淺析灸感的影響因素

和蕊 趙百孝

摘要 灸感是氣至病所的一種標(biāo)志體現(xiàn)，也是影響艾灸療效的重要前提。通過綜合分析古代文獻(xiàn)與現(xiàn)代研究，描述灸感的表現(xiàn)形式，分析灸感的影響因素與艾灸不同作用因素、機(jī)體不同狀態(tài)、環(huán)境因素等有關(guān)。艾灸的不同作用因素主要從艾灸方法、灸量和灸溫3個方面進(jìn)行闡釋;機(jī)體不同狀態(tài)包括年齡、邪正盛衰、施灸部位;環(huán)境因素主要指四時和地域?qū)母械挠绊?。通過分析論述以上3個方面對灸感的影響，以期在臨床中更加重視艾灸經(jīng)絡(luò)感傳的臨床意義。

關(guān)鍵詞 灸感;艾灸;灸效;灸量;灸溫;環(huán)境;地域

Abstract Moxibustion sensation is a sign of Qi extending affected parts and an important premise to influence the curative effect of Moxibustion.With the comprehensive analysis of ancient literature and modern research，the manifestation of moxibustion sensation was described and the influencing factors of moxibustion sensation were related to different factors of moxibustion，different state of body and environmental factors.The different factors of moxibustion were explained from three aspects：moxibustion methods，moxibustion quantity and moxibustion temperature.Different states of the body included age，healthy energy-evil struggle and points of moxibustion.Environmental factors mainly refered to the influence of four seasons and regions.This paper discussed the above three factors of the effects of moxibustion sensation，in order to pay more attention to the clinical significance of moxibustion sensation along Channels.

Key Words Moxibustion sensation;Moxibustion;Curative effect of moxibustion;Moxibustion quantity;Moxibustion temperature;Environment;Region

中圖分類號：R245.81文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.060

艾灸療法在中醫(yī)幾千年的發(fā)展歷史中，被人們認(rèn)為是治療疾病的主要手段之一，是針灸學(xué)的重要組成部分。灸法具有溫通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、溫陽補虛、調(diào)和陰陽、防病保健的作用，能夠調(diào)節(jié)臟腑功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[1]。艾灸的治療效應(yīng)與灸感的產(chǎn)生密切相關(guān)，中醫(yī)臨床往往強(qiáng)調(diào)“氣至病所”，早在內(nèi)經(jīng)時期就有關(guān)于“氣至而有效”的論述[2]。灸感不完全等于“氣至”“得氣”，但艾灸的感傳作用是達(dá)到“氣至病所”的關(guān)鍵。灸感的產(chǎn)生受到艾灸不同作用因素、機(jī)體不同狀態(tài)以及環(huán)境因素等方面的影響，本文結(jié)合古代醫(yī)籍文獻(xiàn)與現(xiàn)代研究，分別從以下3個方面對灸感的影響因素展開概述。

1 灸感的表現(xiàn)形式

灸感是將艾炷或艾條點燃后對腧穴或部位進(jìn)行艾灸一定時間后，施灸部位或遠(yuǎn)端產(chǎn)生的艾灸感應(yīng)，包括患者的局部感覺和全身反應(yīng)。最常見的灸感是施灸部位局部產(chǎn)生溫?zé)岣校M(jìn)而激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳使氣至病所，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽的治療效應(yīng)[3]。施灸部位產(chǎn)生局部的、表面的熱感通常為灸感產(chǎn)生的最初表現(xiàn)，艾灸進(jìn)行一段時間后艾灸熱感可能從皮膚表面深入到深層次的組織，甚至傳導(dǎo)至相應(yīng)臟腑，或從施灸部位循經(jīng)出現(xiàn)感傳現(xiàn)象。此外，還有少數(shù)人在施灸部位局部沒有出現(xiàn)明顯溫?zé)岣?，而在循?jīng)遠(yuǎn)端或臟腑出現(xiàn)灸感[4]。

