經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)22例

姚峰平 柏文慶 顧 石 吳鑫鑫

(江蘇省大豐市中醫(yī)院肝膽外科，大豐 224100)

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經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)22例

姚峰平*柏文慶 顧 石 吳鑫鑫

(江蘇省大豐市中醫(yī)院肝膽外科，大豐 224100)

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy, TUSPLC)的臨床價(jià)值。 方法 我科2012年6月～2013年11月施行22例TUSPLC，臍輪下緣做一長(zhǎng)2 cm弧形切口，置入三孔多通道trocar，使用彎曲腹腔鏡器械切除膽囊，并經(jīng)臍部切囗取出，縫合切囗。 結(jié)果 21例順利完成TUSPLC，1例因右上腹側(cè)壁損傷皮下廣泛氣腫操作困難，中轉(zhuǎn)三孔LC完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～125 min，平均70.2 min。術(shù)中出血量2～20 ml，平均12 ml。術(shù)后住院時(shí)間2～4 d，平均3.2 d。22例術(shù)后隨訪6～26個(gè)月，平均10個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 TUSPLC治療膽囊良性疾病可行。

經(jīng)臍單孔； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。由于操作技術(shù)進(jìn)一步提高，方法也由四孔法，逐漸向三孔法、二孔法[1]甚至單孔法過(guò)渡。2008年朱江帆等[2]報(bào)道國(guó)內(nèi)首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy, TUSPLC)。我院肝膽外科2012年6月～2013年11月實(shí)施TUSPLC 22例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，女14例，男8例。年齡16～72歲，(45±3)歲。癥狀為反復(fù)發(fā)作性右上腹脹痛不適，并向右肩背部放射，伴有惡心、納差，無(wú)黃疸，不發(fā)熱，發(fā)作與受涼和(或)進(jìn)食高脂飲食、飲酒有關(guān)。膽囊息肉樣病變4例，息肉大小0.7～1.6 cm，單發(fā)1例，病程4年，2～12枚3例，病程3個(gè)月～6年；慢性結(jié)石性膽囊炎16例，結(jié)石大小0.5～2.5 cm，單發(fā)5例，病程3個(gè)月～8年，2～25枚11例，病程1周～4年；急性結(jié)石性膽囊炎2例， 1例合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓，結(jié)石4枚，大小1.0～2.5 cm，嵌頓結(jié)石直徑1.5 cm，另1 例1枚結(jié)石，直徑1.6 cm。2例合并原發(fā)性高血壓，1例合并糖尿病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者有美容、微創(chuàng)的要求；膽囊良性病變；急性發(fā)作時(shí)間<24 h；BMI <28.0；無(wú)合并心肺疾病、膽囊炎反復(fù)發(fā)作史、肝硬化及腹膜炎等復(fù)雜病史；無(wú)上腹部手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備和器械 德國(guó)Wolf 30°腹腔鏡；單孔彎曲腹腔鏡器械、直徑20 mm有等邊三孔多器械通道trocar和2號(hào)鈦夾[浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3011700號(hào)]。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同LC，不置胃管，但常規(guī)置導(dǎo)尿管。臍輪下緣做一長(zhǎng)2 cm弧形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，提取并切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔。置入等邊三孔多通道trocar，呈倒置三角形，一孔置入腹腔鏡，另外二孔分別置入操作器械。 CO2氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。彎膽囊抓鉗抓住并固定膽囊，用彎電鉤或彎分離鉗解剖膽囊管和膽囊動(dòng)脈，5 mm彎鈦夾鉗于膽囊管近端上2枚2號(hào)鈦夾，遠(yuǎn)端上1枚鈦夾后中間剪斷。如果膽囊管較粗，可先剪斷部分膽囊管，于已上鈦夾的遠(yuǎn)側(cè)再上1～2枚鈦夾，然后完全剪斷膽囊管。膽囊動(dòng)脈近端上1枚2號(hào)鈦夾，遠(yuǎn)端用電凝鉤切斷。剝離膽囊，電凝膽囊床，檢查無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，抓取膽囊于鏡下連同trocar一起退出腹腔。2-0可吸收線逐層縫合切口，并注意切口塑形。均未放置引流管。術(shù)后圍手術(shù)期處理同LC。

