探訪北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革

屈一平

11月1日，由于腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的狹窄，今年64歲的鑫女士住進(jìn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院，醫(yī)生幫她裝上了血管支架。

這個(gè)小小的支架2018年4月在該院的價(jià)格為109200元，現(xiàn)在的價(jià)格是104000元，降低幅度約為5%。鑫女士告訴本刊記者：“能趕上耗材降價(jià)，想都不敢想。”

記者了解到，近一年，京津冀聯(lián)合采購心內(nèi)血管支架等六類耗材，價(jià)格平均下降15%，節(jié)約醫(yī)用耗材費(fèi)用約5.5億元。

10月11日，江蘇省55家公立醫(yī)院抱團(tuán)，與銷售血管介入支架和雙腔起搏器的企業(yè)談判?；颊吒嬖V記者，原來血管介入支架13400元/個(gè)的，現(xiàn)在砍掉一半，僅僅7000元/個(gè)，四個(gè)支架節(jié)省2萬多元。

從注射針頭、激光膠片到CT檢查、核磁、心臟支架，都屬于醫(yī)用耗材。按照過去的政策，醫(yī)院銷售耗材可以加成5%或10%。

6月15日開始，北京市近3700所醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成，7月31日，國務(wù)院發(fā)布《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）。該方案取消了醫(yī)用耗材加成，降低了高值醫(yī)用耗材虛高價(jià)格。

運(yùn)行5個(gè)多月，告別以耗材養(yǎng)醫(yī)，真的能讓醫(yī)患雙方都受益嗎？

醫(yī)療耗材加成=零

取消醫(yī)用耗材加成，等于是切斷醫(yī)院一條曾經(jīng)的利益鏈條。

8月1日，安徽省人民政府網(wǎng)發(fā)布消息，安徽省在全國率先突破高值醫(yī)用耗材競(jìng)爭(zhēng)招采難題，其中，骨科植入（脊柱類）國產(chǎn)品類平均降價(jià)55.9%，單個(gè)組件最大降幅達(dá)到95%。

北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)新聞發(fā)言人高小俊告訴本刊記者，北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革自2019年6月15日起實(shí)施，100天以來，近3700所醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)秩序井然，運(yùn)行平穩(wěn)，已完成門急診量6200多萬人次，出院140多萬人次。改革總體平穩(wěn)有序，符合預(yù)期，反響良好。

記者從北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)了解到，醫(yī)用耗材的加成是指對(duì)500元以上的醫(yī)用耗材，要按照進(jìn)價(jià)的5%加價(jià)，加價(jià)以后銷售給患者;500元以下的按照10%這樣的加價(jià)比例銷售給患者。改革之后，5%和10%的兩個(gè)加價(jià)比例將全部取消，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按照醫(yī)用耗材的進(jìn)價(jià)也就是按照進(jìn)貨渠道的原價(jià)銷售給患者。

根據(jù)2017年北京地區(qū)醫(yī)用耗材的使用情況，如果取消醫(yī)用耗材的加價(jià)銷售機(jī)制的話，將為北京地區(qū)患者節(jié)省20億元左右的費(fèi)用。

醫(yī)院虧空怎么補(bǔ)

做不做核磁檢查？一道難題擺在貴州患者都女士的面前。

74歲的都女士近幾日總是腰疼，去了幾家醫(yī)院檢查，拍了斷層掃描CT，依然沒有查出什么問題。醫(yī)生建議她做個(gè)核磁檢查，她猶豫不決：第一，做核磁檢查是否很貴？自己擔(dān)心費(fèi)用太高;第二，做核磁檢查會(huì)不會(huì)很難受？自己從前沒做過，顧慮重重。

侄女替她聯(lián)系了首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院，打消了她的顧慮。首先，大夫告訴她，在醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革之前，腰部核磁檢查是每人次850元，醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革之后，現(xiàn)在只需要每人次400元，降幅大約為50%;其次，做核磁檢查，患者幾乎沒有疼痛感，不需要擔(dān)心。

都女士終于嘗試了核磁檢查，排除了疾病的風(fēng)險(xiǎn)。她不知道的是，讓她少花錢、少受罪的核磁檢查，其實(shí)并沒有給醫(yī)院帶來更多的收益。

取消藥品和醫(yī)用耗材加成之后，勞務(wù)技術(shù)會(huì)成為醫(yī)院收入的主要來源嗎？

首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院黨委書記張金保表示，提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，包含中醫(yī)、病理、精神、康復(fù)、手術(shù)5類項(xiàng)目，通過價(jià)格調(diào)整合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值，可促進(jìn)行業(yè)均衡可持續(xù)發(fā)展。

