顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性出血期支架輔助栓塞的治療效果

江振忠 何安邦 李鋼 劉珍 喬衛(wèi)東 肖仕和

[摘要]目的 了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性出血期支架輔助栓塞的治療效果及其遠(yuǎn)期預(yù)后。方法 回顧性分析我院收治15例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性出血病人臨床資料，病人術(shù)前全部行抗血小板治療，采用顱內(nèi)支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤治療。觀察病人即刻致密栓塞率及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6個(gè)月和1年隨訪(fǎng)病人支架內(nèi)再狹窄情況，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）、改良Rankin量表（mRS）及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況，Barthel評(píng)分評(píng)定生活質(zhì)量改善情況。結(jié)果 15例病人均成功植入支架，其中1例病人出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥，搶救無(wú)效死亡;其余病人均行彈簧圈栓塞治療，術(shù)中未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂、支架移位、支架膨脹不良及塌陷等并發(fā)癥，3例病人出現(xiàn)腦血管痙攣，術(shù)中使用罌粟堿、術(shù)后用鈣離子拮抗劑尼莫地平解痙后癥狀緩解。術(shù)后即刻影像學(xué)Cognard分級(jí)評(píng)估顯示完全栓塞10例（71.43%），次全栓塞3例（21.43%），不完全栓塞1例（7.14%）。隨訪(fǎng)病人均未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄情況，6個(gè)月和1年后的GOS評(píng)分較術(shù)前均明顯升高，NIHSS評(píng)分顯著降低，Barthel評(píng)分也明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.32～43.44，P<0.05）。結(jié)論 支架輔助栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性出血期的栓塞成功率較高，但仍存在一些急性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)成功的病人預(yù)后較好。

[關(guān)鍵詞]動(dòng)脈瘤，破裂;支架;栓塞;治療結(jié)果

[中圖分類(lèi)號(hào)]R543.16

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2019）05-0540-05

doi：10.11712/jms201905009

[開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病之一，在未破裂時(shí)往往沒(méi)有癥狀，但一旦破裂出血，致死、致殘率非常高。由動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的蛛網(wǎng)膜下隙出血的年發(fā)病率為（6～10）/10萬(wàn)[1]。臨床上對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的治療以手術(shù)為主。隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入技術(shù)的不斷更新發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞治療逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂病人的重要治療手段[2-4]。而目前海南省有關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性出血期支架輔助栓塞治療的病例不多，對(duì)于支架輔助栓塞急性出血期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞率、再通或復(fù)發(fā)情況缺乏臨床資料。本文結(jié)合我院條件進(jìn)行了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人急性出血期支架輔助栓塞的臨床治療研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—9月我院收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性出血病人15例，均經(jīng)顱腦CT、MRI及DSA檢查等明確診斷，排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、多臟器功能衰竭、凝血功能障礙和生命體征不穩(wěn)定的病人。本組15例中，男10例，女5例，年齡為45～75歲，平均（55.5±3.5）歲。發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9例，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例，基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤1例。本文研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選病人（或）家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

符合入組條件病人先行術(shù)前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、大小便常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。①抗血小板治療：出血急性期就診、經(jīng)DSA明確診斷并考慮應(yīng)用支架輔助栓塞的動(dòng)脈瘤病人，給予氯吡格雷225 mg/d及阿司匹林300 mg/d口服或納肛;昏迷病人給予鹽酸替羅非班，前3 min內(nèi)推注10 mL，以10 mL/h維持滴注。同時(shí)采用預(yù)防血管痙攣藥物，常用尼莫地平3～5 mL/h微量泵入。②顱內(nèi)支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤治療：病人全麻氣管插管，手術(shù)開(kāi)始前靜脈推注肝素鈉（75 U/kg），1 h后追加半量，再以后每隔1 h加注1 000 U維持肝素化。接著行雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺術(shù)，一側(cè)穿刺成功后置入6F動(dòng)脈鞘，插入5F超滑導(dǎo)絲探查動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)及大小，準(zhǔn)備支架植入;另一側(cè)股動(dòng)脈置入5F導(dǎo)引導(dǎo)管，引入塑型的神經(jīng)微導(dǎo)管。通過(guò)神經(jīng)微導(dǎo)絲將神經(jīng)微導(dǎo)管同時(shí)配合另一側(cè)的支架送入瘤腔中前1/3處。術(shù)后6 h拔除股動(dòng)脈鞘，術(shù)后常規(guī)使用尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣。術(shù)后3 d內(nèi)皮下注射低分子肝素（0.4 mg，每12 h）維持低血凝狀態(tài)，以后改為口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察病人手術(shù)即刻致密栓塞率、并發(fā)癥發(fā)生情況（主要包括動(dòng)脈栓塞率、動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率、支架移位發(fā)生率、支架膨脹不良及塌陷、血管痙攣發(fā)生率）。其中即刻致密栓塞率以影像學(xué)Cognard分級(jí)評(píng)估（1989）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[3]：①完全栓塞，復(fù)查瘤腔、瘤頸內(nèi)無(wú)任何造影劑充盈;②次全栓塞，復(fù)查瘤腔、瘤頸內(nèi)有部分造影劑充盈;③不完全栓塞，瘤腔內(nèi)填塞疏松，瘤頸或瘤腔內(nèi)有造影劑充盈。隨訪(fǎng)病人術(shù)后6個(gè)月和1年的支架內(nèi)再狹窄情況、神經(jīng)功能恢復(fù)情況（采用GOS評(píng)分量表及NIHSS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)）及生活質(zhì)量改善情況（Barthel評(píng)分）。GOS評(píng)分量表評(píng)分共5個(gè)等級(jí)（總分15分，8分或以下為昏迷）：①死亡等級(jí)，1分;②植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)），2分;③重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料，3分;④輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活或能在保護(hù)下工作，4分;⑤恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷，5分。NIHSS量表評(píng)分反映神經(jīng)功能缺損情況[4]，

