推拿治療小兒輪狀病毒性腹瀉隨機對照試驗的Meta分析

來保勇　賈麗燕　楊麗惠　嚴(yán)毓倩　王瑩　劉建平

摘要?目的：評價推拿治療小兒輪狀病毒性腹瀉的臨床療效和安全性，為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法：選取推拿治療輪狀病毒感染的小兒腹瀉的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trials，RCTs）。檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方學(xué)位及會議論文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、PubMed、Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫，檢索截止到2018年1月1日，由兩名研究者單獨進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和提取資料，并參照Cochrane系統(tǒng)綜述手冊進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，二分類變量數(shù)據(jù)結(jié)果使用相對危險度（RR）分析，連續(xù)性變量數(shù)據(jù)結(jié)果采用均值差（MD）表示，均為95%置信區(qū)間?；赥SAv0.9軟件進(jìn)行試驗序貫分析（Trial Sequential Analysis，TSA）估算Meta分析所需的樣本量。共納入17個RCTs，涉及患兒1 468例，男女比例為1.31∶1，平均年齡1.41歲，平均病程1.94 d。結(jié)果：推拿治療在3 d后、5 d后和7 d后的推拿組腹瀉的總有效率和總?cè)示哂诿擅撌?、益生菌及常?guī)口服補液等治療，分別為（RR1.19，95% CI 1.15，1.24，n=17，I2=8%）和（RR1.55，95%CI 1.42，1.70，n=17）;推拿組3 d后痊愈率更高（RR 1.49，95%CI 1.35，1.63，n=14），與蒙脫石散比較，推拿組治療痊愈時間短于對照組（h）（MD-9.15 h，95% CI-14.57，-3.73，n=2）。TSA分析表明推拿與常規(guī)治療比較痊愈率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果較為可靠。納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量偏低，倒漏斗圖顯示可能存在發(fā)表偏倚。結(jié)論：推拿治療小兒輪狀病毒性腹瀉在痊愈率方面優(yōu)于常規(guī)治療，可縮短腹瀉時間。然而，受研究質(zhì)量的影響，尚需要嚴(yán)格設(shè)計的臨床試驗加以證實。

關(guān)鍵詞?推拿;輪狀病毒性腹瀉;輪狀病毒腸炎;隨機對照試驗;Meta分析;試驗序貫分析

Tuina for Rotavirus Diarrhea in Children：A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials

Lai Baoyong1， Jia Liyan1， Yang Lihui 2， Yan Yuqian1， Wang Ying1， Liu Jianping1

（1 Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2 Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China）

Abstract?Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of tuina of Traditional Chinese Medicine （TCM） for rotavirus diarrhea in children and provide evidence for clinical application. Methods：Randomized controlled trials （RCTs） of the treatment for rotavirus diarrhea in children by tuina were selected. Six databases （CNKI， Wan Fang， VIP， Sino Med， the Cochrane Library and PubMed） were searched from their inception to January 1st， 2018. Two authors selected and extracted data separately and made evaluations of methodological quality according to the criteria from The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. RevMan5.3 was used for data analyses. Relative risk （RR） was used to analyze the results of binary variable data， and mean difference （MD） was used to represent the results of continuous variable data， which were in 95% confidence intervals. Trial sequential analysis （TSA） was used to estimate the sample size of systematic review based on TSAv0.9. And there were 17 RCTs included， involving 1468 patients with an average age of 1.41 years old; the ratio of male to female was 1.31：1; and the average course of diarrhea was 1.94 days. Results：The total effective rate and total recovery rate of tuina group after 3 days， 5 days and 7 days were higher than those receiving treatment of montmorillonite powder， probiotics and routine oral rehydration. The results were （RR1.19，95% CI 1.15，1.24，n=17，I2=8%） and （RR=1.55， 95%CI，1.42 to 1.70，n=17） respectively. Compared with those receiving montmorillonite powder， the healing time of tuina group was shorter （MD=-9.15 h， 95% CI，-14.57 to-3.73， n=2，）. The results of （Trial Sequential Analysis， TSA） for cure rate demonstrated that the difference between the tuina group and the control group was statistically significant （P<0.05）. The overall quality of the literature included being low， inverted funnel diagram showed possible publication bias. Conclusion：Compared with conventional treatment for rotavirus diarrhea in children， tuina has better effects of improving the cure rate and may reduce the duration of diarrhea. However， due to the quality of include trials， more rigorously-designed and high-quality RCTs are needed to confirm the effects of tuina.