除常見灸感溫?zé)嶂猓母羞€有酸重、麻木、蟲行、灼痛、抽痛等非熱感或紅暈、出汗、癢感、肌肉跳動等表現(xiàn)形式[5-6]。早在《靈樞·刺節(jié)真邪》中就有關(guān)于灸感的記載：“火氣已通，血脈乃行”?！饵S帝明堂灸經(jīng)》曰：“灸穴不中，即火氣不能遠(yuǎn)達(dá)”，強(qiáng)調(diào)了艾灸取穴精確度影響灸感的產(chǎn)生。《備急千金要方》曰：“炷令平正著肉，火勢乃至病所也”，則說明艾灸操作方法對氣至病所灸感的影響。至清代時期《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》中指出：“凡灸諸病，必火足氣到始能求愈”，闡釋了灸感與艾灸療效的關(guān)系，唯有產(chǎn)生持續(xù)灸感才能達(dá)到臨床治病目的。灸感僅是針對被施灸者而言，屬于被施灸者自身的感覺，而醫(yī)生無法感受到灸感，這是與針感的不同之處，醫(yī)生對于針感的感覺主要來自手下感（如沉、緊、澀、滯等）[7]。由于灸感與艾灸療效關(guān)系密切，故需要醫(yī)生通過被施灸者描述的灸感進(jìn)而選擇適宜灸法、調(diào)節(jié)灸溫、調(diào)整灸量來產(chǎn)生并維持灸感，確保灸效的發(fā)揮。

2 艾灸不同作用因素與灸感的形成

2.1 艾灸方法 艾灸療法的原材料艾絨具有可塑性強(qiáng)的特點，根據(jù)需要可以加工制成艾炷、艾條，故艾灸方法可根據(jù)臨床需要分為艾炷灸和艾條灸。

艾炷灸包括直接灸和間接灸，直接灸是將艾炷直接放置于皮膚上，而間接灸常以生姜片、蒜片、鹽、附子餅或其他中藥作為遞質(zhì)將艾炷與皮膚間隔開。春秋時期《足臂十一脈灸經(jīng)》首先提出灸法，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中敘述了不同疾病采用灸法的壯數(shù)，直到《針灸甲乙經(jīng)》中提到了灸瘡，說明在晉代之前古人主要采用直接灸的方法治療疾病。《肘后備急方》中“覺火熱便去艾，即愈”提出了非化膿灸這一避免灸瘡的直接灸法，同時記載了隔蒜灸、隔鹽灸、隔椒面餅灸等七種間接灸法。孫思邈在《備急千金翼方》和《千金要方》中記載的間接灸更為具體和全面，尤其多以中藥作為間隔遞質(zhì)，突出了中藥與艾灸的聯(lián)合作用。

艾條灸在臨床中常采用懸起灸的方法，包括溫和灸、回旋灸、雀啄灸。古籍中關(guān)于艾條灸的記載出現(xiàn)較晚，直至宋代《備急千金要方》和《外臺秘要》中記載了艾條灸治療疾病的方法，常在艾條中加入不同的藥物以治療不同的疾病[8]。明清時期則較為重視實按灸，建國后懸起灸才以操作簡單、安全無痛苦的優(yōu)勢成為現(xiàn)代艾灸療法的主要方法。

由于艾炷灸和艾條灸的操作方法和作用方式的不同，產(chǎn)生的艾灸溫?zé)岽碳ち坑兴煌@對激發(fā)灸感的產(chǎn)生與傳導(dǎo)起到關(guān)鍵作用。灸感的產(chǎn)生與溫?zé)岽碳さ姆e累關(guān)系密切，艾灸的不同方法影響刺激量的積累速度和時間，進(jìn)一步影響灸感的表現(xiàn)方式和持續(xù)時間。

2.2 灸量 灸量是艾灸產(chǎn)生治療效應(yīng)的必要條件，積累到一定的灸量才能夠引發(fā)并維持灸感。《針灸資生經(jīng)》中載有：“它日心疼甚，急灸中管數(shù)壯。覺小腹兩邊有冷氣自下而上至灸處而散，此灸之功也”。客觀因素方面，灸量的大小往往與艾炷的大小、艾條的粗細(xì)、施灸壯數(shù)以及施灸時間等有關(guān)。

艾炷的大小和艾條的粗細(xì)是在單位時間內(nèi)從使用灸材艾絨的具體用量的方面將灸量大小進(jìn)行量化，通過施灸面積的大小影響灸感產(chǎn)生的速度與時間。古代衡量艾炷的大小曾采用麥粒、梧桐子、棗核、蓮子等比喻，大艾炷產(chǎn)生的灸量較大，更容易產(chǎn)生灸感。但麥粒灸須點燃后燒灼皮膚產(chǎn)生明顯灸感，屬于直接灸的范疇，直接灸的灸量往往大于間接灸與艾條灸?，F(xiàn)代研究中采用隔藥灸不同大小艾炷觀察對原發(fā)性痛經(jīng)的影響，發(fā)現(xiàn)大艾炷對疼痛的改善程度較好[9]。

