芒針針刺聯(lián)合化瘀通脈湯治療腦卒中后肢體痙攣的臨床療效研究

浦芳 李佩芳

摘要 目的：探討化瘀通脈湯聯(lián)合芒針針刺治療腦卒中后肢體痙攣的臨床療效及其可能作用機(jī)制。方法：選取2016年8月至2018年8月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的腦卒中后肢體痙攣患者62例作為研究對(duì)象，按入院治療順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和觀(guān)察組，每組31例。對(duì)照組予以腦卒中內(nèi)科常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用化瘀通脈湯聯(lián)合芒針針刺治療，2組患者治療時(shí)間均為4周。觀(guān)察2組患者臨床療效;記錄2組患者治療前后的生命質(zhì)量、病情嚴(yán)重程度以及中醫(yī)癥候積分;采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者血清中甘氨酸（Gly）、γ-氨基丁酸（GABA）進(jìn)行檢測(cè)，并比較兩者表達(dá)水平的差異。結(jié)果：觀(guān)察組臨床療效（93.55%）明顯高于對(duì)照組（67.74%）（χ2=6.61，P=0.01）;治療后，2組患者組CSI、改良Ashworth評(píng)分等病情嚴(yán)重程度指標(biāo)均出現(xiàn)降低，且觀(guān)察組相較于對(duì)照組更低（P<0.01）;2組患者偏身麻木、語(yǔ)言蹇澀或不語(yǔ)、口舌歪斜、半身不遂、舌質(zhì)暗淡苔白膩、脈沉細(xì)等中醫(yī)癥候積分均出現(xiàn)降低，且觀(guān)察組相較于對(duì)照組更低（P<0.01）;2組患者Gly、GABA等相關(guān)血清指標(biāo)以及BI、QOL-BREF評(píng)分等生命質(zhì)量指標(biāo)均出現(xiàn)降低，且觀(guān)察組相較于對(duì)照組水平更低（P<0.01）。結(jié)論：化瘀通脈湯聯(lián)合芒針針刺可明顯者降低腦卒中后肢體痙攣患肢體痙攣程度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)并提高生命質(zhì)量，同時(shí)能夠調(diào)節(jié)Gly、GABA表達(dá)，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 腦卒中后肢體痙攣;化瘀通脈湯;芒針針刺;康復(fù)訓(xùn)練;聯(lián)合治療;臨床療效;甘氨酸;γ-氨基丁酸

Abstract Objective：To study the clinical effect of Huayu Tongmai Decoction combined with Awn Needle Acupuncture on limb spasm after stroke and explore its possible mechanism.Methods：A total of 62 patients with post-stroke limb spasm admitted to our hospital from August 2016 to August 2018 were divided into study group（31 cases）and control group（31 cases）according to the order of admission treatment.The control group was given routine treatment and rehabilitation training of stroke medicine，and the research group was treated with Huayu Tongmai Decoction combined with Mangliao needle acupuncture on the basis of this treatment.The treatment time of both groups was 4 weeks.The clinical efficacy of the two groups was observed;the quality of life，the severity of the disease and the scores of TCM symptoms were recorded before and after treatment;the serum glycine（Gly）and gamma-aminobutyric acid（GABA）were detected by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA），and the differences of the expression levels between the two groups were compared.Results：The clinical efficacy of the study group（93.55%）was significantly higher than that of the control group（67.74%）（χ2=6.61，P=0.01）.After treatment，the severity indexes of CSI and improved Ashworth score of the two groups decreased，and the study group was lower than that of the control group（P<0.01）.The two groups were paralyzed，language astringency or nonverbal，mouth and tongue deviation，hemiplegia.The scores of TCM symptoms such as dull tongue coating，white greasy tongue and fine pulse were lower in the study group than in the control group（P<0.01）.The serum indexes such as Gly，GABA，BI and QOL-BREF were lower in the two groups，and the level in the study group was lower than that in the control group（P<0.01）.Conclusion：Huayu Tongmai Decoction combined with Awn Needle Acupuncture can significantly reduce the degree of limb spasm after stroke，promote the recovery of nerve function and improve the quality of life，and regulate the expression of Gly and GABA，which is worthy of clinical application.

