分葉分隔法經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療大體積前列腺增生癥

韓聰祥 李金雨 林嚇聰 胡 志 于忠英 許偉杰 朱顯鐘 謝智明 李 偉

(解放軍第175醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院泌尿外科，漳州 363000)

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·臨床論著·

分葉分隔法經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療大體積前列腺增生癥

韓聰祥*李金雨 林嚇聰 胡 志 于忠英 許偉杰 朱顯鐘 謝智明 李 偉

(解放軍第175醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院泌尿外科，漳州 363000)

目的 探討分葉分隔法經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)(plasmakinetic resection of the prostate, PKRP)治療大體積前列腺增生(體積>60 ml)的價(jià)值。 方法 2008年3月～2013年6月我科對(duì)218例大體積前列腺增生采用分葉分隔法PKRP，即先切除5～7點(diǎn)位前列腺中葉、11～1點(diǎn)位前列腺頂葉，建立標(biāo)記溝。沿頂葉標(biāo)記溝分別向前列腺側(cè)葉的根部近外科包膜處進(jìn)行切除至中葉標(biāo)記溝處，使側(cè)葉前列腺僅余少量帶蒂組織與基底相連，再大塊切除無(wú)血管供應(yīng)的殘留側(cè)葉，最后修整精阜周圍腺體。 結(jié)果 分葉分隔法行前列腺切除術(shù)均順利完成，切除前列腺重量(52.4±13.2)g，手術(shù)時(shí)間(65.0±15.5)min，出血量(103.3±37.7)ml。術(shù)后1個(gè)月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(14.2±3.4)分，比術(shù)前(28.7±3.0)分明顯降低(t=46.216,P=0.000)；術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分(2.8±0.7)分，比術(shù)前(5.3±0.5)分明顯降低(t=41.323,P=0.000)；術(shù)后最大尿流率(19.3±6.4)ml/s，較術(shù)前(6.4±2.3)ml/s明顯改善(t=-50.112,P=0.000)。 結(jié)論 采用分葉分隔法PKRP治療大體積前列腺增生安全，療效滿意，易于掌握。

