CysC與hs-CRP對冠狀動脈介入術后對比劑急性腎損傷的診斷價值

吳三五，陳 昆

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院心血管內科，湖北十堰 442000)

目前，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)技術在部分大型三甲醫(yī)院已普遍開展，為需要救治的急性心肌梗死(AMI)患者帶來了福音。PCI技術的應用讓對比劑的使用越來越廣泛，對比劑急性腎損傷(CI-AKI)的發(fā)病率逐漸升高，約占院內腎功能不全的第3位[1]。CI-AKI是指患者體內注入對比劑后引起的急性腎功能損害，其定義目前尚未統(tǒng)一，但常用的臨床定義為注入對比劑后24～72 h內患者血清肌酐(SCr)上升≥25%或上升44.2 mmol/L[2]。目前國外研究者JORGENSEN等[3]報道使用對比劑后CI-AKI的發(fā)病率>2%。因SCr對評價早期腎功能的指標欠特異度及靈敏度，因此，尋找早期能夠識別腎功能的指標尤為重要。近年來，血清胱抑素C(CysC)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)作為反映腎功能的新型檢測指標報道較多見。故本研究擬通過收集行PCI的316例AMI患者，探討血清CysC與hs-CRP對PCI術后發(fā)生CI-AKI的診斷價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年8月31日至2017年8月31日在本院心血管內科接受PCI術的316例AMI患者為研究對象。其中男191例，女125例；年齡40～75歲，平均(54.43±12.76)歲。納入標準：(1)胸痛持續(xù)≥0.5 h且舌下含服硝酸甘油無效；(2)發(fā)病至入院時間≤12.0 h；(3)心電圖檢查結果示ST段抬高或新出現的完全性左束支傳導阻滯；(4)患者家屬簽署介入知情同意書。排除標準：(1)年齡>75歲或<40歲者；(2)1個月內曾血管內注入對比劑檢查者；(3)急、慢性腎功能不全，心力衰竭或慢性肝病患者；(5)惡性腫瘤或慢性消耗性疾病患者。本研究經本院醫(yī)學倫理會審核通過，且患者及家屬均知情同意；所有入組患者PCI術中均選擇非離子低滲對比劑碘海醇(歐蘇)，規(guī)格為50 mL∶17.5 g，由揚子江藥業(yè)有限公司提供。

1.2方法 術前記錄316例患者的臨床信息，如患者姓名、性別、年齡、有無吸煙及飲酒、有無高血壓病、糖尿病病史等基礎疾病。于入院第2天清晨采集空腹肘部靜脈血3 mL檢查相關指標，如腎功能(SCr、CysC)及hs-CRP等的水平。術中記錄使用的對比劑劑量；術后第48～72 h內復測患者SCr、CysC及hs-CRP等。其中CysC與hs-CRP測定均采用膠乳增強免疫比濁法，試劑盒分別由美國R&D公司與北京九強生物科技有限公司提供。以上血生化指標均由本院檢驗科引進的日本日立7600生化儀進行檢測。并依據上述CI-AKI診斷標準，將PCI術后的316例AMI患者分為非CI-AKI組和CI-AKI組。

2 結 果

2.1CI-AKI發(fā)病率 入組的316例AMI患者中有56例發(fā)生CI-AKI，其發(fā)病率為17.72%。

2.2CI-AKI組與非CI-AKI組的一般資料 CI-AKI組與非CI-AKI組在術前CysC、hs-CRP水平、年齡、對比劑劑量>150 mL、糖尿病史方面，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在性別、高血壓病、飲酒、吸煙、對比劑劑量、術前SCr、尿素氮、尿酸水平方面,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3CI-AKI相關危險因素的多因素Logistic回歸分析 糖尿病史、對比劑劑量>150 mL、術前CysC及hs-CRP水平均是術后發(fā)生CI-AKI的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 CI-AKI組與非CI-AKI組一般資料比較

續(xù)表 CI-AKI組與非CI-AKI組一般資料比較

表2 PCI術后CI-AKI的多因素Logistic回歸分析

2.4術后CysC、hs-CRP與SCr的Pearson相關分析 術前CysC、hs-CRP與術后SCr呈正相關(r=0.534，P=0.023；r=0.667，P=0.011)。

2.5術后CysC、hs-CRP診斷CI-AKI的ROC曲線 CysC的ROC曲線下面積為0.856，CysC的最佳臨界值為2.025 mg/L時，其診斷CI-AKI的靈敏度為0.848，特異度為0.752；hs-CRP曲線下面積為0.818，hs-CRP的最佳臨界值為16.650 mg/L時，其診斷CI-AKI的靈敏度為0.822，特異度為0.726。見圖1。

