溫經(jīng)湯對寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的療效及部分機(jī)制探討

滿運(yùn)軍 李利榮

摘要 目的：分析溫經(jīng)湯對寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者臨床療效，及對患者炎性反應(yīng)因子、子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)分泌指標(biāo)的影響，為寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)治療方案選擇提高參考。方法：選取2014年9月至2017年11月北京市回民醫(yī)院收治的寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者84例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組42例。2組患者均采用常規(guī)西藥解痙、鎮(zhèn)痛藥及前列腺素合成酶抑制劑治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用溫經(jīng)湯治療。2組患者均連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。比較2組患者治療前、后疼痛評分、炎性反應(yīng)因子（腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6、）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)（子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、收縮期峰值/舒張期峰值）及內(nèi)分泌指標(biāo)（前列腺素（PGs）、催產(chǎn)素（OT）、雌二醇（E2）、血管加壓素（AVP））。對2組患者完成治療后進(jìn)行臨床療效判定并比較總有效率。收集治療過程中2組患者藥物不良反應(yīng)情況并比較。結(jié)果：1）完成治療后對照組、觀察組痛經(jīng)積分分別為（9.66±2.14）分、（8.73±1.93）分，均明顯低于治療前（11.27±2.31）分、（11.31±2.28）分，且觀察組明顯低于對照組，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組（P<0.05）;2）完成治療后，2組患者TNF-α、IL-6、MCP-1、hs-CRP較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）;3）完成治療后2組患者子PI、RI、S/D均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）;4）完成治療后，2組患者OT、E2、AVP均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，PGE2較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）;5）2組患者治療過程中藥物不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P&gt;0.05）。結(jié)論：溫經(jīng)湯可有效改善寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛程度，降低患者炎性反應(yīng)狀態(tài)，促進(jìn)內(nèi)分泌趨向平衡，促進(jìn)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)水平，達(dá)到減輕疼痛的臨床效果，且安全性高，具有較高的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞 寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng);溫經(jīng)湯;臨床療效;炎性反應(yīng)因子;內(nèi)分泌;子宮血流動(dòng)力學(xué);安全性

Abstract Objective：To analyze the clinical effects of Wenjing Decoction on primary dysmenorrhea of cold blood coagulation and stasis syndrome，and its influence on inflammatory factors，uterine artery hemodynamics and endocrine indexes，so as to improve the reference for the treatment of primary dysmenorrhea of cold blood coagulation and stasis type.Methods：From September 2014 to November 2017，84 patients with primary dysmenorrhea of cold coagulation and blood stasis syndrome were selected as subjects.They were randomly divided into a control group and an observation group，with 42 cases in each group.Two groups of patients were treated with conventional western medicine spasmolysis，analgesics and prostaglandin synthase inhibitors，the observation group added Wenjing Decoction treatment on the basis of conventional treatment.Two groups of patients were treated for 3 consecutive menstrual cycles for a course of treatment.The pain scores，inflammatory factors（tumor necrosis factor-alpha（TNF-alpha），interleukin-6（IL-6，），monocyte chemoattractant protein-1（MCP-1），high-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP），uterine artery hemodynamics（uterine artery pulsation index，resistance index，systolic peak/diastolic peak）and endocrine indexes（（prostaglandin（PGs），oxytocin（OT），estradiol（E2），vasopressin（AVP））were compared between the 2 groups before and after treatment.The clinical efficacy of the 2 groups of patients after completion of treatment was determined，and the total effective rate was compared.The adverse drug reactions of the 2 groups were collected and compared.Results：1）After treatment，the dysmenorrhea scores of the control group and the observation group were（9.66±2.14）and（8.73±1.93）respectively，which were significantly lower than those before treatment（11.27±2.31）and（11.31±2.28）.The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.2）After treatment，TNF-α，IL-6，MCP-1，hs-CRP in both groups were significantly decreased than before treatment，and the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）.3）After completion of treatment，the PI，RI and S/D of the 2 groups were significantly decrased than those before treatment，and the observation group was lower than the control group（P<0.05）.4）After completion of treatment，OT，E2 and AVP were significantly decreased in the 2 groups than before treatment.The observation group was lower than the control group.PGE2 was significantly increased than that before treatment，and the observation group was higher than the control group（P<0.05）.5）There was no significant difference in the adverse drug reactions between the 2 groups（P>0.05）.Conclusion：Wenjing Decoction can effectively improve the degree of pain in patients with primary dysmenorrhea of cold coagulation and stasis syndrome，reduce inflammation，promote endocrine balance，promote uterine artery hemodynamics，and achieve the clinical effect of relieving pain.It has high safety and high clinical value.