前列腺增生癥； 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是老年男性常見(jiàn)病，既往認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate, TURP)是BPH手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，因術(shù)中較易出血及發(fā)生電切綜合征(transurethral resection syndrome, TURS)等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，限制其進(jìn)一步發(fā)展應(yīng)用[2]。隨著電切器械及技術(shù)的發(fā)展和推廣應(yīng)用，經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)(plasmakinetic resection of the prostate, PKRP)的應(yīng)用有逐漸增多的趨勢(shì)。2008年3月～2013年6月，我們應(yīng)用改良分葉分隔法PKRP治療大體積BPH(體積>60 ml)218例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組218例，年齡56～82歲，(67.5±6.6)歲。以尿頻、排尿困難為主要癥狀。病程1～8年，(2.5±1.6)年。有尿潴留78例。術(shù)前經(jīng)腹部超聲測(cè)前列腺體積(左右徑×前后徑×上下徑×0.52)68～155 ml，(92.0±22.4)ml。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score, IPSS)20～35分，(28.7±3.0)分；生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life, QOL)4～6分，(5.3±0.5)分；可自主排尿192例，最大尿流率1.5～13.0 ml/s，(6.4±2.3)ml/s。合并膀胱結(jié)石21例，結(jié)石大小1.0～3.5 cm，1～3個(gè)；合并膀胱腫瘤6例，直徑0.5～1.0 cm，1～2個(gè)；合并返流性腎積水12例，其中輕度11例，中度1例；合并原發(fā)性高血壓62例，冠心病16例，肺氣腫25例，糖尿病14例，陳舊性腦梗死11例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)尿潴留；②反復(fù)肉眼血尿，藥物治療無(wú)效；③繼發(fā)反復(fù)泌尿感染；④繼發(fā)膀胱結(jié)石；⑤繼發(fā)性上尿路積水；⑥最大尿流率<10 ml/s，或殘余尿量>50 ml，臨床癥狀嚴(yán)重、藥物治療無(wú)效者；⑦合并心肺等其他疾病，治療后病情已穩(wěn)定，能耐受手術(shù)及麻醉；⑧前列腺體積>60 ml。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉。采用英國(guó)Gyrus公司等離子雙極電切系統(tǒng)，30°鏡，F(xiàn)27外鞘，360°可旋轉(zhuǎn)持續(xù)灌洗電切鏡，雙極電切環(huán)，切割功率160 W，電凝功率80 W。生理鹽水作為沖洗液，沖洗壓力為60 cm H2O。置入等離子雙極電切鏡，觀察膀胱、雙側(cè)輸尿管開(kāi)口、膀胱頸、精阜及前列腺增生的程度與形態(tài)等。合并膀胱結(jié)石者，置入等離子電切鏡內(nèi)外鞘后，通過(guò)該通道置入李遜鏡以氣壓彈道進(jìn)行碎石(圖1)，直接沖洗出結(jié)石或聯(lián)合Ellik沖洗器沖吸出結(jié)石。合并膀胱腫瘤者先行膀胱腫瘤電切術(shù)，20 mg絲裂霉素+40 ml生理鹽水配成溶液，灌注保留30 min后再行前列腺切除術(shù)。前列腺分葉分隔法切除操作如下。①切除遠(yuǎn)端標(biāo)記定位：于精阜近心端附近，沿前列腺增生的外緣邊界，電凝燒灼一周標(biāo)記定位，作為前列腺切除遠(yuǎn)心端界限。②前列腺中葉切除：順行切除5～7點(diǎn)位前列腺中葉組織至精阜前端，使膀胱頸部平面與膀胱三角區(qū)平面平齊，并適當(dāng)切除雙側(cè)葉前列腺基底部，建立標(biāo)記溝，確定切除平面深度(圖2)。③前列腺頂葉切除：順行切除11～1點(diǎn)位前列腺頂葉組織至精阜前端，遠(yuǎn)端與5～7點(diǎn)位標(biāo)記溝遠(yuǎn)端相對(duì)應(yīng)(圖3)。④前列腺側(cè)葉切除：先沿頂葉標(biāo)記溝向一側(cè)前列腺側(cè)葉上方切除，切至近前列腺外科包膜處，再繼續(xù)沿側(cè)葉前列腺的根部近外科包膜處進(jìn)行切除至近5～7點(diǎn)位標(biāo)記溝處，使側(cè)葉前列腺僅余少量帶蒂組織與基底相連，斷除前列腺側(cè)葉血供后，再大塊切除無(wú)血管供應(yīng)的殘留側(cè)葉(圖4)；同法切除另一側(cè)葉。⑤修整創(chuàng)面及止血：繼續(xù)修整前列腺精阜周圍，適當(dāng)修平前列腺部創(chuàng)面，同時(shí)電凝徹底止血，術(shù)畢沖洗前列腺組織碎塊，再次檢查創(chuàng)面并止血，留置F20～22三腔氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后經(jīng)三腔導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗1～2 d，保留導(dǎo)尿管4～7 d。

1.3 術(shù)后隨訪

拔除導(dǎo)尿管后，常規(guī)行尿流率檢查1次，術(shù)后1個(gè)月常規(guī)復(fù)診，復(fù)查尿流率、IPSS、QOL等。同期行膀胱腫瘤等離子電切患者術(shù)后常規(guī)膀胱灌注化療，每3～6個(gè)月復(fù)查尿道膀胱鏡1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