圖 CysC、hs-CRP診斷CI-AKI的ROC曲線

3 討 論

本研究中對316例AMI患者PCI術中均使用腎毒性較弱的非離子低滲對比劑碘海醇，術后采用水化治療及鼓勵飲水等預防CI-AKI，但本研究結果示，CI-AKI的發(fā)病率為17.72%，較一般報道相對偏高。分析原因如下：本研究中對比劑平均劑量明顯偏高(約90 mL)，一般為50 mL左右；入組病例均為AMI患者，應激狀況下機體氧化自由基及過氧化物生成過多，沉積于腎小管致其缺血缺氧性損傷；另外，入組患者合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，其術后CI-AKI發(fā)病率明顯偏高[4]。

本研究通過對CI-AKI組與非CI-AKI組術前一般資料分析比較發(fā)現，CysC及hs-CRP水平、對比劑劑量>150 mL、年齡、糖尿病史均是PCI術后發(fā)生CI-AKI的相關危險因素，將以上相關危險因素納入多因素Logistic回歸分析發(fā)現，CysC及hs-CRP水平、對比劑劑量>150 mL、糖尿病史亦是PCI術后發(fā)生CI-AKI的獨立危險因素。CysC屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑成員之一，最初在腎小球超濾過，在近曲小管完全重吸收并隨之分解[5]；多項研究表明，CysC與腎小球濾過率具有良好的相關性[6-8]。本研究中CI-AKI組CysC水平明顯高于非CI-AKI組，說明基礎水平CysC高的患者在接受PCI術后其CI-AKI發(fā)病率高于普通人群。梁登攀等[9]研究亦證實，CysC對PCI術后評價早期腎功能狀況具有較好的靈敏度及特異度。hs-CRP是由肝臟合成的一種蛋白物質，是反映機體炎癥指標之一，常用于預測介入術后患者的預后因素[10]。本研究中CI-AKI組hs-CRP水平亦明顯高于非CI-AKI組，即CI-AKI發(fā)病率與hs-CRP具有密切相關性。目前，糖尿病患者血糖水平對CI-AKI的發(fā)病機制的報道尚未明了，可能與高血糖狀態(tài)下線粒體功能不全有關[11]。另一種解釋為高血糖狀態(tài)使機體處于氧化應激，過多的氧自由基儲積，使腎小管上皮細胞受損[12]。國內研究者施超等[13]也報道合并糖尿病患者其CI-AKI發(fā)生率較非糖尿病患者明顯偏高。而本研究中對比劑劑量≥150 mL是CI-AKI的獨立危險因素，與FAN等[14]報道對比劑用量越高，其CI-AKI發(fā)生率增高相符，即對比劑劑量是影響CI-AKI的重要危險因素。這一結果說明PCI術中盡量控制對比劑劑量對降低CI-AKI至關重要。雖然對比劑劑量≥150 mL是CI-AKI的獨立危險因素，但本研究未得出對比劑劑量是CI-AKI的危險因素，這與其他相關報道結論不一致，分析原因可能為本研究所用的是非離子型低滲對比劑碘海醇，而既往研究中多為離子型或非離子型等滲對比劑，故存在一定差異[15-16]。

通過對術后CysC、hs-CRP與SCr的Pearson相關分析發(fā)現，術后CysC及hs-CRP水平與PCI術后患者SCr呈正相關，說明CysC與hs-CRP可以作為PCI術后患者腎功能檢測指標。本研究通過繪制CysC與hs-CRP用于診斷CI-AKI的ROC曲線發(fā)現，當Cys為2.025 mg/L時，其診斷CI-AKI的靈敏度為0.848，特異度為0.752；當hs-CRP為16.650 mg/L時，其診斷CI-AKI的靈敏度為0.822，特異度為0.726，即CysC與hs-CRP用于診斷CI-AKI具有較高的特異度及靈敏度，與樊秀芳等[16]研究結果相一致。

本研究為PCI術前高水平CysC、hs-CRP、術中對比劑劑量>150 mL及糖尿病史的患者進行早期識別及防范CI-AKI提供了一些理論依據。但本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究為單中心、回顧性研究，收集數據量有限。(2)由于術前及術中水化治療的常規(guī)應用，故不能確定患者基線SCr真實水平。(3)雖然本研究中CI-AKI定義普遍應用于以往相關研究，但應用于急診PCI的人群仍值得探討。

4 結 論

本研究結果顯示，CI-AKI的發(fā)生率相對偏高。對術前高水平CysC、hs-CRP、對比劑劑量>150 mL及合并糖尿病史的患者加可防范以降低CI-AKI發(fā)生率。術后CysC及hs-CRP水平對CI-AKI具有較好的診斷價值，故可以早發(fā)現、早診斷CI-AKI。