施灸壯數(shù)與施灸時間結(jié)合了灸材用量與干預(yù)時間兩方面因素決定灸量，通過灸量的積累影響灸感的維持。施灸壯數(shù)越多，施灸時間越長，積累的灸量就越大。有臨床研究分別觀察不同壯數(shù)艾炷灸對頸椎病及膝骨性關(guān)節(jié)炎的影響，施灸壯數(shù)多的患者的艾灸感覺較好且獲得較好的臨床療效和癥狀改善[10-11]。施灸時間的長短是衡量灸量大小的客觀因素，相關(guān)研究表明在一定時間范圍內(nèi)施灸時間越長可以維持灸感并取得較好的治療效果[12-15]。

2.3 灸溫 灸溫是艾灸溫?zé)嶙饔玫闹匾庠隗w現(xiàn)，也是影響艾灸療效的重要因素?！侗静輳男隆分邢嚓P(guān)論述：“艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，……以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病”。灸溫與艾灸的治療作用密切相關(guān)[16-17]，直接影響艾灸的感傳效應(yīng);同時灸溫從側(cè)面影響了灸量的大小，間接影響灸感的引發(fā)。所以適宜的灸溫往往是發(fā)揮艾灸最佳療效的重要影響因素。灸溫往往受到艾炷或艾條松緊程度、艾條距離皮膚遠(yuǎn)近、環(huán)境中氧氣含量等因素的影響。

現(xiàn)代研究常選用38 ℃和45 ℃灸溫觀察治療作用，45 ℃為感受溫?zé)嵬吹拈撝?，也是皮膚組織熱損傷的起始溫度[18]。臨床研究中觀察了不同灸溫對偏癱患者運動功能的影響，發(fā)現(xiàn)熱灼感灸溫優(yōu)于溫感灸溫[19]，可以預(yù)測灸溫越高激發(fā)灸感傳導(dǎo)，達(dá)到行氣活血氣至病所的療效。艾灸作用于施灸部位的皮膚，不僅與皮膚的TRPV1受體有明顯相關(guān)性，還可影響脊髓水平mRNA表達(dá);另一項研究表明艾灸的溫?zé)岽碳た梢约せ钍┚牟课黄つw及遠(yuǎn)部組織器官的熱休克蛋白表達(dá)[20]。以上研究從分子生物學(xué)角度證實了灸溫與微觀灸感的影響關(guān)系。

3 機(jī)體自身因素影響灸感

被施灸者的年齡、邪正盛衰、施灸部位等不同狀態(tài)因素通過影響灸量及灸溫進(jìn)一步影響灸感的形成，相反也可根據(jù)艾灸的感傳效應(yīng)調(diào)整施灸部位、壯數(shù)，同時預(yù)測病情病勢的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。

3.1 年齡 年齡的少長影響機(jī)體對艾灸溫?zé)岽碳さ姆磻?yīng)、臟腑氣血盛衰，那么灸感的產(chǎn)生與維持也受到年齡因素的影響。古人為了引發(fā)灸感并達(dá)到“氣至病所”的目的，早在《素問·骨空論》中提出了“隨年壯”，即隨著年齡的增長而逐漸增加艾灸壯數(shù)[21]。年長者經(jīng)絡(luò)皮部對艾灸溫?zé)岣蟹磻?yīng)較不敏感，加之臟腑氣血虧虛，故需要增加壯數(shù)保證灸感以達(dá)到“氣至”。《外臺秘要》載有：“凡人年三十以上，若不灸三里，令人氣上眼暗，所以三里下氣也”。女子四七與男子四八的階段為身體盛壯的年齡，年過三十臟腑氣血逐漸虛衰，虛陽浮越于上，故需灸三里引氣下行。《類經(jīng)圖翼》中則強(qiáng)調(diào)“小兒忌灸三里，三十外方可灸，不爾反生疾”。小兒為純陽之體，陽氣充足，灸足三里產(chǎn)生的感傳效應(yīng)往往會助陽化熱引發(fā)疾病;而三十歲之后灸足三里則可溫補多氣多血的陽明經(jīng)以保健防病。可見年齡對灸感的傳導(dǎo)和灸效的發(fā)揮有一定的影響，并可指導(dǎo)施灸的壯數(shù)、時間和部位。

