多發(fā)性創(chuàng)傷的急診護(hù)理研究

萬書文 齊雪靜 施翩

摘要：現(xiàn)代創(chuàng)傷中多發(fā)傷發(fā)生率高，病情嚴(yán)重，為了提高正確的診斷率和搶救成功率、降低傷殘率和病死率、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在搶救、分析典型病例的基礎(chǔ)上，總結(jié)臨床工作，制定和實(shí)施了急救系列護(hù)理，為急救診斷、治療及進(jìn)一步的?？铺幚硖峁┝撕芎玫谋ＷC。

關(guān)鍵詞：多發(fā)性創(chuàng)傷;急救;護(hù)理

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通事故頻發(fā)、礦井礦難、高層建筑墜落等原因引起的創(chuàng)傷日漸增多，而其中對(duì)傷員生命威脅最大的傷型為多發(fā)性創(chuàng)傷[1-2]。多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下，人體同時(shí)或相繼有2個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。因其傷情重、變化快、常伴嚴(yán)重休克，缺氧等，若不及時(shí)救治，常致殘疾甚至死亡。因此，早期救治對(duì)于創(chuàng)傷，尤其是多發(fā)傷是搶救成功的關(guān)鍵。

1 臨床特點(diǎn)

第一死亡高峰：傷后數(shù)分鐘內(nèi)為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈破裂或大血管撕裂，往往來不及搶救。

第二死亡高峰：傷后6～8小時(shí)，稱為搶救的“黃金時(shí)間”。死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外血腫，血?dú)庑?，肝、脾破裂，骨盆及股骨骨折及多發(fā)性大出血。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。

第三死亡高峰：傷后數(shù)日至數(shù)周。死亡原因?yàn)閲?yán)重的感染合并各種并發(fā)癥及多器官功能衰竭。

2 病理生理改變

2.1 機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)

多發(fā)傷對(duì)機(jī)體是一種強(qiáng)烈的，有害的刺激，致使機(jī)體產(chǎn)生了一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化，心率加快，心肌收縮加強(qiáng)，心排量增加，外周血管收縮以保證冠狀動(dòng)脈和腦血管的循環(huán)血量。胰高血糖素分泌的增加，使機(jī)體呈現(xiàn)高血糖，生長激素分泌增加，促進(jìn)了脂肪的分解。抗利尿激素和醛固酮分泌增加。β-內(nèi)腓肽合成增加，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和降血壓作用。

2.2 機(jī)體呈高代謝率

高血糖、脂肪動(dòng)員分解加強(qiáng)、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，蛋白分解加強(qiáng)，合成減少，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。

3 早期診斷

3.1 迅速判斷傷員有無威脅生命的征象

首先應(yīng)對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意傷員神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根據(jù)這些征象，立即給予有效緊急救護(hù)措施。

3.2 迅速進(jìn)行全面檢查

3.2.1 病史采集

根據(jù)受傷機(jī)制、有無昏迷史可以大致了解病人受傷情形，然后多途徑，多方法了解病人受傷細(xì)節(jié)，準(zhǔn)確詳細(xì)。

3.2.2 診斷

先處理后診斷、邊處理邊診斷;可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況先處理。充分了解傷情，可用擠壓傷的“CRASH—PLAN”，即（C—循環(huán)、R—呼吸、A—腹部、S—脊柱、H—頭顱、P—盆腔、L—四肢、A—?jiǎng)用}、N—神經(jīng)）檢診順序，進(jìn)行全面的檢查，必要時(shí)進(jìn)行重復(fù)檢查。針對(duì)致命的問題，采取邊搶救邊診斷的原則。

3.3 化驗(yàn)及特殊檢查

首先應(yīng)用簡單可靠的檢查，如立即檢查血常規(guī)、血型及交叉配血，進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺。如果傷員全面情況允許，則進(jìn)行B超、X線，CT等檢查;如果病情危重，應(yīng)盡量床前進(jìn)行各項(xiàng)檢查。

3.4 多發(fā)傷傷情再審定

多發(fā)傷是一種動(dòng)態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯，因此，初期檢查結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和再審定。重點(diǎn)注意：腹膜后臟器損傷、隱性大出血、繼發(fā)顱腦、胸腹后出血。