Key Words?Tuina; Rotavirus diarrhea; Rotavirus enteritis; Randomized controlled trials; Meta-analysis; Trial sequential analysis

中圖分類號：R247.9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.016

小兒輪狀病毒是導(dǎo)致嬰幼兒腹瀉最常見的病因之一，是造成發(fā)展中國家兒科住院率增高的重要原因，多發(fā)生于6個月至2歲的嬰幼兒[1-2]。小兒輪狀病毒腹瀉主要是由感染輪狀病毒（Rotavirus，RV）引起，其發(fā)病高峰是在秋季，故又稱秋季腹瀉，該病起病急，常伴隨出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道感染等癥狀。小兒身體功能未發(fā)育完全，脾胃功能較為虛弱，在腹瀉過程中，水和電解質(zhì)等物質(zhì)隨腹瀉、嘔吐、尿液等流失，其嚴(yán)重后果之一是脫水和電解質(zhì)紊亂[3]，當(dāng)腹瀉遷延不愈或轉(zhuǎn)為慢性腹瀉時會造成患兒營養(yǎng)不良和生長緩慢的風(fēng)險，嚴(yán)重者可危及患者生命，在我們國家每年約有RV腹瀉的門診病例2 500萬例，住院23萬例，死亡患者3.8萬～4.7萬例[4-5]，因此，縮短RV腸炎的腹瀉病程、控制其主要癥狀、提高小兒脾胃功能是其治療的重要任務(wù)之一。

小兒RV腹瀉的一般治療藥物包括腸黏膜保護劑、腸道益生菌、口服補液和口服RV疫苗等。對小兒這個特殊群體，臨床治療在考慮療效的同時，也需考慮治療的不良反應(yīng)及患者對療法的依從性，對于免疫功能低下的嬰幼兒，益生菌和蒙脫石散的使用劑量應(yīng)當(dāng)合理，否則有潛在的危險?？诜V疫苗會引起嬰幼兒的一些不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及患者生命[6-7]。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬“泄瀉”范疇，其發(fā)病、預(yù)后與小兒“脾常不足”的特點有關(guān)。推拿治療RV腹瀉具有一定特色和優(yōu)勢，推拿治療因其無不良反應(yīng)，容易被患兒接受且具有較好療效等特點，是適合小兒RV腹瀉治療的外治方法之一[8]。本研究系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫中符合要求的RCTs，對推拿治療小兒RV性腹瀉的療效和安全性進(jìn)行評價，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1?資料與方法

1.1?文獻(xiàn)檢索

選取推拿治療RV感染的小兒腹瀉的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trials，RCTs）。檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、萬方學(xué)位及會議論文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed）、Cochrane圖書館等，所有檢索截止到2018年1月1日，收集國內(nèi)外發(fā)表的涉及推拿治療小兒RV性腹瀉或秋季腹瀉的臨床研究，檢索的語言限定為漢語和英語，中文檢索詞有推拿、手法、捏脊、按摩、小兒、嬰兒、幼兒、嬰幼兒、兒童，腹瀉、泄瀉、RV腸炎、隨機;英文檢索詞為massage，tuina，cheirapsis，knead rubdown，Chinese manipulation，spine pinching，nursling，children，infant*，pediatrics，diarrhea，diarrhea，diarrhea，loose bowels，infantile diarrhea，enterorrhea，enteritis，gastrointestinal disorders，Rotavirus enteritis[Title/Abstract]，randomized controlled trial，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征分別進(jìn)行檢索。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?研究類型?試驗類型為RCTs。

1.2.2?研究對象?基于既往小兒RV腹瀉臨床流行病學(xué)調(diào)查和小兒推拿的特點，本研究只納入0～5歲RV腹瀉患兒[9]。

1.2.3?干預(yù)措施?觀察組干預(yù)措施為推拿治療或推拿聯(lián)合臨床常規(guī)治療，對照組為臨床常規(guī)治療，常規(guī)治療包括腸黏膜保護劑（如蒙脫石散）、微生物制劑（如媽咪愛）、口服補液鹽（ORS）及常規(guī)口服補液等治療。

