良性復發(fā)性眩暈

李文 馬夢冰 鐘池 吳子明

【中圖分類號】R741 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）05-0268-02

1 概念

良性復發(fā)性眩暈，首先由Slater介紹，在相關研究中曾被稱為“Benign Recurrent Vertigo”、良性陣發(fā)性眩暈”、“前庭性偏頭痛”、“偏頭痛性眩暈”、“偏頭痛相關性眩暈”[1]。

BRV病人可能伴有偏頭痛，但其與前庭性偏頭痛又有所不同。前者主要表現(xiàn)為單純的反復發(fā)作眩暈，部分反復發(fā)作病人可能不伴有偏頭痛病史、沒有偏頭痛的視覺先兆，甚至部分病人沒有視動敏感及眩暈發(fā)作時的畏光畏聲，不符合前庭性偏頭痛的確定診斷。

與之類似的是兒童良性陣發(fā)性眩暈，是明確寫入國際頭痛疾病分類指南的一類疾病。但是既往報道中發(fā)現(xiàn)患有BRV的兒童成人后部分演變?yōu)槊纺岚２?，部分演變?yōu)榍巴バ推^痛，但是仍有部分病人成人后依然呈孤立眩暈發(fā)作。

在2017年《眩暈診治多學科專家共識》中這樣描述良性復發(fā)性眩暈（BRV）：曾一度被認為于偏頭痛（MV）的關系密切，但今近年的研究發(fā)現(xiàn)，BRV僅有少數(shù)發(fā)展為MV或梅尼埃病，絕大部分依然保持其初始表現(xiàn)，因此應加強BRV的隨訪。

2 發(fā)病機制

目前發(fā)病機制尚不明確。與BRV最接近的診斷有兒童良性陣發(fā)性眩暈。兒童良性陣發(fā)性眩暈的發(fā)病機制目前尚不明確，在陳正儂，殷善開等文[2]中提及主要有 2 種可能的觀點 ：一、傳導通路缺血：Weiller 等認為兒童良性陣發(fā)性眩暈是由于前庭核和前庭傳導通路缺血引起的短暫前庭系統(tǒng)疾病，但是，病變部位存在爭議，Eviatar等認為是周圍前庭系統(tǒng)發(fā)生病變;而Lanzi等則認為是中樞前庭系統(tǒng)疾病，尤其是前庭核或者是前庭-小腦通路的病變。二、離子通道紊亂：Drigo等認為兒童良性陣發(fā)性眩暈的某些特征，如發(fā)作性的特性、缺乏解剖學病變說明是離子通道病變。而周貴福[4]等認為BRV的發(fā)病機制類似： ① 血管痙攣;② 離子通道紊亂。

有報道[3]稱偏頭痛發(fā)作可能會觸發(fā)神經血管系統(tǒng)失調，這可能是腦血管損傷的表現(xiàn)但也或許是偏頭痛的發(fā)作的原因。在女性偏頭痛患者中MRI上的白質脫髓鞘及沉默病灶與健康對照組和男性偏頭痛患者相比更為普遍。但是沒有明確的證據(jù)表明偏頭痛發(fā)作頻率的增加會導致更廣泛的損害。在BRV的患者中尚未有相關的報道。還有待于進一步研究。

此外還有研究報道BRV具有家族性常染色體遺傳特性。LEE等[5]的一篇關于家族性良性復發(fā)性眩暈的全基因組連鎖掃描的文章，該研究對20個BRV家系成員共257名成員進行全基因組連鎖掃描，分析認為BRV是一種異質性遺傳疾病，與先兆偏頭痛有著不同的遺傳基因，與22q12相關。另外，該研究發(fā)現(xiàn)BRV的表型與發(fā)作性共濟失調2型類似，推測其可能是一種離子通道病。在此區(qū)域可能的候選基因是腺苷A2a受體和腎上腺素能受體激酶2。另外，雖然該20個家系中多數(shù)患者和家族成員有偏頭痛，但研究結果說明BRV與偏頭痛不是等位的。

3 診斷標準

Slater1979年的診斷標準為：基本標準：有中或重度發(fā)作性眩暈，不伴聽覺癥狀;發(fā)作持續(xù)時間以小時計;沒有原因不明的聽力異常;相應的檢查除外其他原因。支持標準：發(fā)作期伴惡心、嘔吐或共濟失調;發(fā)作期可見眼球震顫;有偏頭痛個人史或偏頭痛家族史;聽力正?；蛴善渌蛟斐傻膶ΨQ性的聽力喪失;典型的偏頭痛觸發(fā)因素，如月經、飲酒、睡眠紊亂等。

