歷代醫(yī)家對黑疸辨證論治思路探析

李芃琪

[摘要]黑疸首見于《金匱要略》，可由酒疸、女勞疸等病日久遷延致脾腎陽虛而來。歷代醫(yī)家明確了黑疸的辨治要點，提出其傳變規(guī)律及本質(zhì)用以闡釋機理，總結(jié)出大黃硝石湯、土瓜根汁涌吐、小建中湯等具體治法方藥。

[關(guān)鍵詞]黑疸;歷代醫(yī)家;論治

[中圖分類號]R256.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號12096-5249（2019）05-227-01

黑疸起源及論治初探黑疸一詞最早出現(xiàn)于《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》，屬黃疸變證。此篇第7條有云：“酒疽下之，久久為黑疸，目青面黑……雖黑微黃，故知之。”酒疽本為嗜酒傷中、濕熱內(nèi)蘊所致，偏于下部則脈沉弦腹脹滿，仲景因勢利導(dǎo)治用下法，倘若下之不當(dāng)，濕熱熏蒸日久血分瘀滯，則變生黑疸。同篇亦提出房勞過度等原因損傷腎陰、陰虛生熱兼有濕熱內(nèi)遏陽氣不達(dá)可造成女勞疽，若遷延日久，即變生黑疽兼瘀血濕熱之證，后期甚至出現(xiàn)脾腎兩敗之危象，治用消瘀活血、化濕利水的硝石礬石散。除外上兩者，谷疽、脾虛濕盛兼外感風(fēng)邪、或未患黃疸而勞損過度傷及真陽，亦可引起黑疸，可伴腰膝酸軟及性功能減退等癥，故治療應(yīng)偏重溫腎扶脾。仲景基于其病因病機的分析辨證，提出以祛邪為主、消瘀化濕的硝石礬石散來治女勞疽變黑疸之證.以具有散結(jié)活血潤燥作用的豬膏發(fā)煎攻補兼施治療津傷血枯、瘀血出血之黑疸。后世醫(yī)家以仲景黑疸論治為源，以臨證效用為據(jù)，在各自學(xué)術(shù)流派的影響下，豐富了黑疸病的概念與內(nèi)涵，發(fā)散開拓出了各具特色的辯證理論與治則治法。

歷代醫(yī)家對黑疸辨證論治思路分述唐天寶十一載，王燾整理編撰《外臺秘要》，其中第十二卷《病源》“黑疸之狀，苦小腹?jié)M，身體盡黃，額上反黑.足下熱……久久變成黑疸”明確提出黑疸主癥及病機;《肘后》以為黃疸變黑疸者難治，急以苦寒滑利之土瓜根汁一小升內(nèi)服可獲效，不宜多服;《深師》治療黑疸身與大便俱黑用赤小豆茯苓湯，方中赤小豆清熱解毒、消腫退黃，茯苓健脾滲濕利水，雄黃清熱燥濕，瓜蒂、女萎利尿除濕，甘草解瓜蒂毒兼調(diào)和諸藥，諸藥相和，共奏清濕解毒之效，服藥后片刻即吐，黑疸則愈;《千金翼方》亦用茵陳丸治療身體暗黑、小便短澀、自覺身重之黑疸。

宋代竇材《扁鵲心書》中的黑疸表現(xiàn)為“兩目遍身皆黃黑色，小便赤少，時時腸鳴，四肢困倦，飲食減少，六脈弦緊，乃成腎癆”，治以三百壯急灸命關(guān)穴，服草神丹、延壽丹可治愈，若服涼藥則寒氣更甚而必死。北宋時期，宋徽宗命太醫(yī)院編寫的<圣濟總錄》對黑疸證機做出進(jìn)一步闡述：“脾者土也，脾病不已，傳其所勝。腎斯受之，腎為水臟，其經(jīng)足少陰，其色黑。病在腎故小腹?jié)M色黑，大便黑足下熱，是皆足少陰經(jīng)受病之證。治諸疽久不瘥，變成黑疸”。此脾久病傳于腎，治用當(dāng)歸湯方清熱化濕以治標(biāo)、補益脾腎以固本。并對瓜蒂散（即唐《外臺秘要》赤小豆茯苓湯方）等已有驗方進(jìn)行更為全面的收錄總結(jié)。

