一例H7N9行ECMO治療患者壓力性損傷的護(hù)理

高楠 宋盼盼 林芳 楊晶

關(guān)鍵詞：壓瘡;護(hù)理;治療

壓力性損傷（pressure injury）系指皮膚或皮下軟組織局部損傷，通常位于骨突處或/?與醫(yī)源性設(shè)備有關(guān)。此損傷病灶可能是完整的皮膚或開放性傷口，也可能伴隨有疼痛感。損傷的發(fā)生來自于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力、或壓力合并剪力。軟組織對(duì)于壓力及剪力的耐受力也可能受到微氣候（microclimate）、營(yíng)養(yǎng)、組織灌流、合并癥及軟組織的狀況影響（NPUAP，2016b）。發(fā)病率約為3%一14%[1]。多見于機(jī)體衰弱、癱瘓及長(zhǎng)期臥床患者，同時(shí)也是臨床最常見的并發(fā)癥之一，是護(hù)理研究需要攻克的“頑癥”[2]。它不僅給病人帶來痛苦，嚴(yán)重者由于感染等因素致病情加重而遷延難愈[3]。ECMO（體外膜肺氧合）技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持療法，可為危重患者提供一定的氧供和穩(wěn)定的循環(huán)血量。然而在應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)的過程中需要對(duì)病人進(jìn)行全身肝素化治療，部分凝血時(shí)間（ACT）維持在150-200S，有管路穿刺的肢體制動(dòng)，給我們對(duì)壓力性損傷的護(hù)理增加了難度系數(shù)。我們將 1例H7N9行ECMO治療患者壓力性損傷患者的護(hù)理取得了良好的效果。下面將治療過程報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例介紹

患者，男，18歲，于2017年6月14日因“發(fā)熱1周，呼吸困難1天”就診于我院，診斷：“甲型流感病毒肺炎（H7N9）”。入院后病情危重，經(jīng)專家會(huì)診后行ECMO治療。由于患者持續(xù)高熱，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，長(zhǎng)時(shí)間臥床，身體消瘦BMI值為15.9營(yíng)養(yǎng)不良，WBC：19.37X10.9/l，中性粒細(xì)胞：15.6X10.9/l，ACT：160-180S，APTT：55-65S，全身肝素抗凝，于6月28日骶尾形成12*17cm大小不可分期褥瘡。創(chuàng)面基底80%黑痂，有波動(dòng)感，肉眼可見創(chuàng)面大量黃色滲液，判定有痂下結(jié)膿，無黑痂處均為腐爛組織，有異味，周圍組織水腫發(fā)紅明顯，護(hù)理診斷為Ⅳ期壓瘡合并感染。

2護(hù)理

2.1全身護(hù)理

2.1.1基礎(chǔ)護(hù)理

壓力是造成壓力性損傷的根源，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理有效的減少壓力性損傷的發(fā)生，從而促進(jìn)壓力性損傷創(chuàng)面的愈合。增加受力面積減輕局部組織分擔(dān)的壓力，從而降低受壓部位的壓力。

2.1.2營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

良好的營(yíng)養(yǎng)狀況是預(yù)防壓力性損傷的必要條件，也是創(chuàng)面愈合的重要條件之一?；颊呷朐簳r(shí)機(jī)體消瘦，貧血，低蛋白血癥，高熱使得胃腸蠕動(dòng)速度減慢。故此在患者痊愈過程中條件容許的情況下應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，同時(shí)可通過靜脈遵醫(yī)囑給予高營(yíng)養(yǎng)治療，更好有效的為機(jī)體提供養(yǎng)分和能量，提高機(jī)體免疫力和組織修復(fù)能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.1.3控制全身感染

密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命指標(biāo)及感染指標(biāo)，積極配合醫(yī)生制定的治療方案，精準(zhǔn)給予抗感染藥物治療，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，保持患者六潔，每日用洗必泰擦浴全身降低院內(nèi)感染和多重耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

2.1.4維持氧合

密切監(jiān)測(cè)患者氧合指標(biāo)，給予足夠的氧氣濃度和流量，定時(shí)及按需協(xié)助患者排除痰液，保持氣道通暢，降低氣道阻力。定時(shí)測(cè)量氣囊壓力，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