在高小俊看來，2017年開展醫(yī)藥分開改革時(shí)，北京市規(guī)范和調(diào)整了435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，只動(dòng)了一小部分。本次醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革對(duì)6000余項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整規(guī)范。北京醫(yī)學(xué)會(huì)成立了31個(gè)工作組，組織全市70余家醫(yī)院的300多名醫(yī)學(xué)和管理專家直接參與。歷經(jīng)一年半的調(diào)查論證，研究形成規(guī)范的專家建議。

方案初步形成后，在300余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了多輪模擬測(cè)算，驗(yàn)證方案的合理性、可行性。此次改革的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有升有降，中醫(yī)、病理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格上調(diào)，大型醫(yī)用設(shè)備檢驗(yàn)項(xiàng)目的價(jià)格降低。牽一發(fā)而動(dòng)全身的改革，既要補(bǔ)齊取消加成后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧空，還不能加重百姓的看病負(fù)擔(dān)。

在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院，記者看到門診的門口處設(shè)有“價(jià)格公示”的醫(yī)療價(jià)格顯示器，患者可以隨時(shí)隨地檢查自己服用的藥品和使用耗材的費(fèi)用，所有費(fèi)用公開透明。顯示器的首頁就是“北京市價(jià)格投訴監(jiān)督電話：12358”，并且告知患者，從2019年6月15日零時(shí)起，醫(yī)院所有單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材執(zhí)行零加成政策，北京朝陽醫(yī)院價(jià)格咨詢投訴電話：85231633。

張金保告訴記者，在醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革形式下，醫(yī)院如何行穩(wěn)致遠(yuǎn)是管理者需要思考的問題。醫(yī)院如何填補(bǔ)取消后的虧空呢？

有“減”就有“增”——在醫(yī)療服務(wù)方面，醫(yī)院積極調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)，重視勞動(dòng)技術(shù)服務(wù)，盡量提升醫(yī)療服務(wù)的“技術(shù)含金量”，著力改善醫(yī)療服務(wù)，提升服務(wù)水平;另一方面，進(jìn)一步完善醫(yī)院以公益性為核心、突出質(zhì)量效益的績(jī)效考核機(jī)制，通過績(jī)效正向引導(dǎo)，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自覺提高技術(shù)水平，提升醫(yī)療服務(wù)能力，努力改善服務(wù)效果。

降價(jià)改革

醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)改革，不是單打獨(dú)斗，而是一套綜合改革的組合拳。

在北京朝陽醫(yī)院，黨委書記張金保給本刊記者算了一筆賬：醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革以來，7—10月該院門診總診療人次同比上升4.36%，而門急診總收入僅上升3.29%，門診患者次均費(fèi)用下降1.03%，其中門診次均藥費(fèi)下降6.21%。

這組數(shù)字說明，改革后，醫(yī)院門急診接待患者總量上升，但門急診收入并沒有以相同增幅升高，每個(gè)門診患者的平均花費(fèi)降低了。

出院材料費(fèi)用下降3.66%，這一費(fèi)用下降與醫(yī)用耗材聯(lián)合采購和取消醫(yī)用耗材加成有關(guān)。

張金保分析稱：醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革主要內(nèi)容可概述為“五個(gè)一”，即“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”。“一降低”，指降低部分大型儀器設(shè)備檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格;“一提升”，指提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格;“一取消”，指取消醫(yī)用耗材加成;“一采購”，指在北京市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含軍隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)）范圍內(nèi)，組織實(shí)施心內(nèi)血管支架類、人工關(guān)節(jié)類等六類醫(yī)用耗材聯(lián)合采購;“一改善”，指改善醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，進(jìn)一步提升百姓看病就醫(yī)獲得感。

記者從北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)了解到，醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施以來，通過多部門的有效橫向協(xié)同和央地、軍地醫(yī)療機(jī)構(gòu)到醫(yī)務(wù)人員的垂直協(xié)同，實(shí)現(xiàn)了加強(qiáng)公益性的階段性目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療制度建設(shè)的要求，實(shí)現(xiàn)了改善醫(yī)療服務(wù)的目的，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由資源消耗規(guī)模擴(kuò)張型向內(nèi)涵質(zhì)量效率集約型發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，改革成效良好，較好地適應(yīng)了公眾和患者的需求。

高小俊表示，北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放棄規(guī)模擴(kuò)張和資源消耗的傳統(tǒng)醫(yī)院發(fā)展方式，取而代之的是改善服務(wù)、提高效率、控制成本，為百姓提供更加滿意的服務(wù)。