溫針灸對(duì)乳腺癌患者術(shù)后上肢水腫的療效及焦慮抑郁的觀察研究

劉曉芳 張?chǎng)?孔晶

摘要 目的：探究溫針灸對(duì)乳腺癌患者術(shù)后上肢水腫及焦慮抑郁的影響。方法：選取2016年8月至2017年8月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組采用口服地奧司明治療;觀察組采用溫針灸治療。治療后統(tǒng)計(jì)2組患者臨床療效;比較治療后2組患者肘上10 cm處有效指數(shù)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、生命質(zhì)量和心理狀況。結(jié)果：治療后觀察組臨床總有效率為92.50%，顯著高于對(duì)照組的70.00%（P<0.05）;治療后，2組患者肘上10 cm處有效指數(shù)及生命質(zhì)量評(píng)分均顯著升高（P<0.05），且觀察組高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組所有ROM比值均顯著升高（P<0.05），對(duì)照組僅有前屈肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比值顯著升高（P<0.05），且觀察組所有ROM比值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，2組患者的抑郁量表（SDS）和焦慮量表（SAS）評(píng)分均顯著降低（P<0.05），且觀察組患者的SAS和SDS分值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：溫針灸在乳腺癌術(shù)后治療中療效顯著，能有效改善水腫，降低抑郁焦慮風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生命質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 溫針灸;乳腺癌;上肢水腫;抑郁;焦慮;生命質(zhì)量;心理狀況

Abstract Objective：To explore the effects on edema of the upper extremity，anxiety and depression in mammary cancer patients after operation by using needle warming moxibustion.Methods：A total of 80 mammary cancer patients after the operation admitted in The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine from August 2016 to August 2017 were selected as research objects，and they were randomly divided into observation group（40 cases）and control group（40 cases）.The control group was treated with oral diosmin，while the observation group was treated with needle warming moxibustion.After the treatment，the clinical efficacy of the 2 groups was analyzed.Effective indexes of the part 10 cm above the elbow，range of motion（ROM）of the shoulder joint，quality of life and psychologic status were compared between the 2 groups after the treatment.Results：After the treatment，the total clinical effective rate of the observation group was 92.50%，which was significantly higher than that of the control group 70.00%（P<0.05）.After the treatment，the effective indexes of the part 10 cm above the elbow and the score of life quality were increased significantly in both 2 groups（P<0.05），and those in the observation group were higher than those in the control group at the same time，with significant difference（P<0.05）.After the treatment，the ROM scores in the observation group were significantly increased（P<0.05）.In the control group，only the anteflexion ratio in the shoulder joint ROM was increased significantly（P<0.05）.And all the ROM ratios in the observation group were higher than those in the control group，with significant differences（P<0.05）.The scores of SDS and SAS in both groups were decreased significantly（P<0.05），and those in the observation group were significantly lower than those in the control group，with significant differences（P<0.05）.Conclusion：Needle warming moxibustion has significant efficacy in the treatment of mammary cancer after the operation.It can effectively alleviate edema，reduce the risk of depression and anxiety，and improve patients′ quality of life，which is worthy for clinical application.

Key Words Needle Warming Moxibustion; Mammary cancer operation; Edema of the upper extremity; Depression; Anxiety; Quality of life; Psychologic status

