乳腺癌的手術(shù)治療

徐林彬

摘要：乳腺癌是人類最常見的一種惡性腫瘤，也是女性主要惡性腫瘤之一，但是通過手術(shù)治療可以降低死亡率，而且新外貌、新思想觀念、新技術(shù)手段、讓乳腺癌的外科治療向更科學(xué)合理、更科學(xué)合理的方向靠攏。

關(guān)鍵詞：乳腺癌檢查;分期;乳腺癌手術(shù)

【中圖分類號】R713【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2107-2306（2019）05-081-02

乳腺癌（mammarycarcinoma）是人類最常見的一種惡性腫瘤，也是女性主要惡性腫瘤之一。各國因地理環(huán)境、行為習(xí)慣的各異，乳腺癌的患病率有不小差別。北美和北歐大多數(shù)國家是女性乳腺癌的高發(fā)區(qū)，南美和南歐一些國家為中等，而亞洲、拉丁美洲和非洲的大部分地區(qū)為低發(fā)區(qū)。乳腺癌在我國各個(gè)省區(qū)的患病率亦不太完全相同，在世界上我國仍屬于女性乳腺癌的低發(fā)國。但近年來乳腺癌的發(fā)病率明顯增高。尤其滬、京、津及沿海地區(qū)是我國乳腺癌的高發(fā)地區(qū)。多以上海最高，1972年上海的癌癥病死率作為20.l/10萬，1988年也作為28/10萬，穩(wěn)居男性良性腫瘤中其的第二位。而是乳腺癌的療效以及生活工程質(zhì)量主要依賴于就診之前乳腺癌的臨床分期即乳腺癌的大小，能否有浸潤以及轉(zhuǎn)移。因此，乳腺癌的早期診斷和早期治療尤為重要。

現(xiàn)如今，乳腺癌癥的抽查主要靠臨床護(hù)士的捫診、乳腺超聲波抽查、超聲抽查、鉬靶X線攝影等等，彩超檢查和鉬靶X線攝影診斷乳腺癌的準(zhǔn)確性大約90%左右，紅外線檢查的準(zhǔn)確度較低，紅外線檢查有異常表現(xiàn)時(shí)常需要進(jìn)一步進(jìn)行彩超檢查或/和鉬靶X線攝影。CT、MRI也是很好的檢查手段，只是價(jià)格較貴，沒有作為乳腺疾病的常規(guī)檢查技術(shù)。

乳腺癌最為常見的病理類型是浸潤性導(dǎo)管癌，大多數(shù)有較為特征性的惡性腫瘤的表現(xiàn)，診斷準(zhǔn)確性較其它病理類型高。乳腺惡性腫瘤的其它病理類型，如乳腺粘液癌，髓樣癌，惡性葉狀腫瘤，肉瘤等，很容易誤診為良性腫瘤，通常在復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤在不斷長大才引起重視，因此，提醒患者注意：乳腺有腫塊時(shí)應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院找乳腺?？拼蠓驒z查并定期復(fù)查，應(yīng)該學(xué)習(xí)正確的捫診方法，發(fā)現(xiàn)腫塊有增大時(shí)可以通過腫塊活檢或腫塊手術(shù)切除獲得準(zhǔn)確的診斷。

乳腺不適感以及乳腺腫塊應(yīng)是病患接診的主要緣由，絕大多數(shù)乳腺不適感的病患超聲以及X線攝影抽查均不能十分明確的病灶，臨床之上一般診斷作為乳腺增生，上述檢查可能描述為未見確切腫塊，這些乳腺增生的患者是否用藥，主要取決于疼痛的嚴(yán)重程度，捫診的硬韌程度和均勻程度。對于沒有腫塊的乳腺增生患者大多只需要有保健意識，每年復(fù)診一次或兩次彩超或鉬靶X線攝影檢查即可。對于有腫塊的患者，如果是囊腫，通常是良性。如果是實(shí)性腫塊，就需要超聲或放射醫(yī)師以及臨床醫(yī)師判斷腫塊的良惡性質(zhì)，對判斷為良性的實(shí)性腫塊，需要定期復(fù)診，對判斷為惡性的腫塊需要及時(shí)地治療。治療最有效的方法是手術(shù)切除，是否能夠做保乳手術(shù)，是否需要化療，是否需要放療，是手術(shù)前還是手術(shù)后使用化療，需要乳腺?？频拇蠓蛑笇?dǎo)。