Key Words Limb spasm after stroke;Huayu Tongmai Decoction;Mangling needle acupuncture;Rehabilitation training;Combined treatment;Clinical efficacy;Glycine;Gamma Aminobutyric Acid

中圖分類(lèi)號(hào)：R255.2;R245.31文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.047

腦卒中為神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病之一，約占全部腦血管病的60%[1]，是指因腦血管閉塞或破裂誘發(fā)局限性或全腦功能損害的臨床綜合征，病情危重兇險(xiǎn)、復(fù)雜多變、預(yù)后極差。腦卒中患者即便幸存，亦會(huì)遺留不同程度的后遺癥，其中以肢體痙攣?zhàn)顬槌Ｒ?jiàn)，多表現(xiàn)為肌張力異常增高，上肢呈屈肌痙攣，而下肢則呈伸肌痙攣，若未能及早引起重視，可造成患肢疼痛，影響姿勢(shì)與步態(tài)，甚至進(jìn)展至肢體活動(dòng)功能和自理能力喪失，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力，降低其生命質(zhì)量[2]。西醫(yī)對(duì)于腦卒中后痙攣性癱瘓患者多藥物干預(yù)和運(yùn)動(dòng)療法為主，前者不良反應(yīng)多，后者起效慢且作用時(shí)間不持久，以致療效往往難以達(dá)到預(yù)期[3-4]。因此，如何尋找行之有效的方法去改善腦卒中后肢體痙攣患者遠(yuǎn)期預(yù)后越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。近年來(lái)，臨床提倡在常規(guī)康復(fù)干預(yù)基礎(chǔ)上加用中醫(yī)療法合治之，可明顯提高治療效果并改善患者生命質(zhì)量[5-6]。基于此，本次研究采用化瘀通脈湯聯(lián)合芒針針刺對(duì)腦卒中后肢體痙攣進(jìn)行治療，并觀(guān)察該治療方案對(duì)患者生命質(zhì)量、病情嚴(yán)重程度、中醫(yī)癥候積分以及相關(guān)血清指標(biāo)的影響，旨在探究其治療效果以及可能作用機(jī)制，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2018年8月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的腦卒中后肢體痙攣患者62例作為研究對(duì)象，按入院治療順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和觀(guān)察組，每組31例。對(duì)照組中男15例，女16例，年齡45～80歲;平均年齡（60.85±8.21）歲;病程1～13個(gè)月，平均病程（5.21±1.45）個(gè)月;卒中類(lèi)型：缺血性20例，出血性11例;并發(fā)癥：糖尿病9例，冠心病8例，高血壓14例。觀(guān)察組中男14例，女17例;年齡51～79歲，平均年齡（61.42±8.53）歲;病程1～12個(gè)月，平均病程（5.06±1.31）個(gè)月;卒中類(lèi)型：缺血性21例，出血性10例;并發(fā)癥：糖尿病10例，冠心病8例，高血壓13例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理審批號(hào)：2018017）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參與患者均符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)確診，并符合中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的肢體痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）合并其他系統(tǒng)復(fù)合損傷;2）未伴有腦腫瘤或腦出血等其他腦部器質(zhì)性病變者;3）參與者本人及家屬均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;2）治療前3個(gè)月曾接受過(guò)其他肌松藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療者;3）凝血功能障礙或有出血傾向者;4）伴有心肝腎等重要臟器功能障礙及不能耐受針刺者。

1.5 治療方法 入院后2組患者均給予抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、脫水降顱壓等常規(guī)治療，并予以Bobath療法對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，觀(guān)察組引入化瘀通脈湯聯(lián)合芒針針刺治療，具體如下：1）芒針針刺：下肢肌肉痙攣者選取血海、承扶、豐隆、足三里、三陰交穴位，上肢肌肉痙攣者選取曲池、肩髃、合谷、外關(guān)穴位;患者取坐位，采用芒針（φ0.30 mm×100 mm，北京漢醫(yī)醫(yī)療器械中心）直刺或斜刺進(jìn)針1寸左右，上述諸穴均施平補(bǔ)平瀉法，并以患者感覺(jué)局酸、麻、脹、重至整個(gè)肢體為度。留針30 min/次，間隔5～7 min行針1次，體質(zhì)虛弱者可不留針，2次/d;2）化瘀通脈湯：組方為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房開(kāi)具，包括玄參、黃芪、鹿角片、生地黃各20 g，豨薟草15 g，地龍、白芍、川芎各10 g，全蝎3 g。隨癥加減：痰濁甚、舌苔厚且膩者，可加半夏、陳皮各10 g;瘀血阻絡(luò)、舌質(zhì)黯淡或見(jiàn)瘀斑者，可沖服三七3 g，由醫(yī)院煎藥房煎煮。上述藥物加入300 mL水煎制成湯劑，每日1劑，分早晚食后2 h服。2組患者治療時(shí)間均為4周。

