老年人心肌病與慢性心力衰竭

李榮雙

[摘要]目前，老年人的疾病種類越來越多，老年人心力衰竭占全部心力衰竭的75%。心肌病是導(dǎo)致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。老年患者通常因合并的基礎(chǔ)疾病較多，原發(fā)性心肌病需與繼發(fā)性心肌病，尤其是缺血性心肌病進行鑒別。在超過6.5歲的老年肥厚型心肌病患者中，最主要的死亡原因為心力衰竭、心房顫動導(dǎo)致的卒中和猝死，心力衰竭的年死亡率為5%～6%。大約1/4的心力衰竭由擴張型心肌病引起，放射性核素顯像和心導(dǎo)管檢查是鑒別擴張型心肌病與缺血性心肌病的重要輔助檢查。老年慢性心力衰竭的治療原則以防治心肌損傷、保護重要臟器灌注和提高生活質(zhì)量為原則。本文旨在分析心肌病所引起的心力衰竭及其危險分層和治療策略，以防治心肌損傷，保護重要臟器灌注和提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]心肌疾病;心力衰竭;危險因素;預(yù)后;老年人

[中圖分類號]R542.2;R541.6 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）03-000-01

引言

慢性心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致的心功能不全的一種綜合征。該病發(fā)病率高，病死率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。其患病率在近期內(nèi)仍將繼續(xù)增長，是21世紀最重要的心血管病癥之一。老年心肌病是老年人在老化過程中，心肌不明原因的退行性疾病，也包括老年患者在中青年時已發(fā)生的心肌病，是導(dǎo)致老年人心力衰竭和死亡的主要疾病之一。隨著人口老齡化的到來，以及檢查診斷技術(shù)的提高，老年心肌病的檢出率明顯增高。原發(fā)性心肌病包括擴張型心肌?。― C M）、肥厚型心肌?。℉CM）、限制型心肌?。≧CM）、致心律失常性心肌?。ˋRVC）、未定型心肌病。

1、HCM

HCM是一種常見原發(fā)于心肌的遺傳性疾病，心室肥厚是其重要的病理標志。HCM的病理改變涉及心肌細胞和結(jié)締組織兩個方面：心肌結(jié)構(gòu)紊亂、間質(zhì)纖維化、肥大心肌細胞與無序的核相互卷曲、局限性或彌散性間質(zhì)纖維化、膠原骨架無序和增厚、伴或不伴有左室流出道梗阻。HCM的患病率為1/500，估計我國HCM患者超過100萬。HCM盡管為遺傳性疾病，但其發(fā)病為年齡依賴性，即使出生時就攜帶突變基因，HCM可以到老年時才發(fā)病，HCM的自然病程可以很長，最高發(fā)病年齡超過90歲，患者壽齡75歲以上的達到2.3%。HCM的主要死亡原因依次是心源性猝死（51%）、心力衰竭（36%）、卒中（13%），卒中者多伴有心房顫動。約10%的患者發(fā)生左心室擴張，稱之為H c M擴張期，為HCM終末階段表現(xiàn)之一，臨床癥狀類似于擴張型心肌病，通常心臟擴大、充血性心力衰竭為其主要表現(xiàn)。猝死常見于10～35歲的年輕患者，心力衰竭死亡多發(fā)生于中年患者，HCM相關(guān)心房顫動導(dǎo)致的卒中則以老年患者多見。部分老年HCM患者，心房顫動為其首發(fā)癥狀。在超過65歲的老年HCM患者中，最主要的死亡原因為心力衰竭、心房顫動導(dǎo)致的卒中和猝死，心力衰竭的年死亡率為5%～6%。我國2017年成人HCM診斷與治療指南建議，對于無左心室流出道梗阻且左心射血分數(shù)（LVEF）<50%的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用B受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療，以降低心力衰竭住院率和死亡風(fēng)險。對于梗阻型HCM患者，可考慮外科手術(shù)、起搏器及射頻消融治療。重度心力衰竭或頑固性惡性心律失?；颊呖煽紤]心臟移植。

2、DCM

DCM最主要的癥狀是左心功能衰竭，由心排出量減少導(dǎo)致的疲勞及其乏力較為常見。右心衰竭癥狀出現(xiàn)較遲且隱秘，尤其提示預(yù)后不佳。少數(shù)DCM患者的病狀輕微，但多數(shù)DCM患者長期預(yù)后不佳，其病情多為進行性惡化，有10%～50%患者在一年內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，其年死亡率為11%～13%。老年DCM最需排除的疾病為缺血性心肌病，鑒別要點包括仔細詢問病史、心血管疾病的危險因素及相關(guān)輔助檢查。輔助檢查包括放射性核素顯像，目前新的核素心肌顯像技術(shù)采用新的核素及操作流程，可以有效鑒別缺血性或者非缺血原因引起的心力衰竭。另外，對于合并胸痛的患者，有必要行心導(dǎo)管檢查，DCM患者左心室造影提示心室腔增大，一般可見整體性的室壁運動減弱。顯著的局灶性室壁運動障礙是缺血性心臟疾病的典型表現(xiàn)。DCM的治療方法主要是糾正心功能不全，包括神經(jīng)內(nèi)分泌治療及利尿藥物在內(nèi)的綜合內(nèi)科治療。

3、理

中醫(yī)學(xué)認為，心衰屬于“心悸”“喘證”“水腫”等范疇?！端貑枴て饺藲庀笳摗分靶牟匮}之氣”，即心主血脈。心氣充沛則行血有力，推動血液在脈道正常運行，心氣不足則血行緩慢，甚則血瘀形成?；颊邭舛绦募?、動則喘甚、心氣虛乃慢性心衰的始動因素。心衰的發(fā)生，初期多表現(xiàn)為心氣虛，活動后氣短，乏力，心悸，自汗，隨著病情的發(fā)展，逐漸傷及心陽。“血得溫則行，遇寒則凝”。陽主動，心陽不足則溫煦無能，鼓動無力，血行不暢而成瘀?！督饏T要略·水氣病》曰“血不利則為水”，《血證論》云“氣為血之帥，血隨氣而運行，血為氣之守……血積日久，亦可化為痰水……瘀血化水，亦發(fā)水腫”。水停與血瘀惡性循環(huán)，相互影響，互為致病因素，久之導(dǎo)致心氣虛加重。根據(jù)古代文獻可知，心氣虛則行血無力而致瘀，瘀血不行而化水、化痰，痰、瘀、水等病理產(chǎn)物反過來進一步耗損心氣。痰由瘀來，瘀因痰生，在心衰后期痰瘀互結(jié)與心之氣虛陽虛相互交錯，互為因果，為治療心衰過程中活血化瘀、祛痰化濁藥物的應(yīng)用提供了可靠的理論支持。因人體是一個有機整體，五臟在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中相互制約，相互影響。

4、結(jié)語

對于有心肌病表現(xiàn)的老年患者，首先應(yīng)該進行鑒別診斷，以排除其他相關(guān)疾病。對于已經(jīng)確診的老年人心肌病患者，應(yīng)進行積極的危險分層，及早采取有效措施防治心力衰竭。老年慢性心力衰竭的治療原則主要是防治心肌損傷、保護重要臟器灌注和提高生活質(zhì)量。