1.2.4?質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)?RCT的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)“偏倚風(fēng)險”評價工具，評價內(nèi)容包括：1）隨機的方法是否正確;2）是否做到隨機方案分配隱藏;3）是否采用盲法，包括操作者和受試者盲法以及結(jié)局評價者盲法，考慮到推拿操作的特殊性，對于參與者和操作者無法實施盲法，本研究只評價結(jié)局評價者盲法;4）結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整報告[失訪或退出，如有失訪或退出時是否采用意向治療分析（ITT）];5）是否存在選擇性結(jié)局報告;6）有無其他偏倚，本研究主要評價基線資料信息的完整性。根據(jù)每個條目報告情況，依次評價為低偏倚風(fēng)險、高偏倚風(fēng)險、偏倚風(fēng)險不清楚[10]：若以上所有評價條目均正確完整報告，則對應(yīng)條目被評價為低偏倚風(fēng)險;若研究對應(yīng)的評價條目的內(nèi)容使用和報告不正確，則對應(yīng)條目被評價為高偏倚風(fēng)險;若評價條目的信息不完整，尚不能準(zhǔn)確判斷，則對應(yīng)條目評價為偏倚風(fēng)險不清楚。若研究對應(yīng)的所有評價條目均為低風(fēng)險偏倚，則其研究質(zhì)量為高質(zhì)量研究，若有一個或一個以上評價條目評價為高風(fēng)險偏倚，則其研究質(zhì)量評價為低質(zhì)量研究，若所有評價條目偏倚風(fēng)險不清楚，則研究質(zhì)量尚不能確定。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)

排除研究結(jié)果重復(fù)發(fā)表、結(jié)局指標(biāo)報告不清、數(shù)據(jù)結(jié)果存在明顯錯誤的研究。

1.4?診斷標(biāo)準(zhǔn)

有相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)（如中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合兒科教材、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》）診斷為RV腸炎、RV感染腹瀉、秋季腹瀉的研究即可納入。

1.5?資料提取

由兩名研究者單獨對納入的研究按照資料提取表進(jìn)行資料提取并在結(jié)束后互相核對結(jié)果;提取的資料主要包括基本人口學(xué)信息（如研究ID、入組人數(shù)、性別、年齡、病程等）、方法學(xué)要素（隨機、盲法、結(jié)局報告、納入排除標(biāo)準(zhǔn)等）、干預(yù)和對照方案（推拿選穴、治療頻次、治療時間;對照藥物、服用劑量、治療頻次、治療時間）、結(jié)局指標(biāo)（痊愈例數(shù)、24 h腹瀉次數(shù)、止瀉時間等）和不良反應(yīng)等，在資料核對過程中遇到的不確定因素通過討論達(dá)成一致。

1.6?統(tǒng)計分析

應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，對于二分類變量數(shù)據(jù)結(jié)果通過合并相對危險度（RR）分析效應(yīng)量，連續(xù)性變量數(shù)據(jù)結(jié)果則采用平均差（MD）表示，區(qū)間估計均使用95%置信區(qū)間。通過I2值的大小判斷納入文獻(xiàn)統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性的大小，當(dāng)I2≤25%，異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型;當(dāng)25%

2?結(jié)果

2.1?文獻(xiàn)檢索結(jié)果

系統(tǒng)全面檢索6個數(shù)據(jù)庫共得到文獻(xiàn)309篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀題目和摘要初篩后納入53篇，進(jìn)一步閱讀全文篩選，排除非隨機對照試驗及干預(yù)措施不相符的研究36篇。最終納入17篇文獻(xiàn)，篩選流程見圖1。

2.2?納入研究表

本研究最終納入17個RCT，共計患者1 468例，除去2項[16，20]沒有報告男女比例的研究，其他所有納入研究的男女比例為1.31∶1，平均年齡（1.41±0.48）歲，平均病程（1.94±0.69）d。納入研究均為中文文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)發(fā)表于2000—2016年。納入文獻(xiàn)中有2篇研究[15，25]是三臂試驗，分別是2種類型的推拿與對照組進(jìn)行療效比較，其他試驗為雙臂試驗，推拿與對照組進(jìn)行療效比較。最終對納入各項研究的基線資料、對照措施，推拿治療的選穴、頻次、治療療程以及結(jié)局指標(biāo)報告情況進(jìn)行總結(jié)匯總，詳見納入推拿治療小兒RV感染性腹瀉隨機對照試驗的特征。見表1。

