微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效觀察

張超 高方友 熊云彪 劉窗溪

摘要：目的分析針對高血壓腦出血患者應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)進行治療的臨床療效和安全性;方法抽取2016年1月至2019年1月42例行傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療的高血壓腦出血患者作為對照組，再從中抽取42例行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的高血壓腦出血患者作為實驗組，比較兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況、手術(shù)情況、手術(shù)治療的總有效率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;結(jié)果術(shù)后實驗組NIHSS評分（12.53±1.45）分、出血量（86.24±5.24）ml、并發(fā)癥發(fā)生率9.52%低于對照組（21.81±1.13）分、（234.58±24.69）ml、23.81%，手術(shù)時間（30.24±5.32）min、住院時間（20.42±3.24）d短于對照組（46.35±7.48）min、（26.52±4.62）d，總有效率95.24%高于對照組66.67%，且P<0.05;結(jié)論針對高血壓腦出血患者，應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，改善患者神經(jīng)功能缺損顯著，相比于傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)手術(shù)時間和住院時間更短，療效更顯著，術(shù)后并發(fā)癥更少。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血;微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù);臨床療效

【中圖分類號】R544.1【文獻標識碼】A【文章編號】2107-2306（2019）05-087-02

高血壓腦出血（HICH）主要是因為高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)出血的一種自發(fā)性腦出血癥狀，發(fā)病機制主要是因為患者長時間高血壓狀態(tài)，使得顱內(nèi)微細動脈受損，臨床癥狀為顱內(nèi)小血管纖維素樣變化、淀粉樣變，導(dǎo)致小血管壁肌層受到侵害，引發(fā)顱內(nèi)動脈壁開始持續(xù)變薄。當患者血壓存在突然波動，亦或是情緒過于激動的情況下，極為容易引發(fā)破裂出血癥狀，主要出血位置集中在基底節(jié)區(qū)豆紋動脈。高血壓腦出血存在發(fā)病急、進展快、病情危重，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高等特征，嚴重影響患者生活質(zhì)量與生存質(zhì)量。當前臨床上治療高血壓腦出血主要采用是通過手術(shù)的方式清除顱內(nèi)血腫，伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和進步，顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)被應(yīng)用在高血壓腦出血的治療中[1]。本文就微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效開展了探討，詳細情況見本文：

1.資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院部于2016年1月至2019年1月收治手術(shù)治療的高血壓腦出血患者臨床資料。從中抽取42例行傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療的患者作為對照組，再從中抽取42例行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的患者作為實驗組。所有患者均符合以下納入標準與排除標準。（1）納入標準：所有患者在我院經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血，且均伴有明確高血壓史;患者均符合傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)或者微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的指征：即小腦、丘腦出血≥10ml，顱內(nèi)血腫、腦室出血、腦葉、硬膜下血腫、基底節(jié)區(qū)出血≥30ml，所有患者家屬均對本研究之情，簽署了知情同意書。（2）排除標準：排除并發(fā)心肝腎肺功能不全的患者;排除合并惡性腫瘤的患者;排除其他因素引發(fā)的腦出血癥狀;排除存在血液系統(tǒng)疾病的患者;排除患者術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥;排除存在認知功能障礙的患者[2]。對照組：男性患者28例、女性患者共14例，患者最小年齡為52歲，最大年齡為82歲，中位年齡為（68.34±5.31）歲，高血壓病程為2～12年，平均病程為（6.35±1.24）年，出血量為30～90ml，平均出血量為（61.32±4.74）ml。出血部位：30例為基底核區(qū)，4例為丘腦，3例為小腦、4例為腦葉，1例為腦室系統(tǒng)。實驗組：男性患者26例、女性患者共16例，患者最小年齡為50歲，最大年齡為81歲，中位年齡為（68.42±5.28）歲，高血壓病程為3～15年，平均病程為（6.41±1.36）年，出血量為35～98ml，平均出血量為（61.38±4.54）ml。出血部位：28例為基底核區(qū)，5例為丘腦，4例為小腦、4例為腦葉，1例為腦室系統(tǒng)?，F(xiàn)應(yīng)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件將對照組、實驗組一般資料逐項作統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示差異不大（P>0.05），可對比性充分。

