更小，患者預(yù)后受兩種方式的影響不存在顯著差異。應(yīng)注意的是，高膽紅素血癥對于肝臟生長具有一定影響，肝門部膽管癌患者與肝切除方法聯(lián)合治療時(shí)，若患者肝臟剩余體積不能達(dá)到正常需要，可先采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)減黃方式，然后實(shí)施選擇性門靜脈栓塞，肝臟剩余體積可滿足代償時(shí)，再實(shí)施肝切除術(shù)。

5結(jié)語

總之，針對梗阻性黃疸患者術(shù)前是否需進(jìn)行減黃還有待于進(jìn)一步探討，很多學(xué)者的觀點(diǎn)是，膽道腫瘤患者無需術(shù)前減黃，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況確定。術(shù)前減黃針對惡性梗阻性黃疸、肝門部膽管癌并實(shí)施切除肝部的患者大部分具有良好效果。經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)的減黃方式最受認(rèn)可，特別是肝門膽管癌患者。膽管末端腫瘤患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)的減黃方式具有良好效果。