益母草注射液聯(lián)合格丹在前置胎盤剖宮產(chǎn)術后出血中的應用及安全性分析

姜辛辛 凌玲 謝倩

摘要 目的：觀察益母草注射液聯(lián)合格丹在前置胎盤剖宮產(chǎn)術后出血中的應用價值及安全性。方法：選取2015年12月至2017年8月重慶市紅十字醫(yī)院收治的前置胎盤擇期行剖宮術的孕婦64例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組32例。術前2組患者均糾正貧血，均行腰椎-硬膜外麻醉，胎兒娩出后，對照組給予縮宮素靜脈滴注，觀察組在對照組的基礎上給予益母草肌內(nèi)注射聯(lián)合格丹靜脈滴注，觀察并比較2組患者的出血情況、實驗室相關指標、不良反應、預后及療效。結果：觀察組的顯效率為90.63%，對照組的顯效率為71.11%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的術中出血量、術后2 h出血量、術后24 h出血量和術中輸血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后24 h觀察組的血紅蛋白（Hb）和紅細胞計數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后24 h 2組凝血酶原時間（PT）及凝血酶時間（TT）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），子宮復舊率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：在使用縮宮素的基礎上，益母草注射液聯(lián)合格丹用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術后，止血效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，子宮恢復較好且不影響機體的凝血系統(tǒng)，具有較高的療效和安全性。

關鍵詞 前置胎盤;剖宮產(chǎn);益母草;格丹;止血;凝血系統(tǒng);預后;不良反應

Abstract Objective：To investigate the application and safety analysis of Leonurus injection combined with Gedan in hemorrhage of placenta previa cesarean section.Methods：A total of 64 pregnant women with placenta previa admitted into Chongqing Red Cross Hospital from December 2015 to August 2017 were selected and randomly divided into a control group （n=32） and an observation group （n=32）.All the patients were treated with correction of anaemiat and lumbar-epidural anesthesia before surgery.The control group was given ocytocin instillation，while the observation group was given Leonurus injection combined with Gedan instillation.The amount of blood loss，laboratory indicators，adverse reactions，prognosis and efficacy were observed and compared between the 2 groups.Results：The explicit efficiency was 90.63% in the observation group and 71.11% in the control group，with statistical significance between the 2 groups （P<0.05）.The amount of intraoperative blood loss，2 h postoperative blood loss，24 h postoperative blood loss and intraoperative blood transfusion in the observation group were all less than those in the control group （P<0.05）.The levels of 24 h postoperative Hb and RBC in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the 24 h postoperative coagulation function indexes （PT and TT） between the 2 groups （P>0.05）.The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05），and the rate of uterine involution was significantly higher than that in the control group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups （P>0.05）.Conclusion：On the basis of the use of oxytocin，Leonurus injection combined with Gedan has significant hemostatic effects，significantly reduce the incidence of complications，promote uterine involution with high efficacy and safety without affecting the body′s coagulation system in hemorrhage of placenta previa cesarean section.

Key Words Placenta previa; Cesarean section; Leonurus; Gedan; Hemostasis; Coagulation System; Prognosis; Adverse reaction

中圖分類號：R283;R271.1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.043

前置胎盤是指妊娠28周后，超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤附著于子宮下段，甚至下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一，全球前置胎盤患病率達5.2%[1]。前置胎盤常引起妊娠晚期陰道無痛性出血、妊娠母體貧血、產(chǎn)后出血、低出生體質量和死胎等嚴重后果。有3%的前置胎盤可在妊娠晚期出現(xiàn)陰道無痛性出血[2]。手術是前置胎盤妊娠孕婦分娩的主要方式，術中和術后易引起大出血、彌散性血管內(nèi)凝血，威脅產(chǎn)婦和胎兒的生命。針對前置胎盤剖宮產(chǎn)術后出血，臨床上常用雙側子宮動脈結扎或球囊填塞、縮宮素、前列腺衍生物及欣母沛等療法，取得一定的成效，但雙側子宮動脈結扎易引起卵巢缺血影響卵巢功能;縮宮素有半衰期短，且收縮力強，產(chǎn)生疼痛感明顯等缺點，給臨床應用帶來了不少難題。益母草為“血家之圣藥”，其治療用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術中、術后效果獨特，格丹常用于泌尿系統(tǒng)、上消化道等系統(tǒng)器官出血疾病，效果較好。故本研究探討益母草注射液聯(lián)合格丹在前置胎盤剖宮產(chǎn)術后出血中的應用及安全性。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年8月重慶市紅十字醫(yī)院收治的前置胎盤擇期行剖宮術的孕婦64例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組32例。觀察組年齡24～37歲，平均年齡（27.14±8.81）歲;孕次1～5次，平均孕次（2.34±1.15）;孕周32～38周，平均孕周（35.41±2.29）周;中央型前置胎盤6例，部分性前置胎盤15例，邊緣性前置胎盤11例;流產(chǎn)1～5次，平均流產(chǎn)（2.32±1.01）次。對照組年齡范圍25～39歲，平均年齡（28.03±8.67）歲;孕次1～5次，平均孕次（2.26±2.17）;孕周31～37周，平均孕周（35.25±2.34）周;中央型前置胎盤8例，部分性前置胎盤17例，邊緣性前置胎盤7例;流產(chǎn)1～5次，平均流產(chǎn)（2.36±1.12）次。2組患者年齡、孕次、孕周、前置胎盤類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案報備后經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準