2011年Brantberg[6]的研究中提出BRV是指那些至少有3次自發(fā)性眩暈發(fā)作，持續(xù)時間大于1min，眩暈發(fā)作與頭位變化及運動無關，排除非對稱性聽力損害的患者。

4 臨床表現(xiàn)

Slater在文章中描述BRV患者的臨床表現(xiàn)：自發(fā)眩暈的發(fā)作，常無預兆，不是由運動引起的，常于清晨覺醒時發(fā)作，不伴有其他神經癥狀，在年輕或中年人多見。通常持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天，部分患者在持續(xù)性自發(fā)性眩暈緩解后可出現(xiàn)位置性眩暈。無耳蝸癥狀（耳聾、耳鳴、耳悶）。聽力圖是正常的。多數(shù)于中年發(fā)病，青年及老年也有。平均病程為12.6年（1個月-40年）。發(fā)病前常有勞累、飲酒、緊張、興奮、睡眠欠佳或是月經前后。

Slater的文章中共納入了7例患者，包括5名女性和2名男性，發(fā)病年齡7～55歲。這些患者的癥狀幾乎完全相同，都表現(xiàn)為急性起病，無先兆，反復發(fā)作性眩暈，早期癥狀較嚴重，常迫使患者需要躺下，但一般不伴嘔吐，癥狀一般持續(xù)半小時至4h后逐漸減輕，部分患者繼之出現(xiàn)位置性眩暈，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。發(fā)作頻率從每天1次到每年2次不等。不伴神經系統(tǒng)及耳蝸異常。聽力學檢查和冷熱水試驗無異常。部分患者可出現(xiàn)眼震。4例有陣發(fā)性頭痛病史，與眩暈發(fā)作時間不相關，1例眩暈發(fā)作期間出現(xiàn)頭痛，3例有家族史，l例其母親、兄弟、子女有類似發(fā)作，呈現(xiàn)出常染色體顯性遺傳規(guī)律。

周貴福[4]等做過BRV患者誘發(fā)因素的相關研究發(fā)現(xiàn)，納入研究的250（男102，女148）例患者，發(fā)病年齡8～84（平均53），其中190例（74%）在睡眠或早晨起床時發(fā)病，5例中小學生分別在考前和體育課時發(fā)病，餐后發(fā)病12例，休息或臥位起身時發(fā)病30例，活動中發(fā)病13例，育齡婦女75例中25（30%）在月經前后發(fā)病.200例（80%）有1次以上發(fā)作.僅3例有發(fā)作性頭痛史。

BRV患者存在不同程度的前庭功能受損，以水平半規(guī)管功能損傷報道最多。在既往研究[7]中我們發(fā)現(xiàn)試驗組32例患者中有16例（50%）出現(xiàn)冷熱（水）試驗異常，BRV患者組水平半規(guī)管功能的異常率（除搖頭試驗）要顯著高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義。在眩暈緩解期其前庭功能已代償，故其搖頭試驗異常引出率較低。但是在另一項研究[8]中發(fā)現(xiàn)納入研究的35名患有發(fā)作性眩暈的患者對運動病具有很高的易感性，同時有搖頭眼震，其中，6例患者有雙相HSN，少數(shù)患者有扭曲的眼球震顫（扭轉、垂直和混合的形式）。但是搖頭后眼震持續(xù)時間與前庭神經元炎梅尼埃及前庭性偏頭痛不同。

BRV患者可能伴有耳石器功能受損。在陳敏研究中發(fā)現(xiàn)BRV組32例患者中有7例（21.9%）出現(xiàn)cVEMP異常，對照組30例健康志愿者中有1例（3.3%）出現(xiàn)cVEMP異常。BRV患者組中球囊功能的異常率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

5 鑒別診斷

5.1 前庭性偏頭痛：2012年國際頭痛學會和國際頭暈學會共同制定了前庭性偏頭痛的診斷標準，BRV符合可能的前庭性偏頭痛的診斷標準?；颊哳^痛與眩暈的發(fā)生沒有固定的時間關系，眩暈發(fā)作前、發(fā)作中或發(fā)作后皆可能出現(xiàn)頭痛，有些患者始終未出現(xiàn)頭痛，有些患者有偏頭痛既往史或家族史。所以單次發(fā)作或是沒有頭痛伴發(fā)的眩暈患者需要隨訪來進一步診斷。

