內(nèi)鏡下金屬支架置入治療惡性胃出口梗阻的臨床進(jìn)展

崔永康 李爽

摘要：惡性胃出口梗阻在臨床上十分常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、進(jìn)食困難，多因晚期惡性腫瘤導(dǎo)致，患者全身情況差，往往失去了手術(shù)機(jī)會(huì)或者不能耐受外科手術(shù)，大多數(shù)患者內(nèi)科保守治療往往不能延緩病程的進(jìn)展，并且生活質(zhì)量極差，最終因?yàn)椴荒苓M(jìn)食導(dǎo)致脫水，加速患者的死亡。近些年來(lái)，內(nèi)鏡下金屬支架置入的方法，開(kāi)始應(yīng)用于臨床。自1992年Truong首先報(bào)道采用金屬支架治療1例幽門梗阻患者[1]，開(kāi)創(chuàng)了內(nèi)鏡下支架置入治療上消化道梗阻的開(kāi)端。自膨式金屬支架置入作為外科姑息性手術(shù)治療方法的替代，較多應(yīng)用于臨床，并取得了一定的療效[2-5]。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)窺鏡下金屬支架置入術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[6-10]：①無(wú)法耐受外科手術(shù)患者的首選;②消化內(nèi)鏡下操作，創(chuàng)傷較小;③無(wú)體表創(chuàng)面，故而恢復(fù)時(shí)間較短，同時(shí)縮短了住院時(shí)間;④緩解不能進(jìn)食的癥狀;⑤操作失敗率低;⑥并發(fā)癥發(fā)生率低;⑦成本較外科手術(shù)明顯降低。通過(guò)內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，可以改善惡性胃出口梗阻患者的上消化道梗阻癥狀，提高病人的生活質(zhì)量，并且降低醫(yī)療成本，同時(shí)提高社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

關(guān)鍵字：胃癌;惡性胃出口梗阻;自膨式支架

【中圖分類號(hào)】R735.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2107-2306（2019）05-138-02

1.操作方法：

通常內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并選取操作器材。目前比較常用的是自膨氏覆膜金屬支架，備非血管腔道導(dǎo)絲。多數(shù)惡性胃出口梗阻患者伴有胃潴留和胃擴(kuò)張，故而術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查，并胃腸減壓引流胃內(nèi)潴留食物殘?jiān)?，目的時(shí)手術(shù)提高內(nèi)鏡的視野清晰度，并防止術(shù)中誤吸。術(shù)前通常行上消化道泛影葡胺造影檢查，以確定狹窄段的位置和長(zhǎng)度。通常內(nèi)鏡下支架置入術(shù)均在X線監(jiān)視下進(jìn)行，可以縮短手術(shù)時(shí)間和降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。操作方法：患者取左側(cè)臥位，進(jìn)胃鏡至狹窄處，通過(guò)活檢孔插入導(dǎo)引導(dǎo)絲，X線下確認(rèn)導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部位后，盡可能將導(dǎo)絲置入十二指腸遠(yuǎn)端，固定，并再次經(jīng)X線確認(rèn)后退鏡。結(jié)合狹窄程度及長(zhǎng)度，將金屬支架推送器沿導(dǎo)絲插入，并同時(shí)將胃鏡插入，然后在X線觀察和內(nèi)鏡直視下將推送器送入狹窄遠(yuǎn)端2cm左右時(shí)釋放支架，并同時(shí)保證支架上口位于狹窄段近端2cm以上，支架釋放后適當(dāng)吸氣和充氣，觀察金屬支架同管壁充分嵌合，退鏡并撤出導(dǎo)絲[12]。目前國(guó)內(nèi)外均報(bào)道，內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)成功率均在95%以上，癥狀緩解率達(dá)87%以上[13-14]。

2.器械的選擇：

術(shù)中對(duì)于導(dǎo)絲的選擇，目前比較常用的是超滑導(dǎo)絲，可以大大提高狹窄段的通過(guò)率，縮短操作時(shí)間[12]。金屬支架的發(fā)展由最開(kāi)始裸露支架到后來(lái)的覆膜支架，通過(guò)臨床應(yīng)用，不斷。Kim等經(jīng)過(guò)80例患者的比較[15]，認(rèn)為裸露支架與覆蓋支架的支架阻塞率分別為12%～25%和0%，支架遷移率分別為2.8%～11%和21%～26%，兩者的支架通暢率和生存期基本相近。由此可見(jiàn)覆膜支架在阻止腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)，預(yù)防支架梗阻的優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的。關(guān)于術(shù)中，支架置入前是否需要球囊擴(kuò)張的說(shuō)法至今不一，而球囊擴(kuò)張有一定的穿孔風(fēng)險(xiǎn)，僅在導(dǎo)絲插入困難或者支架進(jìn)入困難時(shí)采用，而不應(yīng)作為常規(guī)[16]。