4 手術(shù)順序及方式

4.1 顱腦傷為主的多發(fā)傷

顱腦傷重于合并傷時(shí)，應(yīng)先做顱腦手術(shù)減壓，再處理合并傷;合并傷重于顱腦傷時(shí)，應(yīng)先做合并傷手術(shù)救命，再處理顱腦傷;二者都重時(shí)，可分組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

4.2 胸部外傷為主的多發(fā)傷

胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填寒、持續(xù)性胸腔出血、膈肌大破裂時(shí)，應(yīng)優(yōu)先手術(shù);胸腹聯(lián)合傷時(shí)，先行氣管插管或開胸解除呼吸循環(huán)障礙，再施行剖腹探查術(shù)。

4.3 腹部外傷為主的多發(fā)傷

若有肝脾破裂及大血管損傷，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)探查，一般空腔臟器損傷，可放在后面處理;腹、背或臀部同時(shí)受傷時(shí)，如有嚴(yán)重活動(dòng)性出血，應(yīng)先清創(chuàng)止血，再做別的部位手術(shù)。

4.4 頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴(yán)重外傷

應(yīng)分組進(jìn)行手術(shù)，原則上優(yōu)先處理腦、胸、腹危機(jī)生命的嚴(yán)重?fù)p傷，然后由第二手術(shù)組進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定、血管修復(fù)術(shù)及肌腱、神經(jīng)修復(fù)術(shù)等四肢傷的手術(shù)。

4.5 緊急情況下在急救室就地手術(shù)指征

顱腦外傷出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，呼吸出現(xiàn)鼾聲者;胸、腹腔內(nèi)臟損傷大出血，經(jīng)搶救后血壓不升或升后復(fù)降者;心臟外傷，心包填塞;骨盆骨折，伴有多發(fā)傷，不能搬動(dòng)，腹膜后血腫增大，重度休克，需要緊急手術(shù)止血者;嚴(yán)重多發(fā)傷，搶救中心臟驟然停搏，胸外心臟按壓無效，需要開胸按壓者。

手術(shù)后的監(jiān)測與處理嚴(yán)重多發(fā)傷手術(shù)后，必須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和積極支持各臟器的功能，應(yīng)送入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)測和分析治療，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染和MODS。

5 急救護(hù)理

搶救人員到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場后，應(yīng)使傷員迅速、安全撤離危險(xiǎn)環(huán)境，排除可以繼續(xù)造成傷害的可能。首先進(jìn)行呼吸道管理，清除異物或分泌物、嘔吐物，開放氣道;迅速建立有效地靜脈通道和抗休克治療;立即控制明顯的外出血，應(yīng)用局部加壓包扎，指壓止血、填塞止血等，或應(yīng)用止血帶或休克褲以達(dá)到減少出血的效果;若傷口有外露的骨折端、肌肉、內(nèi)臟、腦組織等切勿回納入傷口內(nèi)，以免加重?fù)p傷和污染;離斷的肢體用無菌包或干凈布包好，外套塑料袋，周圍置冰塊或低溫保存，盡快回院處理[3]。

多發(fā)傷的急救以維持生命，最大限度減輕創(chuàng)傷和防止并發(fā)癥為目的。而周密的護(hù)理觀察和迅速有效的救護(hù)措施是搶救成功與否的關(guān)鍵。急救人員能以最短的時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場，迅速評(píng)估病情，實(shí)施緊急救護(hù)救措施，起到挽救病人生命、防止傷情或病勢惡化、減輕病患痛苦的積極作用。院前及院內(nèi)急救的緊密結(jié)合對(duì)于評(píng)估病患病情，迅速建立靜脈通路，保護(hù)重要器官，維持基礎(chǔ)生命活動(dòng)，為進(jìn)一步救治贏得時(shí)間，提高病患生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]容玉佩，劉侃，郭建杰，等.多發(fā)性創(chuàng)傷的急救護(hù)理[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（8）：148-150.

[2]黃方，楊麗，曹云娜.淺談多發(fā)性創(chuàng)傷的急救護(hù)理[J].中國保健營養(yǎng)旬刊，2013（3）：279-280.

[3]馮春燕，劉平，楊嬌，等.多發(fā)性創(chuàng)傷的急診護(hù)理[J].中國保健營養(yǎng)旬刊，2012（11）：204-205.