5.2 兒童良性陣發(fā)性眩暈（benign paroxyamal vertigo of Childhood，BPVC）BPVC是2～6歲之間的兒童陣發(fā)性眩暈最常見的原因。其臨床特征[9]是在沒有先兆的情況下突然眩暈發(fā)作姿勢失衡，持續(xù)時間較短，一般在數(shù)分鐘至數(shù)小時內可自發(fā)緩解，可伴有自主神經癥狀（如面色蒼白、出汗、惡心等），無眼震、不伴聽力下降，發(fā)作間期無神經系統(tǒng)及前庭功能異常，一般癥狀在10～12歲會自發(fā)消失。通常不需要特殊治療。BPCV患者成年期偏頭痛患病率高于正常人。其于BRV不同在于發(fā)病年齡較小，同時發(fā)作癥狀中走路姿勢不穩(wěn)多見。BRVC是歸在偏頭痛大框架下的。

5.3 梅尼埃病，是一種內耳疾病，其主要病理特征是膜迷路積水，反復發(fā)作性眩暈、波動性感音神經性聽力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感是其最突出的臨床特點[10]。發(fā)作性眩暈多持續(xù)20min至12h，常伴有惡心、嘔吐及走路不穩(wěn)、耳鳴和（或）耳悶脹感等。聽力下降早期多以低中頻為主，間歇期聽力可恢復正常。隨著病程延長，病情進展，聽力下降可能逐漸加重，間歇期無法恢復至正常。BRV患者多不存在有非對稱的聽覺喪失。他們中的大多數(shù)人有很長時間的眩暈發(fā)作（平均8年），而沒有出現(xiàn)聽力損失。梅尼埃病患者通常在眩暈發(fā)作后1年內出現(xiàn)單側聽力損失。在梅尼埃病人中偏頭痛和光敏感也同樣存在。但是BRV患者的發(fā)病年齡明顯早，女性更頻繁，比梅尼埃氏癥患者更頻繁出現(xiàn)偏頭痛。在一項研究中發(fā)現(xiàn)大約51%BRV患者伴有偏頭痛而梅尼埃病人有只有21%。只比一般人群發(fā)病率（10-15%）稍有偏高。觸發(fā)因素（壓力/情緒失常、疲勞、月經期）和相關癥狀（不平衡、惡心和嘔吐、頭痛、畏光）兩組之間沒有顯著差異。

5.4 良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）BPPV患者眩暈發(fā)作的特點是與頭位變化相關的反復眩暈發(fā)作，有特征性的眼震，持續(xù)時間短，常具有自限性，易復發(fā)。最主要的治療方法是耳石復位。其眩暈發(fā)作常由頭位變化誘發(fā)，有典型眼震易與BRV鑒別。

5.5 前庭神經元炎：VN可能與前驅的病毒感染有關。VN常急性或亞急性起病，劇烈的眩暈常持續(xù)1-3d、部分可達1周余;眩暈消失后，多數(shù)患者尚有行走不穩(wěn)感，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周;一般無聽力障礙。VN多累及前庭上神經，體檢見眼震為水平略帶旋轉并朝向健側，甩頭試驗患側陽性，閉目難立征及加強試驗多向患側傾倒，冷熱試驗、vHIT及oVEMP顯示患側前庭功能顯著減退。約有15-20%的VN病人會在數(shù)周-數(shù)月內繼發(fā)BPPV。雖然后者與本病的起病年齡及缺乏耳蝸癥狀是同的，但是眩暈的周期性復發(fā)，變溫反應正常及發(fā)作持續(xù)短暫等，對前庭神經元炎均非典型。雖然本組病人之發(fā)病年齡及耳蝸癥狀的缺如符合前庭神經元炎，但眩暈的周期性復發(fā)，屢次熱反應正常及發(fā)作持續(xù)時間過短則罕見于前庭神經元炎。

其他綜合癥：急性間歇性家族性小腦性共濟失調，陣發(fā)性共濟失調伴丙酮酸鹽脫叛酶缺乏癥及其他代謝性疾病和前庭小腦性共濟失調。在仰臥位鑒別共濟失調和眩暈是不困難的，伴有的神經體徽將容易與這些疾病區(qū)別。

6 治療

患者急性發(fā)作期持續(xù)時間較短，多數(shù)可自發(fā)緩解，一般以止暈、止吐等對癥治療為主。有嚴重眩暈發(fā)作且伴有惡心嘔吐影響進食者給予異丙嗪50mg，im，癥狀控制后給予異丙嗪12.5～37.5mg，3次·d-1;心得安10mg，3次·d-1;乙酰唑胺0.25g，3次·d-1po至癥狀完全消失停藥?；颊咔巴スδ芸赡苡幸欢ǖ膿p傷，發(fā)作間期前庭康復鍛煉可能有一定幫助。

參考文獻

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