乳腺癌的治療方式有很多種，可以酌情采用放化療、手術(shù)、內(nèi)分泌治療等多種手段來治療。而提高乳腺癌治愈率的方式就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

一、放化療。放射治療應(yīng)是充分利用放射線嚴(yán)重破壞癌細(xì)胞的生長發(fā)育、繁衍，抵達(dá)管控以及毀滅癌細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用?；瘜W(xué)治療應(yīng)是一種運(yùn)用抗癌降壓藥克制癌細(xì)胞決裂，嚴(yán)重破壞癌細(xì)胞的化療措施。

二、內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療是采用藥物或去除內(nèi)分泌腺體的方法來調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌功能，減少內(nèi)分泌激素的分泌量，從而達(dá)到治療乳腺癌的目的。分子靶向治療是近年來最為活躍的研究領(lǐng)域之一，與化療藥物相比，是具有多環(huán)節(jié)作用機(jī)制的新型抗腫瘤治療藥。中醫(yī)理論醫(yī)治腫瘤特別強(qiáng)調(diào)調(diào)控以及均衡的準(zhǔn)則，還原以及提高腦細(xì)胞內(nèi)部會計(jì)的抗倒伏才干，繼而抵達(dá)陰陽均衡醫(yī)治腫瘤的最終目標(biāo)。

三、手術(shù)治療。說到底多數(shù)還是使用比較廣泛的。而是手術(shù)形式的挑選須按照（1）清晰明確乳腺癌的臨床分期;

（2）綜合權(quán)衡患者的醫(yī)療條件;（3）具體因人而異選擇手術(shù)方式;目前國內(nèi)常用以下五類術(shù)式：

談?wù)撌中g(shù)方式之前應(yīng)該明確一下手術(shù)分期，目前國內(nèi)的手術(shù)分期共分為四期：

第1期：腫塊完全限于乳腺組織內(nèi)，直徑不超過2cm，與皮膚無粘連，腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。

第2期：腫瘤直徑為3～5cm，與皮膚有粘連或無粘連，有一定活動度，腋窩有腫大淋巴結(jié)，但無融合趨勢。

第3期：腫瘤直徑超過5cm，與皮膚有粘連，或與胸肌有粘連，或穿破皮膚，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，有融合。

第4期：腫瘤廣泛侵犯乳腺皮膚，或形成衛(wèi)星結(jié)節(jié)，或與胸壁固定，或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

了解以上手術(shù)分期后，才能更好地了解患者更適合選用哪一種術(shù)式。

1.經(jīng)典根治術(shù)

采納的就是Hangensen其所批改的Halsted在術(shù)，即薄皮瓣、切除術(shù)全乳以及理論肌膚、胸大肌群、胸小肌以及肌間淋巴結(jié)、腋下所有蛋白質(zhì)以及淋巴組織，此術(shù)式在國內(nèi)運(yùn)用仍舊比較寬泛，其缺點(diǎn)應(yīng)是可以其較徹底地為打掃部分癌腫組織、有腺癌轉(zhuǎn)移的腋下淋巴結(jié)，基本達(dá)到局部治愈的目的，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較低，主要用于臨床ⅡⅢ期患者。

2.改良根治術(shù)

改良根治術(shù)分為兩種類型：保留胸大、小肌的根治性乳房切除Ⅰ式和僅保留胸大肌切除胸小肌的Ⅱ式。改進(jìn)根

治術(shù)的主要長處就是保存胸大肌群，促使胸壁外形靠近正常，術(shù)后上肢腫脹減少，會保持良好功用，并為術(shù)后乳腺再造提供條件，主要是用于臨床ⅠⅡ期患者，最理想的適應(yīng)癥是微小癌，對微小癌患者應(yīng)用此手術(shù)，10年生存率達(dá)95%。但腋窩淋巴結(jié)明顯腫大粘連者一般不采用。

3.擴(kuò)大根治術(shù)

即在根治術(shù)時(shí)清除第1～4肋間內(nèi)乳區(qū)的淋巴結(jié)，有胸膜外法及胸膜內(nèi)法兩種術(shù)式。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于清除內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，比較徹底地清除了乳腺的全部一級淋巴組織，與經(jīng)典根治術(shù)相比，減少局部復(fù)發(fā)率。但其并發(fā)癥較其他術(shù)式為多。主要運(yùn)用于ⅡⅢ期病例，其二運(yùn)用于癌腫病灶地處乳腺的一側(cè)和中心的病患。