清代各路醫(yī)家對于黑疸表現(xiàn)出更加深厚獨到的認(rèn)識。清代周學(xué)?！峨S醫(yī)讀筆卷四·黃疸黑疸）篇中提出“腎燥必急需他臟之水精以分潤之，適值脾濕有余，遂直吸受之，而不覺并其濕熱之毒。而亦吸人矣”這一針對黑疸傳變規(guī)律的獨到見解，認(rèn)為脾腎濕熱穢濁之氣浸淫泛溢經(jīng)脈，新納水谷不得化生精微，并與邪氣穢濁搏結(jié)，清氣不得挹注，周身血脈不得吐故納新，遂發(fā)為黧黑而露于外，因作黑疸。并對病情輕而病位在中焦者，治用疏肝清胃、滋腎利水之小柴胡、茵陳五苓散，主以散邪，兼以扶正固本而治愈黑疸。莫文泉則在《研經(jīng)言·黃疸黑疸說》中從“文理”角度人手闡發(fā)黃疸黑疸的發(fā)病機理，一為饑暴食暴飲致使“脾不及消”，邪熱穢濁之氣從腸胃文理溢散于外，即為“滯氣”。因食積而成的“滯氣”外溢則“皮色黃”，因水飲所致的“滯氣”外溢則“皮色黑”;一是認(rèn)為肺虛又外感風(fēng)寒濕熱，外邪閉阻肌理、精微失布以致濕熱內(nèi)蘊，亦可見黑色外露，但因“留胃之水，亦黃中帶黑，不能全黑，以胃為土，土色但黃故也”而呈現(xiàn)黑黃相半的望診特征。張璐于《張氏醫(yī)通》中以清熱涼血養(yǎng)陰法治黑疸兼瘀熱陰傷，方用梔子大黃湯去大黃合犀角地黃湯;陰陽兩虛者去犀角地黃湯加桂心、桃仁、穿山甲，以增活血化瘀之功效。更有林佩琴《類證治裁》一著云“疽久不愈則補脾”，認(rèn)為脾胃調(diào)適則五臟自和，選方多鑒用調(diào)補脾胃之小建中湯。

近現(xiàn)代醫(yī)家以《金匱要略）為源泉，借鑒研習(xí)歷代醫(yī)家關(guān)于黑疸的論治思路與方法，探索發(fā)展出各自的思維模式與辨治體系。王渭川從整體觀念上對黑疸辨證論治，以益腎、逐瘀為治療大法而獲事半功倍之效。《張伯臾醫(yī)案》中黑疸有相似二例，一例屬陰虛陽亢、氣滯夾瘀之黑疸，治以滋陰柔肝佐以化瘀;一例屬腎陽虛弱，瘀血內(nèi)停，治以益腎化瘀為主，又因伴見四肢厥逆，更用當(dāng)歸四逆湯合大黃庶蟲丸活血通脈，久服取效。兩例同為虛證又有陰虛陽虛之分;同有血瘀又有輕重之別。西安市中醫(yī)醫(yī)院楊震從“相火虛衰”角度剖析黑疸病機，以攻補兼施為治則，溫補肝腎、化痰通絡(luò)為基本治法，自擬“補肝益氣湯”、“桂附二仙湯”分別對癥治療肝氣虛與肝陽虛二類主要證型，結(jié)合具體，臨床癥狀加減，效果顯著。

小結(jié)

綜上所述，黑疸一病是以《金匱要略》為源流，以酒疽、女勞疽、黃疸日久不愈或元陽虛損而至肝脾腎三臟虧虛、血絡(luò)瘀滯以致濁色外露為主要病因病機，以皮膚黧黑、雖黑微黃為特征性臨床表現(xiàn)的一種難治性雜病。唐代醫(yī)家明確了黑疸的臨床辨治要點，并歸納了土瓜根汁涌吐、濕熱穢毒宜赤小豆茯苓湯、身重小便難可與茵陳丸等分癥論治之法。宋代開始出現(xiàn)“脾病傳腎”的病機傳遍規(guī)律，創(chuàng)造性提出以灸法溫通回陽配合草神、延壽二丹內(nèi)外相合之治法。清代醫(yī)家進(jìn)一步提出“脾濕有余，遂直吸受之”是脾病傳腎的傳遍本質(zhì)，而飲食失節(jié)或外邪郁閉、脾腎“滯氣”溢于腠理，則為疽病呈現(xiàn)相應(yīng)腑色的原因。王渭川、張伯臾等近現(xiàn)代醫(yī)家以各自學(xué)術(shù)理論和臨證效用為指導(dǎo)依據(jù)，提出了全新的論治思路與治法。淺析歷代醫(yī)家關(guān)于黑疸病辨證論治的思路，旨在整理分析黑疸病論治的源流，進(jìn)而對比區(qū)分各代醫(yī)家的思維突破點與臨床經(jīng)驗總結(jié)，結(jié)合現(xiàn)代中西醫(yī)對黑疸的認(rèn)知辨治與最新研究.對此難治性內(nèi)科雜病的全面認(rèn)識提供參考與借鑒。