雙胎早產(chǎn)預(yù)測的研究進(jìn)展

聞先萍，孔麗娜

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖241000)

雙胎早產(chǎn)預(yù)測的研究進(jìn)展

聞先萍，孔麗娜*

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖241000)

雙胎;早產(chǎn);預(yù)測;宮頸長度;胎兒纖維連接蛋白

近年隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年升高，約占總?cè)焉飻?shù)的3%～4%。約50%的雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)［1］。早產(chǎn)是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率及遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要原因之一，也是多胎妊娠高發(fā)病率及死亡率的重要原因之一。有研究顯示雙胎中37周、34周及32周前早產(chǎn)率分別為41%、13%及7%［2］。如何準(zhǔn)確預(yù)測早產(chǎn)并作出有效干預(yù)是產(chǎn)科近年研究的熱點之一。

早產(chǎn)的預(yù)測有重要意義，對有早產(chǎn)高危因素的孕婦進(jìn)行預(yù)測，可評估早產(chǎn)的風(fēng)險，及時做出有效的處理。對無早產(chǎn)風(fēng)險或早產(chǎn)風(fēng)險較低的孕婦可避免過度用藥。陰道指撿Bishop評分法評估宮頸成熟度是預(yù)測先兆早產(chǎn)及早產(chǎn)的臨床常用方法，但該方法受檢查者主觀性、手指粗細(xì)、檢查方法等影響，結(jié)果有所不同。目前被廣泛接受用于預(yù)測單胎妊娠早產(chǎn)的方法有宮頸長度的測量和宮頸陰道分泌物中胎兒纖維連接蛋白(fetal fibronectin，fFN)的測定。相同的方法亦可用于雙胎早產(chǎn)的預(yù)測。

1 宮頸長度

國內(nèi)外已有大量研究報道指出宮頸長度的測量對預(yù)測早產(chǎn)有臨床實用價值，美國放射學(xué)會建議將超聲測量宮頸長度作為中孕期常規(guī)檢查之一，但國內(nèi)暫未實施。經(jīng)超聲宮頸長度的測量方法有3種:經(jīng)陰道、經(jīng)腹和經(jīng)會陰。經(jīng)陰道是目前最常用的測量方法，但對有陰道炎或胎膜早破的孕婦需采用其他方法。

宮頸長度在孕10～40周間有輕微的逐漸縮短的趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義。單胎孕婦23周、28周及34周宮頸長度的均值約為36mm、33mm及29mm［3］。雙胎孕婦在22～24周間宮頸長度的均值與單胎相近，約為36mm，但雙胎孕婦中宮頸長度小于25mm及小于15mm的比重明顯高于單胎［4］。宮頸長度測量預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險有較高的陰性預(yù)測價值。32周前早產(chǎn)的單胎孕婦中宮頸長度小于15mm的占58%，相反宮頸長度大于15mm的單胎孕婦32周前早產(chǎn)的風(fēng)險約0.4%。當(dāng)宮頸長度小于15mm時，早產(chǎn)的風(fēng)險呈指數(shù)上升。與單胎孕婦相比，雙胎孕婦宮頸長度小于25mm時其早產(chǎn)風(fēng)險明顯增加。宮頸長度小于25mm預(yù)測雙胎孕婦早產(chǎn)的敏感性在28、30、32及34周分別為100%、80%、47%及35%［5］。Fuchs I等認(rèn)為7d內(nèi)早產(chǎn)率與宮頸長度呈反比關(guān)系。宮頸長度大于25mm者，一周內(nèi)早產(chǎn)率為0%，宮頸長度≤25mm和10mm，一周內(nèi)早產(chǎn)率分別為35%和55%［6］。

目前如何選擇適當(dāng)?shù)膶m頸長度為界值仍存在爭議。Conde－Agudelo等認(rèn)為經(jīng)陰道宮頸長度測量預(yù)測早產(chǎn)在雙胎妊娠中的價值優(yōu)于單胎妊娠，孕22～24周宮頸長度≤20mm是預(yù)測28周前早產(chǎn)的最佳界值，宮頸長度≤20mm者32周和34周前早產(chǎn)的風(fēng)險為42%和62%。宮頸長度≤25mm者28周前早產(chǎn)的風(fēng)險為26%，相反，宮頸長度大于25mm提示28周前早產(chǎn)風(fēng)險僅1.4%。其中約65%仍可妊娠至孕足月［2］。

有報道指出宮頸長度測量預(yù)測30周前早產(chǎn)的準(zhǔn)確性略優(yōu)于預(yù)測30周后的早產(chǎn)，且24周后測量宮頸長度較24周前測量的準(zhǔn)確率稍高［7］。而Conde－Agudelo等認(rèn)為24周前測量宮頸長度較24周后測量準(zhǔn)確［2］。

目前有關(guān)根據(jù)初次測量后宮頸長度的變化來預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險的報道較少。Khalil等認(rèn)為無早產(chǎn)癥狀的孕婦在初次測量后3～5周再次測量宮頸長度，若宮頸縮短25%，則32周前早產(chǎn)的風(fēng)險增加至原來的7倍［8］。Oh KJ等對初次測量宮頸長度＞25mm的孕婦4～5周后再次行宮頸測量，若宮頸縮短超過13%，則對預(yù)測32周前早產(chǎn)有統(tǒng)計學(xué)意義［9］。而Levêque C等認(rèn)為宮頸縮短≥20%與22周或27周測量宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)無統(tǒng)計學(xué)差異［10］。目前通過觀察宮頸是否縮短預(yù)測早產(chǎn)暫未廣泛應(yīng)用。