17項RCTs中，其中3項研究隨機方法是采用隨機數(shù)字表法[12，23，27]，1項采用計算機軟件[21]，均評價為低偏倚風(fēng)險，有2項研究未報告隨機分配的方法[22，24]，且組間隨機分配人數(shù)差異較大，隨機分組例數(shù)也不是按一定比例分配（如82/77，68/52），故其評價為高偏倚風(fēng)險，剩余研究僅提到“隨機”二字，故偏倚風(fēng)險不清楚;有一項研究報告了隨機序列隱藏方法為不透明信封法[23]，評價為低偏倚風(fēng)險，其他研究未報告隨機序列的隱藏，其偏倚風(fēng)險不清楚;所有研究未報告結(jié)局評價者盲法，其偏倚風(fēng)險不清楚;不完整結(jié)局的評價中，有2篇研究報告脫落和剔除人數(shù)[11，16]，但未報告脫落剔出的原因，評價為偏倚風(fēng)險不清楚，有一項研究報告觀察組和對照組病例脫落超過入組例數(shù)的20%[15]，但沒有報告原因，評價其為高偏倚風(fēng)險，其余研究未報告脫落退出，結(jié)果數(shù)據(jù)與入組數(shù)據(jù)一致，偏倚風(fēng)險為低風(fēng)險偏倚;選擇性結(jié)局報告的評價主要看納入研究結(jié)果的報告與方法部分內(nèi)容是否一致，兩部分一致則評價為低風(fēng)險偏倚，所有研究兩部分內(nèi)容前后報告一致，評價為低偏倚風(fēng)險;其他偏倚風(fēng)險主要評價基線資料的完整性，有4項研究[12，18，20，24]報告基線資料可比，但基線資料未進(jìn)行統(tǒng)計描述，只進(jìn)行了群體特征描述（如年齡0～5歲n人，病程0～3 d n人），我們評價其偏倚風(fēng)險不清楚，剩下研究均報告基線資料如性別、年齡、腹瀉病程、腹瀉嚴(yán)重程度等資料可比并進(jìn)行了統(tǒng)計描述，評價其評價條目為低風(fēng)險偏倚，納入研究由于隨機方法、序列隱藏、結(jié)局評價者盲法等評價條目使用和報告不足，納入文獻(xiàn)無高質(zhì)量研究，整體質(zhì)量偏低。見表2。

2.3?總有效率Meta分析

納入研究均報告了治療后總有效率的情況[11-27]，納入文獻(xiàn)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)癥狀、體征、伴隨癥狀等將治療效果分為臨床緩解（或痊愈）、顯效、有效、無效4種結(jié)局，對無效的定義較為一致，即腹瀉癥狀、體征及伴隨癥狀無明顯改善或加重。因此，可以對這些文獻(xiàn)的臨床總體有效率（包含臨床緩解（或痊愈）、顯效、有效）進(jìn)行Meta分析。合并其研究數(shù)據(jù)的結(jié)果表明推拿組腹瀉的總有效率高于對照藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR1.19，95% CI 1.15，1.24，n=17，I2=8%）。見圖2。

2.4?推拿與常規(guī)藥物治療痊愈率比較

合并數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，與蒙脫石散、微生物制劑及口服常規(guī)補液鹽等藥物比較，推拿可以更有效促進(jìn)小兒RV性腹瀉的痊愈，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR1.54，95% CI 1.41，1.69，n=17，I2=16%）。見圖3根據(jù)納入研究結(jié)局指標(biāo)觀測時間進(jìn)行分析，對納入15篇報告了治療3 d后痊愈率文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)再次進(jìn)行效應(yīng)量合并，最終結(jié)果顯示推拿觀察組的痊愈人數(shù)高于對照組（RR1.49，95% CI 1.35，1.63，n=14，I2=0%）[17-27]。

2.5?治愈時間的比較

有3項RCTs報告了腹瀉治愈時間，合并其研究數(shù)據(jù)的Meta分析結(jié)果表明推拿組腹瀉治愈時間短于對照藥物蒙脫石散（h）[15-16，18]，由于合并后異質(zhì)性較高（I2=82%），調(diào)整合并效應(yīng)量的方法，發(fā)現(xiàn)合并數(shù)據(jù)結(jié)果的異質(zhì)性仍較高。分析產(chǎn)生異質(zhì)性的可能原因發(fā)現(xiàn)合并數(shù)據(jù)的研究中有一篇研究沒有報告具體的隨機方法，隨機分組人數(shù)不是按比例進(jìn)行，該研究在隨機的方法上可能存在較高的偏倚風(fēng)險[18]，嘗試去除該研究進(jìn)行敏感性分析。合并剩下兩篇研究的數(shù)據(jù)結(jié)果，結(jié)果顯示推拿組腹瀉治愈時間短于藥物蒙脫石散組（MD-9.15 h，95%CI-14.57，-3.73，n=2，I2=0%）。