3.2 邪正盛衰 邪正盛衰是對疾病病勢和自身機(jī)體免疫兩方面的概括。孫思邈提出“凡言壯數(shù)者，若丁壯遇病，病根深篤者，可倍多于方數(shù);其人老小羸弱者，可復(fù)減半”的觀點。青壯年感邪較重時病邪侵襲經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋皮部，經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，故需要加大灸量以傳導(dǎo)灸感運行氣血驅(qū)散病邪;而老人小兒體質(zhì)較弱，病勢反而不似青壯年洶涌，此時適當(dāng)減少灸量即可激發(fā)感傳以扶正祛邪。這一觀點與隨年壯不完全契合，臨床需要辨證綜合艾灸的感傳效應(yīng)來確定施灸壯數(shù)。竇材在《扁鵲心書》中對病勢輕重與壯數(shù)論述：“大病灸百壯，小病不過三五七壯”?？梢姴葺p重對人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣影響差異較大，需灸壯數(shù)多少也有所不同。若機(jī)體正氣尚盛，經(jīng)絡(luò)皮部對小量艾灸的感覺靈敏，容易激發(fā)局部灸感或遠(yuǎn)端經(jīng)絡(luò)感傳。古代醫(yī)家“灸之生熟”理論也是因人因病選擇適宜的壯數(shù)和時間，以使灸感直達(dá)病所。

3.3 施灸部位 人體不同施灸部位的生理解剖結(jié)構(gòu)不同，溫覺感受器的分布各有差異，傳導(dǎo)通路與感覺中樞位置也會影響灸感的產(chǎn)生與維持?！秱浼鼻Ы鹨健分刑岢觥邦^面目咽，灸之最欲生少;手臂四肢，灸之欲須小熟，亦不宜灸;胸背腹灸之尤宜大熟，其腰脊欲須少生”。楊繼洲在《針灸大成》中也提出“頭面諸陽之會，胸膈二火之地，不宜多灸。凡上體及當(dāng)骨處，針人淺而灸宜少;凡下體及肉厚處，針可入深灸多無害”。以上均論述了頭面四肢、背胸腹部與施灸生熟的關(guān)系。在頭面四肢部，周圍神經(jīng)與溫覺感受器的分布較多且敏感，對應(yīng)高級感覺中樞的范圍也較大，所以頭面四肢對艾灸溫?zé)岽碳さ母杏X與傳導(dǎo)較為靈敏，在較少灸量的同時可以取得理想療效?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“背腹下皮肉深厚，艾炷宜大，壯數(shù)宜多，使火足氣到，始能去痼冷之疾也”，則更全面解釋了施灸部位、壯數(shù)、灸感與療效的關(guān)系。

4 環(huán)境因素與灸感的關(guān)系

四時季節(jié)變化影響自然界和人體氣的運行，根據(jù)春生夏長秋收冬藏的氣運特點，艾灸的感傳表現(xiàn)有所差異。冬季與初春氣候寒冷，人體處于收藏的狀態(tài)，灸感不易引出，故需要施灸多壯或較大艾炷以保證刺激量。而在春夏秋熱月，體表氣血較為旺盛，施灸后容易調(diào)整氣血出現(xiàn)感傳，故小量的艾灸就可以達(dá)到較好的療效，這也是冬病夏治的臨床體現(xiàn)。此外，地域因素也對艾灸感傳有一定的影響?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗分杏涊d了北方者治宜灸焫，這與氣候特點關(guān)系密切。北方多為寒冷氣候，寒性收引的特點影響人的整體經(jīng)絡(luò)氣血狀態(tài)，唯有艾灸刺激量足夠時可形成明顯灸感以治病防病。四時與地域等環(huán)境因素與灸感形成的關(guān)系，也正是天人相應(yīng)的體現(xiàn)。

5 小結(jié)

灸法的治療效果基于灸感的產(chǎn)生與持續(xù)作用，灸法的經(jīng)絡(luò)感傳明顯往往收獲良好的療效，若灸感不明顯則會延長治療時間與周期。近年來，灸法、灸量和灸溫的研究發(fā)展起來，文獻(xiàn)研究逐層深入，現(xiàn)代機(jī)制研究也在探索最佳的艾灸療法。然而，灸感與灸效的研究相對薄弱，艾灸取得良好效果需要達(dá)到“氣至”的境界，艾灸感傳則是氣至的表現(xiàn)形式。長沙馬王堆漢墓出土的《陰陽十一脈灸經(jīng)》和《足臂十一脈灸經(jīng)》總結(jié)了灸感形成與持續(xù)的感傳路線，才歸納出十一條經(jīng)脈的早期雛形，為針灸學(xué)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。目前臨床上多采用艾灸器具施灸，僅注意溫?zé)岽碳?qiáng)弱以及對機(jī)體皮膚的損傷，而對灸感的經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象關(guān)注程度較低。由此，研究者在研究灸量、灸法、灸溫等艾灸客觀參數(shù)的同時，應(yīng)在臨床同時記錄研究灸感與艾灸療效的影響關(guān)系，以期形成更加具體化的艾灸方案。

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（2019-03-29收稿 責(zé)任編輯：王明）