有研究發(fā)現(xiàn)單胎孕婦在11～24周間宮頸長度變化較小。但在既往有宮頸手術(shù)史或早產(chǎn)史的孕婦宮頸縮短較明顯，且其早孕期宮頸長度均值低于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［11，12］。但目前對于早孕期測量宮頸長度預(yù)測單胎孕婦早產(chǎn)仍存在爭議，且目前相關(guān)研究較少，暫無相關(guān)研究在雙胎孕婦中進(jìn)行。

2 生物標(biāo)記:胎兒纖維連接蛋白(fFN)

fFN是由蛻膜和絨毛膜之間的細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生的一種高分子糖蛋白，其主要位于蛻膜和絨毛膜之間，起到粘附作用［13］。單胎孕婦若fFN陽性則34周前早產(chǎn)的風(fēng)險增加7.5倍，若陰性則提示近期早產(chǎn)可能性?。?4］。有研究指出雙胎孕婦通過fFN預(yù)測早產(chǎn)的準(zhǔn)確性有限，預(yù)測32周和34周前早產(chǎn)的的敏感性分別為35%和45%，fFN陽性者早產(chǎn)風(fēng)險雖增加，但一周內(nèi)實際分娩率仍較低，但fFN陰性預(yù)測價值較高，一般一周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值在97%～100%之間［15］。

先兆早產(chǎn)孕婦fFN陰性者一周或兩周內(nèi)早產(chǎn)的風(fēng)險僅3%，34周前早產(chǎn)的風(fēng)險約10%。Singer E等對429名單胎和87名雙胎先兆早產(chǎn)的孕婦進(jìn)行研究，單胎孕婦中14d內(nèi)分娩及34周前早產(chǎn)率分別為2.5%和3.5%。雙胎中14d內(nèi)分娩及34周前早產(chǎn)率分別為8%和29%。然而fFN陰性的雙胎孕婦一周內(nèi)分娩率為0%，34周前早產(chǎn)率為23%［16］。

有研究指出宮頸長度測量聯(lián)合fFN檢測預(yù)測早產(chǎn)較單獨通過宮頸長度或fFN預(yù)測早產(chǎn)的準(zhǔn)確性高。宮頸長度小于20mm且fFN陽性32周前早產(chǎn)的風(fēng)險約55%，二者聯(lián)合預(yù)測早產(chǎn)的價值較單個方法預(yù)測早產(chǎn)高，有統(tǒng)計學(xué)意義［17］。有學(xué)者指出多胎妊娠中24周時測量宮頸長度是預(yù)測早產(chǎn)的最好指標(biāo)，28周時檢測fFN對預(yù)測早產(chǎn)的意義優(yōu)于宮頸長度的測量［18］。

3 其他生物指標(biāo)

近年有少量關(guān)于預(yù)測單胎孕婦早產(chǎn)生物指標(biāo)的研究，包括宮頸磷酸化IGFBP－1，宮頸陰道液中的細(xì)胞因子，粘附分子，PAPP－A，β－HCG和蛋白酶等。關(guān)于雙胎孕婦早產(chǎn)的研究更少。一個小樣本的回顧性研究指出，早孕期血β－HCG濃度低于25百分位點，則32周前早產(chǎn)的風(fēng)險增加5倍［19］。Rode L等對關(guān)于黃體酮預(yù)防雙胎早產(chǎn)的研究進(jìn)行二次分析，發(fā)現(xiàn)與安慰劑對照組相比，34周前早產(chǎn)的雙胎孕婦血中IL－8濃度較高，且IL－8濃度越高，早產(chǎn)風(fēng)險越大［20］。但目前這些指標(biāo)臨床價值有限，暫未在臨床廣泛應(yīng)用。

早產(chǎn)是雙胎中圍產(chǎn)兒高發(fā)病率及死亡率的主要原因。過去的15年，關(guān)于早產(chǎn)發(fā)生的發(fā)病機(jī)制、早產(chǎn)的預(yù)測及干預(yù)均取得了一定的成果。對單胎孕婦有效的篩查方法和干預(yù)措施同樣應(yīng)用于雙胎孕婦中。對無早產(chǎn)癥狀孕婦早產(chǎn)的預(yù)測，宮頸陰道分泌物中fFN檢測的預(yù)測價值稍低于宮頸長度的測量。然而對于有早產(chǎn)癥狀的孕婦，測量宮頸長度對預(yù)測早產(chǎn)的價值低于fFN檢測。fFN檢測比宮頸長度測量對預(yù)測7d及14d內(nèi)分娩有較高的陰性預(yù)測值及特異度，超聲宮頸長度測量聯(lián)合fFN檢測可進(jìn)一步提高其陽性預(yù)測值和特異度，提高對早產(chǎn)的預(yù)測。目前仍缺少準(zhǔn)確預(yù)測早產(chǎn)的手段，且多胎妊娠的早產(chǎn)在很多方面和單胎妊娠不同，未來仍需更多的研究多胎妊娠早產(chǎn)的預(yù)測和干預(yù)。

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R714.51

C

2095－4646(2015)01－0085－03

2014－09－10)

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