Key Words Primary dysmenorrhea of cold blood coagulation and stasis syndrome; Wenjing Decoction; Clinical efficacy; Inflammatory factors; Endocrine; Uterine hemodynamics; Safety

中圖分類號(hào)：R271.11文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.025

原發(fā)性痛經(jīng)是青春期女性的常見病。西醫(yī)對于痛經(jīng)的治療手段主要是采用止痛藥物，療效因個(gè)體差異不穩(wěn)定，且屬治標(biāo)之法，難以根治。中醫(yī)對于原發(fā)性痛經(jīng)有較為完善的認(rèn)知和治療體系。根據(jù)中醫(yī)八綱辨證、臟腑辨證、氣血精液辨證體系，對原發(fā)性痛經(jīng)按照陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)進(jìn)行辨證為：寒凝血瘀型、氣血瘀滯、寒濕凝滯、肝郁濕熱、氣血虧虛、肝腎虧損等中醫(yī)證型等。其中寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)為主要中醫(yī)證型[1]。中醫(yī)認(rèn)為痛經(jīng)病在任脈，寒凝任脈為主，血瘀任脈為輔，血瘀促進(jìn)寒凝，寒凝加重血瘀。任脈寒瘀積滯導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱低下形寒肢冷、腹部疼痛、經(jīng)血黑塊等[2]。中醫(yī)治療痛經(jīng)主要通過溫經(jīng)散寒、活血化瘀止痛為基本基本原則。中醫(yī)治療痛經(jīng)臨床療效較為穩(wěn)定，說明中醫(yī)對痛經(jīng)的病機(jī)認(rèn)識(shí)清晰，治療方法對癥。近年來隨著中醫(yī)藥與世界醫(yī)學(xué)接軌的需要，中醫(yī)藥的發(fā)展呈現(xiàn)代化、數(shù)據(jù)化發(fā)展趨勢，在中醫(yī)藥治療疾病療效明確的情況下，應(yīng)有科學(xué)的數(shù)據(jù)作為理論支撐，以獲得令人信服的證據(jù)[3]?；诖?，本研究采用溫經(jīng)湯治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者進(jìn)行治療，并分析其對患者內(nèi)分泌指標(biāo)、子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、炎性反應(yīng)因子的影響，以期對標(biāo)現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)治療疾病的機(jī)制分析，獲得科學(xué)的數(shù)據(jù)支撐，提供確鑿的療效證據(jù)，擴(kuò)大臨床認(rèn)可度，為寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者的治療方案提供更多的選擇?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2017年11月北京市回民醫(yī)院收治的寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者84例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組42例。2組患者年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、婚姻狀況、生育狀況、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照王蔚文主編的《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中對痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：1）初潮后1～2年內(nèi)發(fā)病;2）在出現(xiàn)月經(jīng)血或在此之前幾小時(shí)內(nèi)開始痛，疼痛時(shí)間持續(xù)不超過48～72 h;3）疼痛性質(zhì)屬于痙攣性或診斷標(biāo)準(zhǔn);4）婦科雙合診或肛診陰性。即可確診為原發(fā)性痛經(jīng)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)確診為原發(fā)性痛經(jīng)之后，由高年資中醫(yī)師按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中痛經(jīng)的寒凝血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，患者符合寒邪凝滯氣機(jī)，血行瘀阻主癥，臨床表現(xiàn)為：畏寒冷痛，得溫痛減，肢冷色青，婦女月經(jīng)后期、痛經(jīng)、經(jīng)色紫暗夾塊，舌紫暗，苔白，脈沉遲而澀等為常見癥狀。中醫(yī)辨證為寒凝血瘀型痛經(jīng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）均符合西醫(yī)原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)痛經(jīng)中的寒凝血瘀型痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn);2）均為首次確診為痛經(jīng);3）入組前無其他藥物治療史;4）信任中醫(yī)藥并愿意接受中醫(yī)藥或西藥治療且無多種藥物過敏史;5）具有正常的認(rèn)知水平，理解醫(yī)護(hù)人員關(guān)于疼痛程度測評的解釋并配合完成測評工作;6）了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有其他內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)、感染或炎性反應(yīng)及嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;2）子宮其他器質(zhì)性損傷者;3）哺乳期或妊娠期婦女。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）受試者無法完成治療方案，不能客觀反應(yīng)治療方案的有效性和安全性評價(jià);2）治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或者特殊生理變化，無法完成治療方案者;3）患者原因推出方案者;4）不遵醫(yī)隨訪或隨訪資料不完整者。