所有患者術前均經(jīng)超聲、MRI等診斷為前置胎盤，術后經(jīng)病理檢查確診[3]。單胎妊娠;患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

對試驗藥物過敏者;非子宮因素引起的術后出血;合并妊娠糖尿病或高血壓者;肝腎功能嚴重不全者;凝血系統(tǒng)異常者[4]。

1.4 治療方法 術前2組患者均經(jīng)超聲確定胎盤位置，并給予糾正貧血處理，均行腰椎-硬膜外麻醉;術中，避開胎盤進行手術，無法避開者在子宮下段行橫切口，切開胎盤，娩出胎兒，對照組給予縮宮素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31020850）10 U加入500 mL生理鹽水中，靜脈滴注。觀察組在對照組的基礎上給予益母草注射液（成都第一制藥有限公司，國藥準字Z51021448）2 mL，肌內(nèi)注射，2次/d+格丹（又叫卡絡磺鈉氯化鈉，重慶迪康長江制藥有限公司，國藥準字H20052472）80 mg，靜脈滴注[4]。2組患者均給予宮外按壓、紗布填壓等常規(guī)止血方法。

1.5 觀察指標

手術及出血情況：記錄觀察組和對照組患者出血量（術中、術后2 h陰道出血、術后24 h陰道出血）、術中輸血量、手術時間和是否行子宮切除術情況。術中出血量=（術后紗布重-術前紗布重）/1.05+吸引瓶中的出血量。術后陰道出血量=（生理護墊使用后重-生理護墊使用前重）/1.05。

實驗室指標：分別于術前和術后24 h采集患者空腹靜脈血，采用全自動血液分析儀測量血紅蛋白（Hb）水平、紅細胞計數(shù)（RBC）、血漿凝血酶原時間（PT）及凝血酶時間（TT）。

不良反應及預后：于剖宮產(chǎn)術后42 d，產(chǎn)科門診隨診檢查，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口是否感染、是否有產(chǎn)褥感染、是否出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血、是否發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），并記錄子宮復舊情況和術后不良反應發(fā)生情況。

1.6 療效判定標準 根據(jù)術后2 h的出血量來判定療效，將療效分為3個等級[5]：顯效為子宮出血量<100 mL，且子宮有收縮明顯有力;有效為子宮出血量100～200 mL，且子宮有收縮;無效為子宮出血量>200 mL，子宮無收縮或收縮不明顯。顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行組間比較，采用配對t檢驗進行組內(nèi)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者療效比較 觀察組顯效率優(yōu)于對照組（χ2=4.73，P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者手術情況比較 觀察組患者的術中出血量、術后2 h出血量、術后24 h出血量、術中輸血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），

觀察組子宮切除0例、對照組子宮切除2例，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.49）。見表2。

2.3 2組患者Hb、RBC、PT、TT比較 術后24 h 2組Hb水平均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而2組RBC、PT、TT與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后24 h觀察組的Hb和RBC水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而術后24 h 2組PT和TT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 2組患者預后比較 觀察組無并發(fā)癥報告，對照組報告并發(fā)癥6例，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02），觀察組子宮全部復舊，對照組26例復舊，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者不良反應比較 觀察組惡心1例、惡心合并嘔吐1例，血壓升高2例，不良反應發(fā)生率為12.50%，對照組惡心合并嘔吐2例，顏面潮紅2例，血壓升高3例，不良反應發(fā)生率為21.88%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.99，P>0.05）。

3 討論

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，產(chǎn)婦出血量超過500 mL者。25%的產(chǎn)婦可因產(chǎn)后出血而死亡[4]，如何防止或減少產(chǎn)后出血是當前產(chǎn)科面臨的難題。產(chǎn)后出血原因中前置胎盤約占20%，其形成機制尚未明確，高齡妊娠、雙胎/多胎妊娠、剖宮產(chǎn)史及子宮瘢痕史等是導致前置胎盤形成的高危因素[6]。前置胎盤妊娠由于胎盤位于子宮下段，前置胎盤妊娠中發(fā)生胎盤植入率約為50%[7]，使得剖宮產(chǎn)術后出血不可控制的大出血。此外，前置胎盤還增加了胎盤早剝的風險，引起產(chǎn)前出血，造成機體凝血系統(tǒng)異常，增加術后出血的風險[8]。據(jù)王智慧[9]報道，中央型前置胎盤因胎盤覆蓋宮頸口，影響產(chǎn)后子宮收縮，故造成其出血率高達80.82%。