切除前列腺重量(52.4±13.2)g。手術(shù)時(shí)間30～95 min，(65.0±15.5)min；術(shù)中出血量40～200 ml，(103.0±37.7)ml，術(shù)中均未輸血。術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生TURS，術(shù)后無(wú)真性尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后有較明顯活動(dòng)性出血12例，輸血5例，輸血量300～600 ml，經(jīng)牽拉導(dǎo)尿管保持適當(dāng)張力固定于一側(cè)大腿等處理后出血緩解，出血原因考慮為創(chuàng)面小血管，特別是小動(dòng)脈活動(dòng)性出血。術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間4～7 d，(5.1±0.3)d，拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢。術(shù)后發(fā)生尿道狹窄8例，經(jīng)定期尿道擴(kuò)張術(shù)治愈(擴(kuò)張1～10次，平均5.4次)；尿道擴(kuò)張距拔除導(dǎo)尿管7～90 d，(54.6±36.0)d。術(shù)后1個(gè)月IPSS、QOL、Qmax均較術(shù)前明顯改善(表1)。合并膀胱腫瘤6例，術(shù)后病理均為低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，術(shù)后1年隨訪尿道膀胱鏡檢查創(chuàng)面均未見(jiàn)腫瘤種植。

圖1 經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石 圖2 切除中葉 圖3 切除頂葉 圖4 切除側(cè)葉

時(shí)間Qmax(ml/s)IPSS(分)QOL(分)術(shù)前(n=218)6．4±2．328．7±3．05．3±0．5術(shù)后(n=218)19．3±6．414．2±3．42．8±0．7t值-50．11246．21641．323P值0．0000．0000．000

3 討論

英國(guó)Gyrus公司在1998年正式生產(chǎn)等離子雙極電切系統(tǒng)，2000年試用于臨床，2001年開(kāi)始引進(jìn)中國(guó)。等離子前列腺電切(plasmakinetic resection of the prostate, PKRP)利用“等離子”技術(shù)對(duì)前列腺進(jìn)行汽化切割，低溫切割，切割精確度高，止血效果好，熱穿透較淺，采用雙極回路有效防止閉孔神經(jīng)反射，使用生理鹽水作為沖洗液有效防止TURS發(fā)生[3～5]。目前，在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院得到了廣泛應(yīng)用，并有逐漸替代傳統(tǒng)單極電切系統(tǒng)的趨勢(shì)。以往認(rèn)為前列腺電切術(shù)的適應(yīng)證為前列腺體積<60 ml的患者，隨著電切技術(shù)的發(fā)展以及等離子電切技術(shù)的出現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前列腺體積>60 ml已不是前列腺電切手術(shù)的禁忌證[6，7]。

目前，以雙極等離子為手術(shù)器械的手術(shù)方法主要有：經(jīng)尿道雙極等離子前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)(transurethral enucleation of the prostate，TUEP)[8]和經(jīng)尿道前列腺雙極等離子切除術(shù)。前者對(duì)術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求較高，必須有熟練的TURP的手術(shù)基礎(chǔ)[9]，初學(xué)者較難掌握[10]，特別是對(duì)于大體積前列腺增生者，該手術(shù)方法有一定難度。目前，大部分基層單位主要選擇經(jīng)尿道前列腺雙極等離子切除術(shù)式，該術(shù)式既往采用的主要手術(shù)方法有：Nesbit法、改良Silber法等。Nesbit法主要是將前列腺分成3個(gè)區(qū)：膀胱頸區(qū)、前列腺中區(qū)、尖部，并依次分區(qū)進(jìn)行切除；改良Silber法先于6、12點(diǎn)先建立標(biāo)記溝，將前列腺腺體分隔成兩葉，再依次進(jìn)行分割切除。綜合所有手術(shù)方法設(shè)計(jì)出發(fā)點(diǎn)主要是考慮：①易于操作；②減少出血；③盡量切除增生腺體；④快速安全等因素，而在手術(shù)方式上或多或少采用分葉切除和分隔切除2種原理。