1.2方法

術(shù)前準備。所有患者在接受手術(shù)前均需要接受常規(guī)的生化全項和乙肝五項等輔助性檢查，術(shù)前積極給予脫水、止血等降低顱內(nèi)壓治療手段。提醒患者在術(shù)前12h不可進食，術(shù)前8h需要禁飲，以免在手術(shù)過程中因為注入麻醉劑導(dǎo)致嘔吐等情況。在術(shù)前30min積極應(yīng)用抗生素，并糾正患者體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。

手術(shù)方法。（1）對照組：對照組患者行傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療。具體手術(shù)方法如下：取患者仰臥位頭偏向患側(cè)，給予氣管插管全身麻醉，對手術(shù)部位消毒后鋪巾，在手術(shù)前需要借助通過顱腦CT確定患者出血的部位和出血量，再結(jié)合術(shù)前CT定位于血腫中心表體投影部位作一條長度為6～8cm的切口，并將皮瓣翻轉(zhuǎn)以充分暴露患者的顱骨后再行顱骨鉆孔，借助咬骨鉗將骨窗擴大至3cm×3cm，將硬腦膜切開后暴露出皮層，應(yīng)用腦穿刺針穿刺血腫，應(yīng)用吸引器將血腫清除，確定血腫清除干凈后再電凝止血，術(shù)畢應(yīng)用生理鹽水對患者血腫腔進行沖洗，術(shù)后常規(guī)留置引流管，將切口逐層縫合，需要注意的是手術(shù)醫(yī)師在操作過程中需要避開血管和重要神經(jīng)。（2）實驗組。實驗組患者行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療。手術(shù)方法如下：取患者仰臥位頭偏向患側(cè)，在手術(shù)前需要借助通過顱腦CT確定患者出血的部位和出血量，對手術(shù)部位消毒后鋪巾，根據(jù)患者的情況選擇相應(yīng)的YL-1型穿刺針由血腫邊緣刺入，按照患者血腫中心點深度選擇長度適合的穿刺針，將同血腫中心距離最近的部位作為鉆顱點，給予利多卡因局部麻醉，應(yīng)用電鉆將逐一鉆穿患者的顱骨和硬腦膜。用鈍頭塑料針芯替代塑料針芯，然后再將其緩慢地推至血腫中心，拔出針芯，連接好引流管，借助注射器緩慢抽吸，可見顏色為暗紅色的陳舊性血液。主要注意的是，第一次抽吸的量不可超過血腫量的60%，以免過度抽吸，然后刺入血腫粉碎針，應(yīng)用生理鹽水對血腫區(qū)進行反復(fù)沖洗，待沖洗液顏色變淡后再注入尿激酶1～4萬單位與3～5ml生理鹽水混合液，將引流管夾閉，待2～4h后開放引流，術(shù)中復(fù)查顱腦CT，根據(jù)檢查結(jié)果確定引流的次數(shù)和時間。

術(shù)后處理。兩組患者手術(shù)結(jié)束加強其生命體征觀察，并常規(guī)給予抗感染治療。

1.3觀察指標和判定標準

比較兩組患者在手術(shù)前和手術(shù)后的神經(jīng)功能缺損情況、手術(shù)情況、手術(shù)治療的總有效率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

其中神經(jīng)功能缺損程度主要應(yīng)用第四屆腦血管病學會制定的NIHSS評分相關(guān)標準進行評定，內(nèi)容包含步行能力、局部強烈刺激、上肢肌力、意識、睜眼和閉眼等，分值為0～45分，分值越高代表患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。高血壓腦出血療效判定標準主要參照全國第四屆腦血管病學術(shù)會議頒布的標準：將病殘程度為0級、同術(shù)前相比NIHSS評分降低90%以上判定為基本痊愈;將病殘程度為1～3級、同術(shù)前相比NIHSS評分降低46%～90%判定為顯著進步;將同術(shù)前相比NIHSS評分降低18%～45%判定為進步;將同術(shù)前相比NIHSS評分降低低于18%判定為無變化;將將同術(shù)前相比NIHSS評分增加超過18%判定為惡化。總有效率=（基本痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù)+進步例數(shù)）/總例數(shù)×100%[3]。