3.臨床療效的評(píng)判：

對(duì)于內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)后，判斷胃惡性梗阻的術(shù)后臨床療效，可按術(shù)后進(jìn)食情況按Stooler標(biāo)準(zhǔn)[17]進(jìn)行分級(jí)。所有支架置入成功患者評(píng)價(jià)內(nèi)鏡治療的療效分為：（1）顯效（CR）：癥狀消失達(dá)II級(jí)或II級(jí)以上，療效穩(wěn)定超過(guò)1月。（2）有效（PR）：癥狀明顯好轉(zhuǎn)達(dá)II級(jí)，可少于1月。（3）微效（MR）：癥狀好轉(zhuǎn)達(dá)III級(jí)，可持續(xù)4周。

（4）無(wú)效（NR）：癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化，評(píng)級(jí)為Ⅳ級(jí)，病情惡化或死亡。也可按胃出口梗阻記分系統(tǒng)（gastricoutletobstructionscoringsystem，GOOSS）評(píng)分[12]：根據(jù)患者近1wk進(jìn)食困難程度分為：0分，無(wú)法進(jìn)食;1分，可進(jìn)流質(zhì)飲食;2分，可進(jìn)半流質(zhì)飲食或少渣飲食;3分，無(wú)進(jìn)食困難。

4.并發(fā)癥：

內(nèi)鏡下自膨式金屬支架置入術(shù)的并發(fā)癥，主要包括穿孔、疼痛、支架移位、出血和再狹窄等，最常見(jiàn)是支架再狹窄和支架移位。穿孔的發(fā)生率一般低于1%，最常見(jiàn)于支架置入前的球囊擴(kuò)張操作中，故而盡可能減少球囊擴(kuò)張的使用。支架置入術(shù)后再狹窄率文獻(xiàn)報(bào)道不一，為0%～50%[18]，原因包括肉芽組織增生和腫瘤生長(zhǎng)侵入胃腸腔再次堵塞支架，多發(fā)生在術(shù)后2周后[19]，再次置入金屬支架可獲得滿意的效果[20]。對(duì)于支架置入術(shù)后短期內(nèi)再次出現(xiàn)梗阻癥狀的患者，需完善影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡復(fù)查。

總之，內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)是治療胃出口梗阻的一種微創(chuàng)、安全、有效的方法。金屬支架置入術(shù)能安全、迅速、有效地緩解胃十二指腸惡性梗阻，為不能手術(shù)的患者創(chuàng)造了進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。但目前金屬支架治療胃惡性出口梗阻對(duì)患者的生存期并無(wú)明顯改善，卻可以提高患者的生存質(zhì)量。而隨著生物可降解支架，藥物洗脫性支架和放射性支架等治療性支架的研制開(kāi)發(fā)[21]金屬支架置入術(shù)在治療惡性消化道腫瘤中會(huì)起更大的作用，未來(lái)，內(nèi)鏡下支架置入術(shù)治療胃惡性出口梗阻的治療前景越發(fā)廣闊。

參考文獻(xiàn)

[1]ChengHT，TsouYK，LinCH，etal.Endoscopicmetalstentsforthepalliationofmalignantuppergastroduodenalobstruction〔J〕.GastrointestEndoscClinNAm，2011，21（3）：389.

[2]崔永康，李爽.內(nèi)鏡下置入幽門支架治療進(jìn)展期胃竇癌胃出口梗阻療效觀察[J].胃腸病學(xué)，2013，18（11）：680-682.

[3]DormannA，MeisnerS，VerinN，etal.Self-expandingmetalstentsforgastroduodenalmalignancies：systematicreviewoftheirclinicaleffectiveness.Endoscopy，2004，36（6），543-550。

[4]鐘蕓詩(shī)，姚禮慶，徐美東，周平紅.經(jīng)內(nèi)鏡金屬支架治療胃出口梗阻的療效評(píng)價(jià)[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2009，3（6）：480-483.

[5]KimCG，ChoiIJ.etal.Coveredversusuncoveredselfexpandablemetallicstentsforpalliationofmalignantpyloricobstructioningastriccancerpatients：arandomized，prospectivestudy，GastrointestEndosc.2010Jul;72（1）：25-32。

[6]姚禮慶，鐘蕓詩(shī).經(jīng)內(nèi)鏡金屬支架治療胃出口梗阻的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24（6）：474-476.

[7]李益農(nóng)，陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1995.171.

[8]NassifT，PratF，MeduriB，etal.Endoscopicpalliationofmalignantgastricoutletobstructionusingself-expandablemetallicstents：resultsofamulti-centerstudy.Endoscopy，2003，35（6）：483-489.

[9]徐美東，姚禮慶，高衛(wèi)東，等.胃出口、十二指腸和近端小腸惡性梗阻的內(nèi)鏡治療.中華消化雜志，2006，26（6）：373-376.

[10]ParkHS，DoYS，SuhSW，etal.Uppergastrointestinaltractmalignantobstruction：initial[11]resultsofpalliationwithaflexiblecoveredstent.Radiology，1999，210（3）：865-870.MarkTerenceMcLoughlin，MichaelFrancisByrne，etal.Endoscopicstenting-wherearewenowandwherecanwego〔J〕.WorldJGastroenterol，2008，14（24）：3798.