我們綜合其他學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)及自身前期手術(shù)體會(huì)，綜合分葉切除和分隔切除2種原理對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，主要是將前列腺分為中葉、頂葉、兩側(cè)葉、精阜部4個(gè)部分，進(jìn)行分葉切除，并主要對(duì)前列腺兩側(cè)葉進(jìn)行分隔法切除，取得了良好的治療效果。對(duì)于大體積前列腺的患者，中葉突入往往較為嚴(yán)重，首先選擇切除該部分主要目的在于：①中葉是造成梗阻的主要因素；②以膀胱三角區(qū)作為參照，可建立正確的切除平面；③切除后通道作為排水溝效果較好；④可早期斷除5、7點(diǎn)位主要前列腺動(dòng)脈血供，減少出血；⑤向前列腺兩側(cè)葉底部切除，可建立側(cè)葉標(biāo)記溝，建立側(cè)葉切除平面，接著再?gòu)?2點(diǎn)位向兩側(cè)靠近包膜處切除11點(diǎn)至1點(diǎn)位前列腺，建立兩側(cè)葉頂部標(biāo)記溝。因頂葉前列腺組織相對(duì)較少，切除該處前列腺相對(duì)較快，建立平面亦較簡(jiǎn)單。再沿側(cè)葉頂部標(biāo)記溝向下沿包膜和腺體間切一縱溝達(dá)到接近兩側(cè)葉底部標(biāo)記溝，可將側(cè)葉基本分隔、斷除大部分血運(yùn)，再切除側(cè)葉主體時(shí)可以幾乎在無(wú)明顯出血及不用顧及包膜情況下進(jìn)行快速大塊切除。選擇側(cè)葉上下兩溝交匯的方法進(jìn)行切除，有利于術(shù)者對(duì)于切除平面的判斷，避免切除平面過(guò)深或不足，更具有空間層次感，有利于手術(shù)的操作順利進(jìn)行。因?yàn)槲覀兪紫仁┬蟹秩~切除，同時(shí)采用側(cè)葉分隔切除，為區(qū)別其他切除方法，暫稱其為分葉分隔法前列腺等離子切除術(shù)。與其他術(shù)式相比較，該方法具有易掌握、出血少、切割快速、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，特別適合于大體積前列腺增生患者，同時(shí)易被初學(xué)者掌握和接受。

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(修回日期：2014-11-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Divided Lobectomy of Transurethral Plasmakinetic Resection of Prostate for Large Volume Benign Prostatic Hyperplasia

HanCongxiang,LiJinyu,LinXiacong,etal.

DepartmentofUrology,No. 175HospitalofPLAAffiliatedtoDongnanHospitalofXiamenUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:HanCongxiang,E-mail:xiangzi4318@163.com

Objective To investigate the method and value of divided lobectomy of transurethral plasmakinetic resection of the prostate for the treatment of large volume (volume>60 ml) benign prostate hyperplasia. Methods From March 2008 to June 2013, 218 cases of large volume benign prostate hyperplasia underwent divided lobectomy of transurethral plasmakinetic resection. The prostate middle and parietal lobes at 5-7 and 11-1 o′ clock location were resected to make marked channels. Then the lateral lobes of prostate were resected along the border of the surgical capsule of prostate to cut down blood supply of prostate and the residual prostate could be resected without bleeding. Finally the prostate around the seminal hillock was trimed. Retrograde uroflowmetry, IPSS score, and QOL score were mesured postoperatively. Results All the operations were finished successfully. The average weight of resected tissue was (52.4±13.2) g, the average operation time was (65.0±15.5) min, and the average volume of intraoperative blood loss was (103.3±37.7) ml. The preoperative IPSS, QOL score and maxium urinary flow rate were (28.7±3.0) points, (5.3±0.5) points, and (6.4±2.3) ml/s, respectively. The postoperative IPSS, QOL score, and maxium urinary flow rate were (14.2±3.4) points, (2.8±0.7) points, and (19.3±6.4) ml/s, respectively. There were significant differences in IPSS, QOL, and Qmax before and after treatment (P=0.000). Conclusion Divided lobectomy of transurethral plasmakinetic resection of prostate for the treatment of large volume benign prostate hyperplasia is safe and effective, with advantages of easy performance.

Benign prostatic hyperplasia; Transurethral resection of the prostate; Plasmakinetic resection of the prostate

R697+.32

A

1009-6604(2015)05-0425-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.012

2014-09-01)

* 通訊作者,E-mail:xiangzi4318@163.com