2.2局部護(hù)理

2.2.1清創(chuàng)護(hù)理

由于患者全身肝素化治療，機(jī)體抵抗力及組織修復(fù)力低下，外科清創(chuàng)會(huì)提高出血感染的發(fā)生率，因此首選藥物清創(chuàng)。先用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面，再用0.9%生理鹽水清洗附著黑色結(jié)痂創(chuàng)面，待干后將清創(chuàng)膠涂于結(jié)痂處，再用泡沫敷料加以保護(hù)，待黑痂軟化后將其和剩余壞死組織、分泌物采用外科清創(chuàng)法逐層剝離清創(chuàng)去除，逐層剝離緩慢勻速進(jìn)行降低出血感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2換藥護(hù)理

換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，用0.9%生理鹽水沖洗清創(chuàng)完成的創(chuàng)面，待干后將珍石燒傷膏與多粘菌素B按1：1比例混合均勻后涂于創(chuàng)面上，在加凡士林紗布外固定，以保證新生的肉芽組織從內(nèi)向外生長(zhǎng)，最后用泡沫敷料進(jìn)行覆蓋創(chuàng)面，包扎固定。根據(jù)創(chuàng)面滲出情況每3-7天換藥一次。珍石燒傷膏是具有解毒去腐生肌，活血化瘀，促進(jìn)血液循環(huán)，并使壓瘡周圍組織向健康組織轉(zhuǎn)化作用[1]的一種膏狀制劑。多粘菌素B軟膏具有良好的抗菌作用及麻醉鎮(zhèn)痛作用。

2.2.3減壓護(hù)理

從住院開始應(yīng)用氣墊床，設(shè)定符合患者情況的氣墊壓力，使患者更加舒適，更有利于壓力性損傷的恢復(fù)。根據(jù)患者皮膚狀況，每一小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)骶尾部放置海綿氣圈，以利于避免傷口處外涂藥物受擠壓后外漏。

2.3 健康宣教 向患者及家屬講解有關(guān)壓力性損傷的知識(shí)及怎樣預(yù)防此類損傷的產(chǎn)生，得到家屬及患者的理解和支持。

2.4心理護(hù)理

發(fā)生壓力性損傷的患者多數(shù)都是行動(dòng)不便或長(zhǎng)期臥床，應(yīng)給患者多講解此類損傷成功愈合的案例，取得患者的信任，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，給予生活護(hù)理。

2.5 清潔環(huán)境

每天做好物表消毒，病情危重易感者給予安排單間病房，避免交叉感染。

3結(jié)果

患者褥瘡部位20天黑痂完全剝離，5天后新鮮肉芽組織生成，15天肉芽爬行速度加快，5天后給予新生肉芽加以修剪，24天后創(chuàng)面完全愈合，皮膚表面光滑，色澤粉潤(rùn)。

4 討論

壓力性損傷是全身和局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性、壞死的病理過程[5]。珍石燒傷膏的作用機(jī)制是解毒去腐生肌，活血化瘀，促進(jìn)血液循環(huán)，并使壓瘡周圍組織向健康組織轉(zhuǎn)化，而多粘菌素B軟膏作用機(jī)制是：具有殺菌，促進(jìn)傷口愈合，減輕疼痛感等功效。二者聯(lián)合應(yīng)用有效隔絕空氣及細(xì)菌的進(jìn)入，珍石燒傷膏油性強(qiáng)，易于創(chuàng)面組織表面結(jié)合而形成一層保護(hù)屏障，而多粘菌素B軟膏有效地抑制了細(xì)菌的滋生，有利于肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合[6]。二者聯(lián)合應(yīng)用的同時(shí)，加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)具有重要的意義。ECMO患者抗凝治療期間由于出凝血及感染風(fēng)險(xiǎn)的增加，我們采取藥物清創(chuàng)治療的方法有效避免了創(chuàng)面出血的問題，從而降低感染及失血風(fēng)險(xiǎn)。二者聯(lián)合應(yīng)用溫和不再次創(chuàng)傷減輕了患者的痛苦。

參考文獻(xiàn)：

[1]王淑軍，等.濕潤(rùn)燒傷膏治療Ⅱ期褥瘡臨床療效觀察 [J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2004，16（4）：288.

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[3]谷忠建，馮惠群，梁宏燕.達(dá)克寧粉治療褥瘡的臨床療效觀察[1].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（10）：908.

[4]Climo，M.W.D.S.yokoe，D.K.Warren et al.Effect of daily CHG bathing on hospital-accguired infection[J].N Engl J Med，2013，368（6）：533—542.

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[6]朱佳穎. 珍石燒傷膏加抗菌醫(yī)用敷料治療壓瘡患者的護(hù)理[J]. 中國醫(yī)學(xué)指南，2012，114（1）：258-258