中圖分類號(hào)：R273 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.051

世界衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每4例女性惡性腫瘤，就有1例為乳腺癌[1]。作為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，乳腺癌位居女性惡性腫瘤致死率首位，且發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。目前乳腺癌治療以保乳手術(shù)及改良根治術(shù)為主，但術(shù)后患者易出現(xiàn)同側(cè)上肢水腫，部分患者因?yàn)榧膊〉拇驌艨刹l(fā)術(shù)后焦慮和抑郁[3]。臨床工作中，手術(shù)切除并不是疾病治療的終點(diǎn)，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和早期干預(yù)也是乳腺癌治療的重點(diǎn)[4]。本研究選用溫針灸療法，進(jìn)一步探究其對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢水腫及焦慮抑郁等并發(fā)癥的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年8月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組患者年齡36～64歲，平均年齡（49.32±13.22）歲;術(shù)后時(shí)間7～11個(gè)月，平均時(shí)間（8.12±2.21）個(gè)月;其中輕度水腫21例，中度水腫13例，重度水腫6例。觀察組患者年齡35～67歲，平均年齡（46.37±14.53）歲;術(shù)后時(shí)間6～14個(gè)月，平均時(shí)間（9.76±4.43）個(gè)月;其中輕度水腫25例，中度水腫12例，重度水腫3例。2組患者年齡、術(shù)后時(shí)間及水腫程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合術(shù)后上肢水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：肘關(guān)節(jié)伸直位，患肢在肘橫紋上10 cm處的周徑比健側(cè)同一部位周徑大3 cm以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）術(shù)中行淋巴結(jié)清掃;2）預(yù)期生存期>3個(gè)月[6];3）認(rèn)知功能完好且能夠遵醫(yī)囑于進(jìn)行1、2、3、4周回院隨訪復(fù)查者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）妊娠期或哺乳期患者;2）血管因素或肢體殘疾等其他因素導(dǎo)致的上肢水腫;3）伴有心、腦、腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病的患者;4）乳腺癌復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的癌腫轉(zhuǎn)移的患者[7];5）過敏體質(zhì)不能耐受治療藥物的患者[8];6）既往保乳手術(shù)并行放化療及合并高泌乳癥患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 由于治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無法繼續(xù)治療者;臨床資料不完整，無法判定療效者;治療依從性差，自動(dòng)退出本研究者;治療后失訪者等。

1.6 治療方法 觀察組采用溫針灸治療，選取肩髑、外關(guān)、陰陵泉、曲池、水分及足三里穴位為進(jìn)針點(diǎn)[9]，消毒3次后，以“平補(bǔ)平瀉”手法進(jìn)針后，點(diǎn)燃艾條懸灸，30 min/次，1次/2 d，連續(xù)治療28 d。對(duì)照組采用藥物治療，給予地奧司明（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066737）口服治療，2片/次，3次/d，連續(xù)治療28 d。

1.7 觀察指標(biāo) 1）治療后統(tǒng)計(jì)2組患者臨床療效;2）肘上10 cm處有效指數(shù)：囑患者放松，取肘關(guān)節(jié)伸位，分別于治療后第1周、第2周、第3周、第4周測(cè)量?jī)蓚?cè)肘上10 cm處臂圍。計(jì)算有效指數(shù)：（治療前患側(cè)上肢臂圍-治療后患側(cè)上肢臂圍）/（治療前患側(cè)上肢臂圍-治療前健側(cè)上肢臂圍）100%;3）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）比值[10]：中立位零度法記錄患者無主觀不適時(shí)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋的角度，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比值=患側(cè)上肢活動(dòng)度/健側(cè)上肢活動(dòng)度100%;4）生命質(zhì)量評(píng)分及焦慮抑郁評(píng)分：采用腫瘤患者生命質(zhì)量量表（QOL）對(duì)治療前后生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分;利用抑郁量表（SDS）和焦慮量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行心理狀況評(píng)定。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]評(píng)估2組患者臨床療效：患者治療后肘上10 cm處有效指數(shù)，ROM比值，生命質(zhì)量評(píng)分及焦慮抑郁評(píng)分均恢復(fù)正常為治愈;肘上10 cm處有效指數(shù)，ROM比值，生命質(zhì)量評(píng)分及焦慮抑郁評(píng)分基本正常為顯效;肘上10 cm處有效指數(shù)，ROM比值，生命質(zhì)量評(píng)分及焦慮抑郁評(píng)分有所下降為有效;肘上10 cm處有效指數(shù)，ROM比值，生命質(zhì)量評(píng)分及焦慮抑郁評(píng)分未降低，甚至升高為無效?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中，肘上10 cm處有效指數(shù)、ROM比值、生命質(zhì)量評(píng)分、焦慮抑郁評(píng)分均采用（±s）表示。觀察組與對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)上的測(cè)量指標(biāo)比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后觀察組臨床總有效率為92.50%，顯著高于對(duì)照組的70.00%。見表1。

2.2 肘上10 cm處有效指數(shù) 治療后的第1周、第2周、第3周和第4周2組患者的肘上10 cm處有效指數(shù)呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)（P<0.05）。組間比較發(fā)現(xiàn)，在任意時(shí)間點(diǎn)上，觀察組患者肘上10 cm處有效指數(shù)均高于對(duì)照組（P<0.01）。見表2。