總分42分，分值越低，神經(jīng)功能恢復(fù)效果越佳。Barthel評(píng)分總分100分，分值越高，自理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料結(jié)果以[AKx-D]±s表示，多組數(shù)據(jù)間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人即刻致密栓塞率、并發(fā)癥發(fā)生情況

所有病人均成功植入支架，其中1例病人出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥，搶救無(wú)效死亡;其余病人均行彈簧圈栓塞治療，術(shù)中未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂、支架移位、支架膨脹不良及塌陷等并發(fā)癥。3例病人出現(xiàn)腦血管痙攣，術(shù)中使用罌粟堿、術(shù)后應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平解痙后癥狀緩解。術(shù)后即刻影像學(xué)Cognard分級(jí)評(píng)估顯示完全栓塞10例（71.43%），次全栓塞3例（21.43%），不完全栓塞1例（7.14%）。見(jiàn)圖1。

2.2 病人術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量改善情況

隨訪(fǎng)期間病人均未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄情況。與治療前比較，隨訪(fǎng)6個(gè)月和1年病人的GOS評(píng)分明顯升高，NIHSS評(píng)分顯著降低，Barthel評(píng)分也明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.32～43.44，q=3.891～13.145，P<0.05）;病人GOS評(píng)分治療后6個(gè)月與治療后1年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;NIHSS評(píng)分、Barthel評(píng)分治療后6個(gè)月與治療后1年比較，差異有顯著意義（q=3.891、5.726，P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床常見(jiàn)的腦內(nèi)血管瘤，在我國(guó)其發(fā)病率比較高。臨床上腦內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦出現(xiàn)破裂出血，急診主要治療方法是開(kāi)顱手術(shù)。隨著介入醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)介入手術(shù)逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)急救手術(shù)方法之一[6-7]。但目前血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤仍然存在兩個(gè)難題：①如何提高動(dòng)脈瘤致密栓塞率，減少動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā);②一些復(fù)雜性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如梭形、巨大、寬頸、微小等動(dòng)脈瘤的介入治療仍然有一定困難[8]。針對(duì)這些復(fù)雜性動(dòng)脈瘤，單純使用彈簧圈瘤內(nèi)栓塞存在如下局限：一是無(wú)法瘤內(nèi)填塞彈簧圈;二是難以做到致密栓塞動(dòng)脈瘤;三是彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈或逃逸發(fā)生誤栓等。

應(yīng)用血管內(nèi)支架重塑瘤頸為動(dòng)脈瘤的治療提供了一條新途徑[9-11]。然而，對(duì)于急性出血期的寬頸破裂動(dòng)脈瘤，因腦血管痙攣、凝血功能改變等因素，在使用抗血小板藥物預(yù)防圍術(shù)期血管內(nèi)血栓形成的同時(shí)，若進(jìn)行血管內(nèi)復(fù)雜的介入操作，如使用支架輔助彈簧圈栓塞，有可能增加病人發(fā)生圍術(shù)期動(dòng)脈瘤再破裂出血或術(shù)后血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，血管內(nèi)支架能否改變破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的長(zhǎng)期預(yù)后，目前尚存在爭(zhēng)議。