2.5?試驗序貫分析

試驗序貫分析（TSA）基于納入研究痊愈率進(jìn)行分析，本研究Meta分析納入17項研究，納入患者1 468例，而TSA結(jié)果表明實際Meta分析所需要樣本量為3 101例。TSA分析對Meta分析實際需要樣本量的估算基于以下統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)：一類錯誤概率為（0.05），二類錯誤概率為（0.2），相對危險降低度（Relative Risk Reduction，RRR）為20%，對照組相對事件發(fā)生率42%，結(jié)果來源于Meta分析結(jié)果。TSA分析結(jié)果顯示，累計Z值（曲線）穿越了傳統(tǒng)界值，同時也跨越了TSA曲線，表示在達(dá)到期望值信息量之前Meta分析痊愈率的療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其結(jié)果較為可靠。數(shù)據(jù)顯示推拿治療小兒RV感染性腹瀉在痊愈率方面優(yōu)于蒙脫石散及微生物制劑及口服補液鹽等藥物，TSA分析結(jié)果見圖4。

2.6?倒漏斗圖

納入文獻(xiàn)數(shù)量大于10篇，使用主要結(jié)局中腹瀉治愈率中RR值和1/SE（標(biāo)準(zhǔn)誤：Standard Error：SE）值做散點圖評價納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚，若倒漏斗圖的散點分布呈左右對稱分布，則提示納入不存在發(fā)表偏倚，若倒漏斗圖的散點表現(xiàn)為兩邊不對稱分布，則表明納入研究有存在發(fā)表偏倚風(fēng)險的可能性。基于納入研究的倒漏斗圖散點左右分布不對稱，提示納入研究有可能存在發(fā)表偏倚的可能性，另一方面也表明我們納入的文獻(xiàn)是基于我們制定的檢索策略和納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)結(jié)果可能也會受到小樣本試驗研究的影響[28]。見圖5。

3?討論

3.1?療效分析和安全性分析

納入研究的資料表明推拿治療RV感染性腹瀉均以小兒推拿特定穴位（如摩腹、捏脊、推脾經(jīng)和推大腸經(jīng)等）為主，說明小兒特定穴是目前推拿臨床治療RV性腹瀉的常用有效配穴和組穴。本研究通過多個結(jié)局對小兒推拿治療RV性腹瀉的療效和安全性進(jìn)行多角度評價，研究結(jié)果表明推拿療法可以促進(jìn)5歲以下RV性腹瀉患者的痊愈和縮短腹瀉持續(xù)時間，亞組分析結(jié)果也表明推拿療法的整體療效優(yōu)于臨床常規(guī)藥物蒙脫石散和益生菌制劑。TSA分析結(jié)果顯示目前納入的臨床研究中，推拿治療小兒RV腹瀉的總體痊愈率雖然有一定波動，但TSA結(jié)果的曲線已經(jīng)跨越傳統(tǒng)界值和TSA值，進(jìn)一步提示與蒙脫石散、微生物制劑和口服補液比較，目前推拿治療0～5歲小兒RV感染性腹瀉痊愈率的Meta分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量整體偏低或不能確定，納入的研究表明推拿治療的尚無不良反應(yīng)。中醫(yī)理論認(rèn)為，嬰幼兒為稚陰稚陽之體，其脾胃虛弱，易受風(fēng)寒外邪和飲食失節(jié)的影響，小兒腹瀉的發(fā)生與脾經(jīng)和胃經(jīng)的關(guān)系最為密切，《幼幼集成·泄瀉證治》記載“夫泄瀉之本，無不由于脾胃，……”[29]。推拿通過對體表特定穴位良性機械刺激，使經(jīng)絡(luò)由表及里地恢復(fù)通暢、營衛(wèi)調(diào)和、陰陽保持相對平衡，提高機體的自然抗病能力，從而恢復(fù)脾胃功能，達(dá)到治療腹瀉的目的。小兒推拿也多適用于6歲以下的兒童，其效果對2歲左右及以下小兒較為明顯，這與本研究納入文獻(xiàn)的結(jié)果基本一致[30-31]。小兒推拿作為中醫(yī)外治法中的特色療法之一，在小兒RV感染腹瀉和小兒秋季腹瀉的治療和預(yù)防方面有較好的應(yīng)用前景。