1.6 治療方法 2組患者均采用常規(guī)解痙、鎮(zhèn)痛藥索米痛（蘭州佛慈制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H62020465，1片/次，3次/d），可待因（青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H63020055），1片/4～6 h，不超過8片/d）治療，于經(jīng)期疼痛時(shí)服用。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用溫經(jīng)湯治療。溫經(jīng)湯組方：吳茱萸、白芍、阿膠各12 g，當(dāng)歸、川芎、人參、桂皮、牡丹皮、麥冬、甘草各9 g，半夏、生姜各6 g。每日1劑，煎湯早晚溫服。2組患者均連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) 比較2組患者治療前、后疼痛癥狀積分、炎性反應(yīng)因子（腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)（子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、血流阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值/舒張期峰值（S/D）及內(nèi)分泌指標(biāo)[前列腺素（PGs）、催產(chǎn)素（OT）、雌二醇（E2）、血管加壓素（AVP）]。對2組患者完成治療后痛經(jīng)積分改善情況進(jìn)行臨床療效判定并比較總有效率。收集治療過程中2組患者藥物不良反應(yīng)情況并比較。1）炎性反應(yīng)因子檢測：患者入組未治療前、完成治療后，采集空腹靜脈血，離心得上層清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測TNF-α、IL-6、hs-CRP、MCP-1。試劑盒均購自上南京建成生物工程研究所。嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。2）子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測：患者入組未治療前、完成治療后，采用Ultramark9-HDIAcoson128A9型多功能彩色多普勒顯像儀經(jīng)腹和經(jīng)陰道多聚焦變頻凸陣探頭檢測子宮，測定子宮宮底動(dòng)脈PI、RI和S/D值。3）內(nèi)分泌指標(biāo)檢測：患者入組未治療前、完成治療后的月經(jīng)周期后次采集空腹靜脈血，離心得上層清液，采用化學(xué)發(fā)光儀檢測E2，采用酶聯(lián)免疫法檢測PGE2、OT、AVP。4）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測收集：治療過程中指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，每月監(jiān)測一次血常規(guī)、肝功、腎功，綜合判定是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及不良反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者于入組后治療前的月經(jīng)周期及完成1個(gè)療程治療后月經(jīng)周期參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對中醫(yī)癥狀積分的評價(jià)規(guī)則制定痛經(jīng)癥狀積分判定標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)分5分：圍經(jīng)期出現(xiàn)痛經(jīng)，有明顯疼痛者0.5分，難忍疼痛1分，坐臥不寧者1分，面色無華者0.5分，休克者2分，四肢厥冷者1分，冷汗淋漓者1分，得分越高說明痛經(jīng)癥狀越嚴(yán)重。痊愈：治療后痛經(jīng)積分未0;隨訪3各月經(jīng)周期未復(fù)發(fā);顯效：治療后痛經(jīng)積分較治療前降低50%以上，不服止痛藥能堅(jiān)持工作者;有效：治療后痛經(jīng)積分較治療前降低30%～49%，服止痛藥能堅(jiān)持工作;無效：腹痛及其癥狀無改變者。臨床總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)進(jìn)行。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后痛經(jīng)積分變化及臨床療效比較 治療后對照組、觀察組痛經(jīng)積分分別為（9.66±2.14）分、（8.73±1.93）分，均明顯低于治療前（11.27±2.31）分、（11.31±2.28）分，且觀察組明顯低于對照組，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者治療前后血清炎性反應(yīng)因子變化比較 治療后，2組患者TNF-α、IL-6、MCP-1、hs-CRP較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前后子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療后2組患者子PI、RI、S/D均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者治療前后內(nèi)分泌指標(biāo)比較 治療后2組患者OT、E2、AVP均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，PGE2較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者藥物不良反應(yīng)比較 2組患者治療過程中藥物不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