1.4統(tǒng)計學方法

運用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0行分析處理，以均數(shù)±標準差（`x±s）表示計量資料，t值檢驗;以率（%）表示計數(shù)資料，檢驗。若P<0.05即表示差異有統(tǒng)計意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后NIHSS評分對比

手術(shù)前，實驗組、對照組NIHSS評分分別為（38.75±1.23）分、（38.81±1.22）分，無顯著差異（P<0.05），手術(shù)后，實驗組、對照組NIHSS評分分別為（12.53±1.45）分、（21.81±1.13）分，可見術(shù)后實驗組NIHSS評分低于對照組，且（P<0.05）。

2.2兩組患者手術(shù)情況對比

經(jīng)不同手術(shù)方式治療后，實驗組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，出血量低于對照組，且P<0.05，見表1所示：

2.3兩組患者總有效率對比

兩組患者經(jīng)不同手術(shù)方式治療后，實驗組總有效率95.24%高于對照組66.67%，且P<0.05，具體如表2所示：

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

在經(jīng)不同手術(shù)方式治療后，實驗組患者在術(shù)后有4例（9.52%）患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中感染2例、腦脊液漏1例、中樞性高熱1例;對照組有10例（23.81%）患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中再出血2例、感染3例、腦脊液漏3例、中樞性高熱2例;可見實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且P<0.05。

3.討論

高血壓腦出血作為臨床上一類常見腦血管疾病，其主要是因為血壓控制不佳導(dǎo)致，長期血壓處于異常水平會引起腦動脈發(fā)生玻璃樣變性，引起動脈血管的彈性降低，脆性升高，一旦血壓波動劇烈時便會導(dǎo)致病變部位破裂，最終引發(fā)腦出血。針對高血壓腦出血患者，若不能及時給予有效的治療，輕則出現(xiàn)嚴重后遺癥，重則威脅患者生命安全。當前臨床上治療高血壓腦出血的關(guān)鍵在于迅速且有效地將顱內(nèi)血腫清除。傳統(tǒng)保守藥物雖然能夠在一定程度上清除血腫，但是藥效起效時間較長，不適用于病情危急的患者。中國腦出血診療指南中指出：外科手術(shù)是迅速清除顱內(nèi)血腫，解除機械壓迫以及緩解顱內(nèi)壓的重要手段，可以用作臨床上治療高血壓腦出血的首選方式[4]。常見的手術(shù)方式有開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。其中開顱血腫清除術(shù)因為可以直視顱內(nèi)出血點，所以能夠迅速止血和減壓的優(yōu)點。但是術(shù)中患者需要全麻，容易加重腦組織損傷和水腫程度，并且創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多患者術(shù)后容易發(fā)生感染等并發(fā)癥，這類手術(shù)通常適用于病情進展快、出血量大、伴有嚴重意識障礙和腦疝的患者。而微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有止血迅速以及能夠一次性清除血腫的優(yōu)勢，但是依然存在著局部麻醉不良或者術(shù)后并發(fā)癥的缺點，并且該手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平提出了較高要求[5]。

在本文中，對比了應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)和傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)分別治療高血壓腦出血的臨床療效，結(jié)果微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療后患者的NIHSS評分（12.53±1.45）分、出血量（86.24±5.24）ml、并發(fā)癥發(fā)生率9.52%低于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)（21.81±1.13）分、（234.58±24.69）ml、23.81%，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療后患者手術(shù)時間（30.24±5.32）min、住院時間（20.42±3.24）d短于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)患者手術(shù)時間（46.35±7.48）min、、住院時間（26.52±4.62）d，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)總有效率95.24%高于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)患者治療總有效率66.67%，且P<0.05。這主要是因相比于傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫術(shù)只需在血腫部位作一個不到5mm的小通道，從而減少了對腦組織和神經(jīng)的損失，減少了術(shù)中出血量，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了患者住院時間;術(shù)中只需全麻即可，能夠分次對血腫進行清除，確保了顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，因此降低了術(shù)后患者再出血的發(fā)生率，改善患者神經(jīng)功能缺損的程度。術(shù)中通過尿激酶溶液沖洗能夠迅速且徹底將血腫清除，從而保證了手術(shù)效果。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血具有療效顯著，出血量少、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，該手術(shù)方式值得在臨床上作進一步推廣。

參考文獻

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