4.單純?nèi)榉壳谐g(shù)

就是一種縮減的手術(shù)，僅施行乳房切除以及胸大肌群筋膜的切除。該術(shù)式介于改良手術(shù)與部分切除術(shù)之間，無多大優(yōu)點(diǎn)，一般不用。

5.乳段部分切除術(shù)

應(yīng)是指當(dāng)區(qū)段性及或是局部乳腺組織切除術(shù)另一方面配以腋淋巴結(jié)打掃的外科手術(shù)，有四種類別：①腫快切除;②腫瘤與周圍少許乳腺組織切除術(shù);③楔形切除術(shù);④象限切除術(shù)。這類術(shù)式歐美國家運(yùn)用其較多，其主要缺點(diǎn)應(yīng)是創(chuàng)傷高，能保管乳房外觀，配以術(shù)后放化療，療效以及改進(jìn)根治術(shù)湊近，但局部復(fù)發(fā)率較高，臨床主要用于早期乳腺癌并希望能保留乳房外形者。但要保證手術(shù)成功，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，熟悉手術(shù)方法，與病理醫(yī)生密切合作，努力保證標(biāo)本邊緣無腫瘤。術(shù)后還需實(shí)施乳房局部放療，以清除乳房內(nèi)外殘存的腫瘤并保證乳房外觀效果。為配合綜合治療及時(shí)實(shí)施，一要采用橫棱形切口以減少張力;術(shù)中注意保護(hù)胸大肌神經(jīng)以免損傷;游離皮瓣適中。避免電刀燒傷皮膚造成術(shù)后傷口壞死;徹底止血，暢通引流，合理包扎傷口，防止皮下積液、繼發(fā)感染。

綜合醫(yī)治應(yīng)是乳腺癌醫(yī)治的方向，外科“單打一”的情況已然演變成過去，狹隘鼓吹手術(shù)的巨大作用與一味敬仰“一把刀主義”的思維均應(yīng)是失誤的。臨床實(shí)驗(yàn)顯示：乳腺癌術(shù)后輔助治療能減少1/3的病例復(fù)發(fā)，降低10年死亡率1/6～1/5。初期癌癥保乳外科手術(shù)加放、化療的綜合用藥治療，不管在部分與區(qū)域間控制率諸多方面，還是在長期生存率諸多方面，均與根治術(shù)和改良術(shù)相同，但提高了患者的生活質(zhì)量。綜合治療中應(yīng)避免出現(xiàn)醫(yī)生持“各自為政”的陳舊觀念。外科、放射治療科、放化療科、病理科護(hù)士應(yīng)高度重視總體化療打算的科學(xué)合理設(shè)計(jì)以及各個(gè)療法之間的有機(jī)密切配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，以保證綜合治療的成功。

乳腺癌手術(shù)方式的選擇在不同地區(qū)由于醫(yī)療條件不同而存在一定差異，在醫(yī)療條件良好的發(fā)達(dá)城市和發(fā)達(dá)地區(qū)，由于能及時(shí)配合術(shù)后綜合治療，“擴(kuò)大超根治切除術(shù)”已完全摒棄，經(jīng)典根治術(shù)也較少使用。單純?nèi)橄偾谐右父C淋巴結(jié)清掃是最常用的手術(shù)方式，保留胸大肌切除胸小肌的術(shù)式也較常用。從美容和減少心理創(chuàng)傷的要求出發(fā)，很多人在行保留胸大、小肌的根治性乳房切除Ⅰ式或僅保留胸大肌切除胸小肌的Ⅱ式，不僅一期乳房再造即以堅(jiān)持美觀，在基層醫(yī)院亦仍然即以經(jīng)典根治術(shù)見長，改進(jìn)根治術(shù)還在逐步展開，隨著臨床醫(yī)學(xué)根底研討的深人，前瞻性臨床試驗(yàn)的開展和結(jié)果的陸續(xù)報(bào)道，不斷沖擊著乳腺外科及有關(guān)學(xué)科的發(fā)展;新外貌、新思想觀念、新技術(shù)手段、讓乳腺癌的外科治療向更科學(xué)合理、更科學(xué)合理的方向靠攏，祝福每個(gè)乳腺癌病患早日康復(fù)。