痛經(jīng)在育齡女性中發(fā)病率高，具臨床數(shù)據(jù)顯示，育齡女性中超過30%的有程度不一的痛經(jīng)。痛經(jīng)不僅嚴(yán)重影響女性的生命質(zhì)量，同時(shí)影響女性的生育能力，臨床數(shù)據(jù)顯示不孕不育女性中80%以上有痛經(jīng)[6]。中醫(yī)治療疼痛癥狀歷史悠久，古典醫(yī)籍對于痛癥的描述最早可追溯到2000多年前成書的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“五臟卒痛，何氣使然？岐伯曰：經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”[7-8]。闡明痛癥與寒凝血脈，血瘀而不行，導(dǎo)致不通則痛[9-10]。關(guān)于痛經(jīng)的明確闡述則見于《金匱要略》。歷經(jīng)數(shù)代醫(yī)家的推演發(fā)揮，宋代陳自良著述的《婦人大全良方》對痛經(jīng)的病機(jī)有更為明確的闡述：“痛經(jīng)因于寒凝、氣滯”?！陡登嘀髋啤逢U釋痛經(jīng)為：“婦人有經(jīng)水將來三五日前而臍下作疼，狀如刀刺者，或寒熱交作，所下如黑豆汁，人莫不以為血熱之極，誰知是下焦寒濕相爭之故乎！夫寒濕乃邪氣也……而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛”[11-12]。總結(jié)古人對痛經(jīng)的論述，大意為“不通則痛、不榮則痛”。因此，中醫(yī)治療以溫經(jīng)榮血為基本原則。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制研究結(jié)果顯示，內(nèi)分泌因素、鈣離子因素、子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)因素、遺傳因素、免疫因素、情緒等為原發(fā)性痛經(jīng)的重要發(fā)病因素。其中內(nèi)分泌失衡是重要的因素之一。臨床很多研究文獻(xiàn)顯示[13-14]，痛經(jīng)患者血液中前列腺素催產(chǎn)素、血管加壓素、雌二醇含量明顯高于正常育齡女性，PGE2低于正常女性。這些內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)著子宮收縮、血流狀況，而痛經(jīng)的直接誘因是子宮發(fā)生異常收縮導(dǎo)致痙攣而發(fā)生疼痛，同時(shí)子宮血流動(dòng)力學(xué)改變，血流阻力加大，需要較高頻次的搏動(dòng)才能維持子宮正常血供，雖然如此，通過子宮動(dòng)脈的血流總量呈下降。臨床多項(xiàng)研究顯示[15-16]，痛經(jīng)患者血液中內(nèi)分泌激素異常變化，子宮血流動(dòng)力學(xué)功能降低。臨床研究顯示[17]，炎性反應(yīng)狀態(tài)也是導(dǎo)致子宮痙攣的重要因素之一。炎性反應(yīng)子宮內(nèi)膜存在獨(dú)特的顆粒淋巴細(xì)胞，屬于自然殺傷細(xì)胞。白細(xì)胞介素在炎性反應(yīng)過程激活及誘導(dǎo)急性期蛋白表達(dá)和功能在神經(jīng)內(nèi)泌免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。臨床文獻(xiàn)顯示，

痛經(jīng)這的血液中IL-6、IL-10明顯高于正常育齡女性。TNF-α、IL-6對絨毛膜產(chǎn)生刺激導(dǎo)致AA代謝紊亂而生成前列腺素類、血栓烷類和白三烯物質(zhì)。這些物質(zhì)與子宮的炎性反應(yīng)發(fā)生關(guān)系密切。同時(shí)這些物質(zhì)還受到雌激素、孕激素等內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)[18-19]。月經(jīng)期子宮內(nèi)膜TNF-α細(xì)胞泌增加，并于月經(jīng)來潮時(shí)達(dá)到高峰。其具有抑制子宮內(nèi)膜增生、誘導(dǎo)凋亡、引起鈣連蛋白-連環(huán)素-肌動(dòng)蛋白復(fù)合物的丟失、促進(jìn)細(xì)胞間的分離合血管內(nèi)皮細(xì)胞損。這些變化導(dǎo)致子宮痙攣、缺血、缺氧狀態(tài)加重而導(dǎo)致痛經(jīng)。目前西醫(yī)治療痛經(jīng)主要是通過解痙止痛藥物改善子宮痙攣狀態(tài)，改善局部凝血狀態(tài)[20]。但臨床療效并不穩(wěn)定，且復(fù)發(fā)率高。

本研究采用溫經(jīng)湯治療寒凝血瘀型痛經(jīng)患者，較之于僅采用單純的解痙止痛西藥治療的患者，其在改善痛經(jīng)癥狀積分、提升臨床療效方面均具有明顯優(yōu)勢，且并未增加患者藥物不良反應(yīng)。通過對痛經(jīng)病機(jī)相關(guān)指標(biāo)如內(nèi)分泌指標(biāo)、炎性反應(yīng)因子、子宮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善而發(fā)揮療效，提示溫經(jīng)湯治療痛經(jīng)患者療效機(jī)制與方中各中藥對促進(jìn)患者子宮血流動(dòng)力學(xué)功能、降低炎性反應(yīng)狀態(tài)、改善內(nèi)分泌有關(guān)。

綜上所述，溫經(jīng)湯可有效改善寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛程度，降低患者炎性反應(yīng)狀態(tài)，促進(jìn)內(nèi)分泌趨向平衡，促進(jìn)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)水平，達(dá)到減輕疼痛的臨床效果，且安全性高，具有較高的臨床價(jià)值。

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（2018-10-30收稿 責(zé)任編輯：王明）