2 結(jié)果

21例順利完成經(jīng)臍單孔LC；1例因右上腹側(cè)壁損傷皮下廣泛氣腫操作困難，轉(zhuǎn)三孔完成LC，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間30～125 min，平均70.2 min。術(shù)中出血2～20 ml，平均12 ml。術(shù)后住院時(shí)間2～4 d，平均3.2 d。22例隨訪6～26個(gè)月，平均10個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

TUSPLC與常規(guī)LC的手術(shù)步驟基本一致，但在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，造成一系列操作困難,主要是各種器械及腹腔鏡擠在1個(gè)2.0 cm trocar內(nèi)，相互干擾，給操作帶來(lái)了難度，同時(shí)也不利于器官的顯露。我們使用彎曲器械，使手術(shù)困難程度降低，但需要術(shù)者與持鏡者的配合。

患者的自身?xiàng)l件對(duì)手術(shù)操作也有一定的影響。肥胖者(BMI>28.0)由于腹壁較厚，限制trocar的自由度；身高過(guò)高者(>185 cm)，由于臍到劍突的距離加大，器械進(jìn)入較深，器械的外部較短，相互擁擠，也不利于操作。因此，在行TUSPLC時(shí)應(yīng)注意選擇患者，待操作熟練后再適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證。

操作器械間的三角形排列是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作原則之一，也有很多其他建立通路的方法[3，4]。三角形排列有助于恰當(dāng)?shù)貭坷M織，保證手術(shù)區(qū)域的充分顯露，而且在工效學(xué)方面還可以提高術(shù)者及助手操作的舒適性。術(shù)中對(duì)特殊病例的處理要謹(jǐn)慎，如膽囊管較粗時(shí)，無(wú)法一次夾住，應(yīng)當(dāng)在鈦夾的遠(yuǎn)側(cè)剪開(kāi)部分膽囊管，再上鈦夾后剪斷膽囊；膽囊三角顯示困難者，可逆行切除膽囊。術(shù)中使用的施夾器是5 mm，2號(hào)鈦夾。在早期我們于臍輪上緣置入多通道trocar，結(jié)果多通道trocar易于滑出切口，操作器械進(jìn)入腹壁組織，造成腹壁損傷以及皮下氣腫。

另外，在操作時(shí)操作者雙手的配合及與助手的配合都很重要。在向腹腔內(nèi)插入操作器械時(shí)，持腹腔鏡者先將鏡子向后退出一部分，待操作者將操作器械進(jìn)至操作部位，再將鏡子推進(jìn)至畫(huà)面清晰的位置，這樣可以避免操作器械與鏡子的相互碰撞。操作者雙手也要注意調(diào)整器械的彎曲方向便于操作。器械進(jìn)入時(shí)一要防止trocar滑出腹膜外，使器械插入腹壁，造成腹壁損傷及皮下氣腫，二要防止器械彎曲方向錯(cuò)誤，造成右側(cè)腹壁損傷，特別是第11、12肋間損傷可引起難以控制的出血?？傊诓僮鲿r(shí)要輕、慢、準(zhǔn)，待成熟后再在準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上提高操作速度。

在有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真選擇病例，仔細(xì)操作，TUSPLC是安全、可行的，能夠達(dá)到美容、微創(chuàng)的效果，在臨床上有推廣、使用價(jià)值。

1 姚峰平，柏文慶.二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)54例體會(huì). 肝膽胰外科雜志，2011，23(2)：164-165.

2 朱江帆，胡 海，馬穎璋，等.經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的初步臨床報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(1)：75-77.

3 劉 南，張光永，胡三元.懸吊式經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對(duì)比研究.腹腔鏡外科雜志,2011,16(6):95-98.

4 王國(guó)慶,駱成玉,丁 毅,等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)64例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(7):596,611.

(修回日期：2015-03-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

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1009-6604(2015)05-0470-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.025

2014-12-09)

* 通訊作者，E-mail:yfpyzz@126.com