1.6 觀(guān)察指標(biāo) 1）分別于治療前及治療4周后，采用Barthel指數(shù)（BI）和QOL-BREF量表評(píng)分對(duì)患者生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用痙攣指數(shù)（CSI）及改良Ashworth評(píng)分對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估工作均由1位5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)醫(yī)師完成。2）于治療前后采集患者空腹外周血5 mL，37 ℃水溫孵育20 min，采用美國(guó)Sigma公司的離心機(jī)（型號(hào)：3K15），以轉(zhuǎn)速為3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者血清中進(jìn)行Gly、GABA進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒來(lái)自上海江萊生物科技有限公司（貨號(hào)：1533277557，JL13377）。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 1）參照《中藥新藥臨床觀(guān)察指導(dǎo)原則》[9]進(jìn)行中醫(yī)癥候積分計(jì)算，包括偏身麻木、語(yǔ)言蹇澀或不語(yǔ)、口舌歪斜、半身不遂、舌質(zhì)暗淡苔白膩、脈沉細(xì)，同時(shí)將其分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別記0、2、4、6分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。2）參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[10]中的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，以治療后改良Ashworth分級(jí)改善2級(jí)及以上，感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等臨床癥狀基本消失者為顯效;以治療后改良Ashworth分級(jí)改善1級(jí)，所有癥狀有所改善者為有效;以治療后癥狀和改良Ashworth分級(jí)無(wú)明顯改善者為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生命質(zhì)量比較 治療前2組患者BI、QOL-BREF評(píng)分比較組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者BI、QOL-BREF評(píng)分均出現(xiàn)上升，且觀(guān)察組相較于對(duì)照組水平更高（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者病情嚴(yán)重程度比較 治療前2組患者CSI、改良Ashworth評(píng)分比較組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者CSI、改良Ashworth評(píng)分均出現(xiàn)降低，且觀(guān)察組相較于對(duì)照組水平更低（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者相關(guān)血清指標(biāo)比較 治療前2組患者Gly、GABA比較組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者Gly、GABA均出現(xiàn)上升，且觀(guān)察組相較于對(duì)照組水平更高（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者中醫(yī)癥候積分比較 治療前，2組患者偏身麻木、語(yǔ)言蹇澀或不語(yǔ)、口舌歪斜、半身不遂、舌質(zhì)暗淡苔白膩、脈沉細(xì)等積分比較組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組患者各中醫(yī)癥候積分均出現(xiàn)降低，且觀(guān)察組相較于對(duì)照組更低（P<0.01）。見(jiàn)表4。

3 討論

大部分腦卒中患者均會(huì)遺留不同程度的肢體痙攣，其主要表現(xiàn)為肌張力增高、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低、腱反射活躍或亢進(jìn)，由此引發(fā)的嚴(yán)重活動(dòng)受限和疼痛可嚴(yán)重影響患者生活自理能力[11-12]。目前，以Bobath療法為代表的神經(jīng)肌肉促通技術(shù)在緩解腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等方面均可起到重大作用[13]。但已有多篇臨床報(bào)道證實(shí)[14-16]，單一采用物理治療雖有一定療效，但由于其具有被動(dòng)性和局限性的特點(diǎn)，總體治療效果特別是日?；顒?dòng)能力改善方面欠佳，故積極尋求改善腦卒中后肢體痙攣的方法勢(shì)在必行。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[17]，腦卒中后肢體痙攣屬于“痙證”“筋病”等范疇，《景岳全書(shū)》云：“筋緩者，當(dāng)責(zé)其無(wú)氣;筋急者，當(dāng)責(zé)其無(wú)血”。以及《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曾加載：“手屈而不伸著，其病在筋”。指出本病多因氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)所致[18]。該病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為肝腎陰虛，標(biāo)實(shí)為肢體強(qiáng)硬拘攣，中風(fēng)后肌痙攣狀態(tài)則因氣虛血瘀，筋脈失于溫煦濡養(yǎng)，以致經(jīng)脈不通而發(fā)至肢體拘攣發(fā)病，故中醫(yī)治療該病當(dāng)以補(bǔ)氣活血為主[19]，即為《素問(wèn)·生氣通天論》所記載“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。芒針療法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記載，其能夠發(fā)揮加強(qiáng)針感、直達(dá)深部病所，一針刺多穴，增大得氣范圍等作用[20]。本研究所選取各穴位可起到疏經(jīng)通絡(luò)、清熱解表、理氣化痰之功效，亦能夠加強(qiáng)局部血液循環(huán)，形成對(duì)中樞神經(jīng)的刺激和促通作用，以促進(jìn)溶解吸收腦出血部位血塊，從而降低痙攣亢進(jìn)的肌張力，發(fā)揮改善其運(yùn)動(dòng)功能，提高生活自理能力等作用[21-24]。芒針針刺側(cè)重疏經(jīng)通絡(luò)，可輔以化瘀通脈湯來(lái)養(yǎng)陰補(bǔ)氣、活血化瘀，提高治療效果。方中以重劑生黃芪益氣活血，瘀去絡(luò)通而正不傷，是為是為君藥;川芎溫通經(jīng)絡(luò)、活血行氣，生地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血，玄參滋陰降火、清熱涼血、解毒散結(jié)，鹿角散瘀活血、強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)氣壯陽(yáng)，地龍通經(jīng)活絡(luò)、清熱熄風(fēng)、清肺平喘，全蝎熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，白芍柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，合為臣藥;佐以豨薟草，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，清熱解毒;全方標(biāo)本兼施，氣陰雙補(bǔ)、通經(jīng)活血，致使陽(yáng)柔陰濡、氣血充足、筋脈得養(yǎng)。現(xiàn)代藥理研究顯示[25]，玄參有效成分具有抗炎、保護(hù)神經(jīng)元、抗血小板聚集等功效，可進(jìn)一步縮小腦梗死面積，改善神經(jīng)功能，提高腦血流量;黃芪可起到降低Ca2+超載、減輕炎性反應(yīng)反應(yīng)、減少損傷活性氧、降低神經(jīng)元在腦缺血再灌注后的凋亡等作用;川芎所含生物堿和酚性成分能通過(guò)調(diào)節(jié)血液黏度和血小板表面活性，來(lái)降低血管阻力、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善腦血流和微循環(huán)。