本研究對(duì)支架輔助栓塞急性出血期動(dòng)脈瘤的技術(shù)安全性及相關(guān)的圍手術(shù)期處理進(jìn)行臨床研究，結(jié)果顯示，所有病人均成功植入支架，術(shù)后即刻影像學(xué)Cognard分級(jí)評(píng)估結(jié)果示完全栓塞率達(dá)71.43%，次全栓塞率21.43%，說(shuō)明通過(guò)支架輔助栓塞治療急性出血期動(dòng)脈瘤的栓塞成功率較高。值得注意的是，在治療過(guò)程中支架的選擇也是手術(shù)成功的重要因素，是保證支架良好植入的重要條件，需要臨床醫(yī)生對(duì)各支架性能熟記于心以提高支架輔助栓塞率。目前，顱內(nèi)支架分為血管重建裝置和血流導(dǎo)向裝置兩大類(lèi)，前者包括Neuroform、Enterprise、Solitaire、Leo Plus等支架，后者也包括Pipeline、Silk Plus、Tubridge等支架[12-13]。Neuroform支架為Boston Scientific公司設(shè)計(jì)的小型自膨脹支架，柔韌性好，適用于非常迂曲的腦血管[14];Enterprise支架為Cordis Neurovascular公司設(shè)計(jì)的另一種小型自膨脹支架，與Neuroform支架較相似，但其在迂曲的血管內(nèi)推送距離更遠(yuǎn);Pipeline支架又稱(chēng)血流導(dǎo)向裝置，能將動(dòng)脈瘤隔絕在載瘤動(dòng)脈以外，但對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤，Pipelin支架的使用必須以雙聯(lián)抗血小板治療為前提，也許存在一定的禁忌[15-16]。CHAN等[17]指出，在排除動(dòng)脈瘤破裂急性出血期病人存在阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗的情況下，充分使用雙抗治療后選擇Pipelin支架治療動(dòng)脈瘤是可行的，也并不會(huì)明顯增加相關(guān)血管并發(fā)癥[18-19]。

另外需要關(guān)注的是手術(shù)的并發(fā)癥情況，支架輔助栓塞治療動(dòng)脈瘤破裂急性出血期常見(jiàn)的并發(fā)癥有動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤破裂、支架移位、支架膨脹不良及塌陷、血管痙攣等。本次研究中僅1例病人出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥，搶救無(wú)效死亡;其余病人未出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥;3例病人出現(xiàn)腦血管痙攣，術(shù)中使用罌粟堿、術(shù)后用鈣離子拮抗劑后癥狀緩解。充分抗凝、抗血小板治療可以預(yù)防動(dòng)脈栓塞。本研究中所有病人術(shù)前均進(jìn)行充分的雙抗治療，但是仍有1例病人出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞，不除外病人存在抗血小板藥物抵抗現(xiàn)象。動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)防主要和術(shù)中的操作相關(guān)性比較大，為減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，首先選擇彈簧圈避免過(guò)大、過(guò)硬，防止彈簧圈直接擠破動(dòng)脈瘤;其次，術(shù)中要隨時(shí)注意釋放微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管的積聚張力，防止微導(dǎo)管頭或微導(dǎo)絲頭的前躍動(dòng)作直接戳穿動(dòng)脈瘤壁。另外，血管痙攣是血管內(nèi)介入術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥[20]，其發(fā)生原因：一方面與動(dòng)脈瘤破裂出血后血液分解產(chǎn)物刺激腦血管有關(guān);另一方面，術(shù)中使用的微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、栓塞材料等對(duì)血管壁的機(jī)械刺激也是導(dǎo)致血管痙攣的重要原因。

本文病人在隨訪(fǎng)期間均未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄情況，隨訪(fǎng)6個(gè)月和1年的GOS評(píng)分均較手術(shù)前明顯升高，NIHSS評(píng)分顯著降低，Barthel評(píng)分也明顯升高。GOS評(píng)分和Barthel評(píng)分是評(píng)價(jià)病人治療預(yù)后的常用指標(biāo)，其分值越高，病人預(yù)后越佳;NIHSS評(píng)分則反映病人神經(jīng)功能恢復(fù)情況。本文隨訪(fǎng)結(jié)果說(shuō)明支架輔助栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性出血期手術(shù)成功后病人預(yù)后較佳。

顱內(nèi)支架手術(shù)是治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的重要方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果滿(mǎn)意，病人的預(yù)后較佳，有一定的技術(shù)優(yōu)勢(shì)[21-24]。盡管如此，顱內(nèi)支架手術(shù)治療動(dòng)脈瘤破裂急性出血期病人的臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，存在一些手術(shù)技巧與安全性問(wèn)題[25-26]。術(shù)中如何避免動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、支架移位等的發(fā)生，中遠(yuǎn)期如何降低支架內(nèi)狹窄發(fā)生率等[27-29]值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，支架輔助栓塞在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性出血期的栓塞成功率較高，但仍存在一些急性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)成功后病人預(yù)后較好。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）