2.3 2組患者ROM比值比較 與治療前比較，治療后2組患者的前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比值均有所升高，但僅有觀察組前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比值和對(duì)照組的前屈肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比值較治療前顯著升高（P<0.05）。治療前，2組患者的所有ROM比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組的前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比值均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者生命質(zhì)量比較 與治療前比較，觀察組和對(duì)照組患者的QOL評(píng)分值均顯著升高（P<0.05）。治療前，觀察組和對(duì)照組患者的QOL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但經(jīng)過治療后，觀察者組患者的QOL評(píng)分值顯著高于對(duì)照組的QOL評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者焦慮抑郁評(píng)分比較 與治療前比較，治療后觀察組和對(duì)照組患者的SAS和SDS評(píng)分值均顯著降低（P<0.05）。組間比較發(fā)現(xiàn)，治療前的2組患者的SAS和SDS分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的SAS和SDS評(píng)分值顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

西醫(yī)理論認(rèn)為，乳腺癌患者行手術(shù)治療時(shí)往往已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除了單純的切除癌腫，為了減少乳腺癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，患側(cè)淋巴結(jié)清掃也是必不可少的[12]。但清掃過程中難以避免對(duì)部分淋巴管產(chǎn)生物理破壞，導(dǎo)致淋巴管尤其是微細(xì)淋巴管大面積斷裂破損，影響淋巴管正常功能，導(dǎo)致淋巴回流障礙，從而引起淋巴水腫。同時(shí)，局部微細(xì)淋巴管完全破壞后，術(shù)后腋窩內(nèi)積血積液及局部感染，影響組織液中正常的蛋白質(zhì)回流途徑。高濃度的蛋白質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)大的滲透吸水作用，加重水分向組織間隙聚集，形成回流受阻-蛋白聚集-水腫加劇的惡性循環(huán)[13]。

針對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢水腫，目前臨床上的研究重點(diǎn)主要局限于改良手術(shù)方式及水腫早期的保守治療，對(duì)于中后期的嚴(yán)重水腫采用淋巴系統(tǒng)減負(fù)或重建手術(shù)，但效果不理想，復(fù)發(fā)率高[14]。中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌手術(shù)本身是一種外傷性打擊，手術(shù)操作必然會(huì)損傷脈管經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致血運(yùn)不通，脈絡(luò)瘀滯，進(jìn)一步加重患者正氣虧虛，損傷脾運(yùn)，引起“血不利則為水”，水滿而泛溢上肢，即發(fā)為水腫，中醫(yī)歸為“水腫”“溢飲”范疇[15]。針灸作為我國(guó)獨(dú)有的“內(nèi)病外治”療法，近年來在各種“水腫”性疾病取得了良好的療效，具有費(fèi)用低廉、操作方便、不良反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)采用溫針灸治療后，觀察組ROM評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組采用的地奧司明主要通過加快淋巴液流速及促進(jìn)淋巴管收縮來減輕水腫，對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的提升影響不大。而觀察組采用的溫針灸療法，對(duì)諸多慢性疾病都有通經(jīng)活脈，行氣活血的療效，針刺的刺激作用可以疏通因手術(shù)影響受損閉合的淋巴管，尤其是對(duì)淋巴回流至關(guān)重要的微細(xì)淋巴管。淋巴管再通后，各種免疫細(xì)胞激活活化，有助于限制創(chuàng)面恢復(fù)過程中的炎性反應(yīng)，減少各種纖維素的釋放和聚集，降低肩關(guān)節(jié)內(nèi)組織間粘連，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力改善關(guān)節(jié)功能[17]。另外，艾灸燃燒產(chǎn)生的溫?zé)嶙饔猛ㄟ^針刺導(dǎo)入機(jī)體后，能夠提高疼痛閾值，有效緩解疼痛，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也有一定的輔助作用。