本研究觀察組在對照組的基礎上，使用益母草聯(lián)合格丹注射，顯效率高于對照組，術中出血量、術后2 h出血量、術后24 h出血量和術中輸血量均少于對照組（P<0.05），考慮以下幾方面的作用：一是縮宮素的作用。縮宮素與相應受體結合后，通過G蛋白偶聯(lián)激活磷酸脂酶，分解磷脂酰二磷酸肌醇生成三磷酸肌醇，后者引起鈣離子內(nèi)流，導致胞質內(nèi)鈣離子水平增加，從而引興奮-收縮偶聯(lián)反應增加，子宮收縮力及收縮頻率增加，減輕前置胎盤引起的宮縮乏力。二是益母草的作用。中醫(yī)無前置胎盤一說，產(chǎn)后余血未盡，在風寒熱的作用下易成“瘀”，后發(fā)展成為“血崩”，故前置胎盤術后出血可歸屬為“血崩”范疇。治療強調宜活血祛瘀、固沖止血?！侗静菥V目》中描述益母草可“消水行血，婦人胎產(chǎn)諸病”;《本草衍義》記載益母草能“治產(chǎn)前產(chǎn)后諸疾，行血養(yǎng)血，難產(chǎn)作膏服”。益母草中含有黃酮類、生物堿類、揮發(fā)油類等生物有效成分，除活血化瘀外，動物實驗顯示，益母草中的黃銅類具有促進血小板聚集的作用，改善內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生止血效應[10]。生物堿是益母草的重要活性成分之一，具有抗炎、抗氧化等多種功效，體內(nèi)實驗顯示，生物堿通過影響機體的內(nèi)源和外源凝血途徑縮短實驗小鼠的出血時間和出血量[11-12]。三是格丹的作用。格丹中的四氫吲哚成分不僅可以減少微血管損傷，而且能顯著增加凝血酶活性和抗纖溶過程，促進微血栓形成，縮短出血時間發(fā)揮止血作用，胃潰瘍、支氣管擴張伴咯血手術及下肢骨科手術等手術均證實了格丹具有顯著的止血作用[13-15]。

本研究還顯示術后2組患者的Hb水平均下降，組間比較發(fā)現(xiàn)術后24 h觀察組RBC、Hb水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。盡管術后采用了物理止血和藥物止血，但是手術仍或多或少引起出血導致機體循環(huán)血容量下降，故2組患者的Hb均較術前降低，但是觀察組由于益母草和格丹的聯(lián)合止血作用使得觀察組術中和術后的出血量均少于對照組，故術后觀察組患者Hb、RBC水平相對較高。前置胎盤引發(fā)的胎盤早剝以及術中胎盤剝離不全、血管破裂、血竇開放愈合延遲等引起的產(chǎn)后出血均可造成機體凝血系統(tǒng)異常，增加DIC發(fā)生的風險[16]。本研究術后2組患者的凝血功能指標PT和TT與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這與段艷芳等[4]、侯紀湘和張芙蓉[10]的研究結果相符，說明縮宮素、益母草聯(lián)合格丹的止血作用顯著，穩(wěn)定了機體的凝血系統(tǒng)，去除了DIC產(chǎn)生的危險因素。而術后2組患者的PT和TT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。現(xiàn)代藥理學證明，益母草堿具有降低血液黏度、抵抗血小板聚集作用。一項益母草干預DIC大鼠的實驗顯示，益母草可能通過解除血管平滑肌痙攣來改善微循環(huán)血流狀態(tài)和積分，但亦有實驗表明益母草對PT的影響不大[17-19]。格丹雖促進微血栓形成，但同時能促進損傷毛細血管的修復，降低其通透性，穩(wěn)定毛細血管及周圍組織，藥物之間的相互作用，最終使得機體的凝血系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)。

切口感染、產(chǎn)褥感染等是判斷前置胎盤剖宮術后預后的指標，惡心、嘔吐、血壓升高是使用縮宮素等止血藥后常見的不良反應。本研究顯示，觀察組預后較好，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這可能與益母草中的生物堿具有抗炎作用，苯乙醇苷類化合物具有抗菌作用，格丹促進血管組織修復等作用有關。2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明益母草聯(lián)合格丹使用安全性較高。

綜上所述，在使用縮宮素的基礎上，益母草聯(lián)合格丹可以有效減少前置胎盤術后的出血量，在止血作用的同時，不影響機體的凝血系統(tǒng)，促進產(chǎn)后子宮復舊，安全性及療效均較高。

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（2019-01-10收稿 責任編輯：楊覺雄）