3.2?對今后研究的啟示和建議

今后研究在結(jié)局觀測指標(biāo)方面應(yīng)重視對腹瀉持續(xù)時間、大便次數(shù)及腹瀉伴隨癥狀消退時間等客觀療效指標(biāo)和安全性指標(biāo)進(jìn)行報告，考慮到小兒推拿操作的特殊性，應(yīng)重視對推拿治療過程中操作頻率（次/ min）、推拿醫(yī)師的資歷等信息進(jìn)行詳細(xì)報告，推拿的操作如同針灸一樣，作為一項綠色安全的中醫(yī)外治干預(yù)措施，由于其操作的特殊性一般對操作者和研究對象施盲有較大困難，今后的研究應(yīng)盡量對數(shù)據(jù)收集者和結(jié)局評價者實施盲法，盡量減少和避免選擇偏倚和測量偏倚[32-33]。同時臨床研究應(yīng)基于研究類型和研究目的，對樣本量進(jìn)行科學(xué)合理的估算，對其計算過程、隨機序列的產(chǎn)生過程、隨機序列隱藏的方法等進(jìn)行規(guī)范報告，以降低潛在的選擇偏倚，防止推拿的療效被高估。在試驗開展前設(shè)計完整的研究方案，并在國內(nèi)或國際相關(guān)注冊平臺進(jìn)行方案注冊，臨床研究的報告應(yīng)參照CONSORT非藥物療法拓展聲明進(jìn)行科學(xué)規(guī)范處理[34-35]。這對減低偏倚風(fēng)險、提高療效證據(jù)的可信度有重要意義，合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炘O(shè)計和報告是完成高質(zhì)量研究的重要基礎(chǔ)和保障，同時也為進(jìn)一步綜合評價推拿治療RV性腹瀉的療效和安全性評價提供高質(zhì)量原始研究證據(jù)。

綜上所述，推拿療法治療RV性腹瀉在臨床痊愈率、大便次數(shù)恢復(fù)時間、腹瀉持續(xù)時間等方面有一定的優(yōu)勢，尤其在促進(jìn)腹瀉痊愈方面優(yōu)于常規(guī)口服藥物。臨床醫(yī)師可基于本研究結(jié)果、結(jié)合患者病情和患者意愿，運用推拿療法對RV感染性腹瀉進(jìn)行積極防治，發(fā)揮推拿在小兒RV感染性腹瀉治療的優(yōu)勢。納入研究整體方法學(xué)偏倚風(fēng)險較高，有待開展設(shè)計嚴(yán)格和報告規(guī)范的臨床試驗進(jìn)一步證實推拿治療RV感染性腹瀉的療效和安全性。

參考文獻(xiàn)

[1]Mokomane M，Kasvosve I，de Melo E，et al.The global problem of childhood diarrhoeal diseases：emerging strategies in prevention and management[J].Ther Adv Infect Dis，2018，5（1）：29-43.

[2]Paulo RL，Rodrigues AB，Machado BM，et al.The impact of rotavirus vaccination on emergency department visits and hospital admissions for acute diarrhea in children under 5 years[J].Rev Assoc Med Bras（1992），2016，62（6）：506-512.

[3]Das JK，Bhutta ZA.3.6 Reducing the burden of acute and prolonged childhood diarrhea[J].World Rev Nutr Diet，2015，113：168-172.

[4]Tette EM，Sifah EK，Nartey ET.Factors affecting malnutrition in children and the uptake of interventions to prevent the condition[J].BMC Pediatr，2015，15：189.

[5]陳治珍，梁丹丹，鄭智俊，等.蒼苓散對輪狀病毒腸炎患兒腸道菌群的影響[J].傳染病信息，2018，31（4）：312-319，330.

[7]朱本輝，李玉霞，蔡燕杏，等.大劑量蒙脫石散治療兒童輪狀病毒腸炎的臨床研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，39（8）：966-968.