本研究選用肘10 cm處有效指數(shù)來評(píng)估患者上肢水腫嚴(yán)重程度，治療后2組患者肘上10 cm處有效指數(shù)均呈上升趨勢(shì)，且觀察組指標(biāo)高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步肯定了溫針灸治療術(shù)后上肢水腫的有效性。其作用主要有以下3點(diǎn)[18]：1）疏經(jīng)通絡(luò)：針灸可以通過針刺的物理刺激，幫助受損的經(jīng)絡(luò)恢復(fù)功能，使其能夠發(fā)揮行氣運(yùn)血的功效，經(jīng)脈通達(dá)后，有利于各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)及毒物廢物的排出，“痛則不通”，減輕患者因?yàn)槟[脹而產(chǎn)生的麻木、疼痛等一系列癥狀。2）調(diào)補(bǔ)陰陽：雖然術(shù)后水腫病因病機(jī)復(fù)雜多樣，但本質(zhì)上就是中醫(yī)認(rèn)為的“陰陽失衡”，針灸拋開各種生理病理干擾，從疾病發(fā)生發(fā)展的根本上著手，選取分屬不同陰陽屬性的穴位及脈絡(luò)，通過艾灸輔助及運(yùn)針行針手法來調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽平衡。3）扶正祛邪：乳腺癌患者久病傷神，損耗正氣，陰盛陽衰，加之手術(shù)耗傷氣血，導(dǎo)致正氣虧虛。溫針灸可以通過調(diào)和陰陽，補(bǔ)益正氣，祛除病邪，通過對(duì)機(jī)體整體功能的調(diào)理發(fā)揮作用，減輕術(shù)后患側(cè)上肢水腫情況。

乳腺作為女性重要的第二性征之一，乳腺癌手術(shù)所帶來的傷害不僅僅是生理上的打擊，外觀上的殘缺及術(shù)后水腫等并發(fā)癥的折磨，往往對(duì)患者心理精神造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)恐懼、絕望、悲觀等一系列負(fù)面情緒，甚至引起抑郁癥及焦慮癥，2種精神隱疾可以影響術(shù)后心理狀態(tài)及免疫功能，增加乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[19]。本次研究采用SAS及SDS評(píng)分來科學(xué)評(píng)估患者抑郁焦慮狀態(tài)，2組患者的SAS、SDS評(píng)分均顯著降低，且觀察組患者的顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溫針灸可以快速緩解水腫情況，改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，減輕患者術(shù)后不適及并發(fā)癥帶來的生理折磨。每次溫針灸時(shí)間為30 min，從選穴運(yùn)針到艾條懸灸，一系列的操作過程對(duì)患者而言本身就是一次物理上的康復(fù)理療與心理上的溝通理解。灸法本身具有刺激大腦皮質(zhì)，激發(fā)人體正氣的作用，其可以通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA），有效調(diào)控促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，促腎上腺皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇的合成和分泌，改善抑郁焦慮癥狀[20]，同時(shí)艾灸燃燒的溫?zé)岣锌梢跃徑饣颊呔o張焦慮的情緒，也有一定的精神撫慰作用。

研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者QOL評(píng)分值均顯著升高，且觀察組QOL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳腺癌術(shù)后患者多處在氣血兩虛，無力轉(zhuǎn)運(yùn)水液的狀態(tài)，溫針灸選用活血化瘀，利水滲透的相關(guān)穴位，加以溫?zé)岽碳ぐl(fā)揮溫脈通經(jīng)、補(bǔ)益氣血的作用[21]。肩髑屬于手陽明大腸經(jīng)，刺激肩髑可以引導(dǎo)大腸經(jīng)回流，緩解肩臂疼痛，限制肩關(guān)節(jié)炎性反應(yīng);作為人體手少陽三焦經(jīng)上的重要穴道，外關(guān)穴對(duì)三焦經(jīng)氣血都有重大影響，有聯(lián)通氣血，補(bǔ)陽益氣的作用，對(duì)清熱解毒、通經(jīng)活絡(luò)也有明顯作用，緩解肩部疼痛的同時(shí)調(diào)整氣血，對(duì)上肢水腫及疼痛有很好的療效;陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)，其周圍有皮神經(jīng)本干及腓神經(jīng)，有增強(qiáng)脾運(yùn)，健脾利水的作用;曲池屬于手陽明大腸經(jīng)，也是人體人體腧穴之一，主管清熱解表、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和血?dú)?，?duì)肩痛臂細(xì)，上肢不遂療效顯著;水分是任脈重要穴位，主管任脈冷降水液分流，有分水利濕、健運(yùn)脾胃、行氣利水的作用;足三里屬足陽明胃經(jīng)，配合以上諸穴，有健脾化痰，化濕濁，強(qiáng)脾胃的作用，共同緩解水腫情況，改善乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)[22]。

綜上所述，對(duì)于乳腺癌術(shù)后患者，溫針灸的整體療效顯著優(yōu)于口服地奧司明，有效緩解上肢水腫，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，降低術(shù)后心理疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生命質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（2019-02-26收稿 責(zé)任編輯：王明）