古清清等[26]研究結(jié)果表明，化瘀通脈湯加減聯(lián)合針刺對(duì)腦卒中后肢體痙攣患者改良Barthel指數(shù)、改良Ashworth量表評(píng)分以及Fugl-Meyer評(píng)定量表評(píng)分的改善效果明顯優(yōu)于單用針刺治療，與此同時(shí)，中藥方配合針刺還能夠明顯降低血清NSE、Hcy水平。但目前就化瘀通脈湯配合芒針針刺治療腦卒中后肢體痙攣的研究報(bào)道少見(jiàn)，鑒于此，本研究就對(duì)其展開(kāi)報(bào)道，以期為后續(xù)同類(lèi)患者的治療奠定實(shí)踐基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組臨床療效以及治療后的BI、QOL-BREF評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，而CSI、改良Ashworth評(píng)分以及偏身麻木、語(yǔ)言蹇澀或不語(yǔ)、口舌歪斜、半身不遂、舌質(zhì)暗淡苔白膩、脈沉細(xì)等中醫(yī)癥候積分相較于對(duì)照組明顯偏低，表明化瘀通脈湯聯(lián)合芒針針刺可實(shí)現(xiàn)療效協(xié)同作用，有效改善患者神經(jīng)功能，降低肢體痙攣程度，且提高其生命質(zhì)量。

神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系密切，即腦卒中后興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)穩(wěn)態(tài)喪失能造成低位中樞隨意運(yùn)動(dòng)功能難以調(diào)控，從而誘發(fā)以基礎(chǔ)異常運(yùn)動(dòng)模式的痙攣現(xiàn)象。GABA是一種重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，參與多種代謝活動(dòng)，其能夠激活G蛋白，下調(diào)突觸前膜鈣離子通透性，降低鈣離子內(nèi)流水平[27];Gly亦屬于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在神經(jīng)信號(hào)的傳遞以及參與各種生理和病理反應(yīng)中起著重要作用，而其主要作用機(jī)制是與突觸后膜Gly R結(jié)合，刺激氯離子跨膜內(nèi)流，以發(fā)揮突觸后抑制效應(yīng);生理狀態(tài)下2種氨基酸呈動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，其表達(dá)上調(diào)可增強(qiáng)對(duì)α-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制作用，降低肢體牽張反射亢進(jìn)程度[28-29]。本研究中，觀(guān)察組Gly、GABA水平相較于對(duì)照組明顯更高，提示該治療方案可顯著上調(diào)Gly、GABA表達(dá)，這可能是該方案具有更佳臨床療效重要作用機(jī)制之一。

綜上所述，化瘀通脈湯聯(lián)合芒針針刺可明顯者降低腦卒中后肢體痙攣病者患肢體痙攣程度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)并提高生命質(zhì)量，同時(shí)能夠調(diào)節(jié)Gly、GABA表達(dá)，值得臨床推廣使用。但由于本試驗(yàn)樣本量相對(duì)較小，同時(shí)未能對(duì)患者生命質(zhì)量、病情嚴(yán)重程度、中醫(yī)癥候積分以及相關(guān)血清指標(biāo)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，可能會(huì)影響到結(jié)論的準(zhǔn)確性，故而今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的變化情況進(jìn)行相關(guān)研究。

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（2018-12-13收稿 責(zé)任編輯：王明）