[8]羅蘭紫，陳啟頌，劉文靜，等.推拿各流派治療小兒腹瀉概述[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（18）：135-137.

[9]單寶英，李明，樊晉萍，等.海南省病毒性腹瀉病原學(xué)流行特征分析[J].中國病原生物學(xué)雜志，2018，13（9）：1010-1013.

[10]丁泓帆，吳瓊芳，楊楠，等.評估系統(tǒng)評價偏倚風(fēng)險的ROBISIS工具實例解讀[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，16（1）：115-121.

[11]何嘉瑩，周翔.推拿對寒濕型小兒秋季腹瀉預(yù)后影響的比較研究[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，37（6）：774-776.

[12]蔣圣燦，孫穎，汪丹紅，等.口服酪酸梭菌活菌片聯(lián)合小兒速瀉停顆粒治療輪狀病毒腸炎的效果觀察[J].中國醫(yī)藥，2016，11（1）：90-93.

[13]徐光宇，隆紅艷.俞募穴推拿治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎50例[J].江西中醫(yī)藥，2011，42（6）：54-55.

[14]杜麗芳.傳統(tǒng)推拿法治療嬰幼兒秋季腹瀉52例[J].中國民族民間醫(yī)藥，2009，18（24）：111，113.

[15]楊曉仙.運脾調(diào)中推拿法治療小兒輪狀病毒腸炎臨床研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[16]楊曉仙.運脾調(diào)中推拿法治療小兒輪狀病毒腸炎臨床觀察[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，27（5）：814-815.

[17]楊靜，楊濤.順逆推拿法治療小兒輪狀病毒腸炎臨床研究[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2016，16（2）：36-37.

[18]殷明，陳秀珍，韓新民，等.推拿治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎30例[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2000，16（1）：40-41.

[19]白瑞珍，史軍然，魏學(xué)燕，等.布拉氏酵母菌聯(lián)合推拿治療小兒秋季腹瀉的臨床療效觀察[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，15（2）：36-37.

[20]蒲昭霞，李亞伶，王國毅.小兒推拿聯(lián)合思密達(dá)保留灌腸治療秋季腹瀉療效觀察[J].西南國防醫(yī)藥，2012，22（5）：519-520.

[21]邱顏昭.推拿療法治療小兒輪狀病毒腸炎的臨床研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[22]邵湘寧，魏高文，劉雨.劉氏推拿法治療小兒輪狀病毒性腸炎68例療效觀察[J].新中醫(yī)，2006，38（3）：67-68.

[23]郭少陽，陳超，肖達(dá)民.推拿結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療小兒輪狀病毒性腸炎臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2015，49（2）：55-57.

[24]韋林安.個體化推拿法用于小兒秋季腹瀉的分型證治效果觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2013，13（6）：45-46.

[25]顧云俊.運脾化濕推拿法治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎的臨床研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

[26]馬保德.順逆推拿法治療小兒輪狀病毒腸炎臨床分析[J].現(xiàn)代養(yǎng)生（下半月版），2016，23（9）：86.

[27]高桂奇.推拿治療嬰幼兒輪狀病毒性腸炎臨床觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2005，17（3）：267-268.

[29]顏宇梟，劉百祥.推拿治療小兒腹瀉概況[J].湖南中醫(yī)雜志，2017，33（2）：174-176.

[30]楊麗蕓，程長云，劉昱材，等.推拿手法調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)疾病效應(yīng)及機制研究[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報，2018，33（1）：43-45.

[31]廖品東.小兒推拿學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：2-12.

[32]張曉雨，陳詩琪，李承羽，等.循證中醫(yī)藥學(xué)理論研究與應(yīng)用實踐[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2018，18（1）：86-91.

[33]夏如玉，李迅，王麗瓊，等.隨機對照試驗在外科領(lǐng)域應(yīng)用的指南對中醫(yī)藥循證實踐和科研的啟示[J].中醫(yī)雜志，2017，58（22）：1915-1919.

[34]Smith SM，Dworkin RH.Prospective clinical trial registration：not sufficient，but always necessary[J].Anaesthesia，2018，73（5）：538-541.

[35]Moher D，Hopewell S，Schulz KF，et al.CONSORT 2010 explanation and elaboration：updated guidelines for reporting parallel group randomised trials[J].Int J Surg，2012，10（1）：28-55.