符為民教授治療特發(fā)性痙攣性斜頸證治經(jīng)驗

馬天牧 柏久蓮 汪永勝

摘要 目的：探討符為民教授對特發(fā)性痙攣性斜頸的診治思路和臨證經(jīng)驗。方法：通過跟隨符為民教授臨證抄方，收集相關(guān)醫(yī)案，總結(jié)符為民教授運用中醫(yī)療法治療特發(fā)性痙攣性斜頸臨床診療思路及用藥規(guī)律，并以典型醫(yī)案加以分析。結(jié)果：符為民結(jié)合現(xiàn)代人生活習(xí)慣，認為現(xiàn)代人特發(fā)性痙攣性斜頸以肝腎陰虛為致病之本，風(fēng)寒濕傷陽為發(fā)病之標。病機為風(fēng)寒濕侵襲，陽氣受損，筋失溫煦;肝腎虧虛，陰液失充，血不養(yǎng)筋;水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動，經(jīng)絡(luò)受擾。病理性質(zhì)虛實夾雜。本病非急癥，采取“標本同治”原則。符教授從肺入手，以治肺調(diào)陽為主要治療原則。以實肺氣，溫肺陽為主要治法，使筋得溫煦而柔和。治療全程均輔以滋補肝腎以養(yǎng)血，使筋得濡養(yǎng)而有力。后期調(diào)護更以滋補肝腎之陰，搜風(fēng)剔絡(luò)善后。此外，符教授還注重病后調(diào)養(yǎng)。充分體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”基本思想。其臨床療效斐然，所舉案例效果確切。結(jié)論：符為民教授論治特發(fā)性痙攣性斜頸的臨床經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)和推廣。

關(guān)鍵詞 痙攣性斜頸;治肺調(diào)陽;固護肝腎;巧用蟲藥;標本同治;治未病;醫(yī)案;名醫(yī)經(jīng)驗

Abstract Objective：To explore the thought of diagnosis and treatment and clinical experience of Professor Fu Weimin in idiopathic spasmodic torticollis.Methods：Relevant medical records were collected by clinically following Professor Fu Weimin and transcribing prescriptions.Clinical diagnosis and treatment thought and medication rules of Professor Fu Weimin in treating idiopathic spasmodic torticollis by Chinese medical therapies were summarized.And typical medical records were analyzed.Results：According to living habits of modern people，F(xiàn)u Weimin thinks that deficiency of liver and kidney yin is the cause of modern idiopathic spasmodic torticollis，and wind，cold and dampness impairing yang is the manifestation of it.The pathogenesis is wind，cold and dampness invasion，yang qi being damaged，and lack of warmth in tendons; deficiency of liver and kidney，deficiency of yin fluid，and blood failing to nourish tendons; water failing to cultivate wood，deficient wind stirring internally，and meridians and collaterals being disturbed.The pathological nature is intermingled deficiency and excess.This disease is not an emergency，so the principle of “treating both manifestation and root cause of disease” should be adopted.From the lung，Professor Fu takes treating lung and regulating yang as the main treatment principle，and takes replenishing lung qi and warming lung yang as the main treatment method，so that the tendons can be warmed and become soft.The whole course of treatment is supplemented by nourishing liver and kidney to nourish blood，so as to nourish and strengthen the tendons.Latter stage of regulation is to nourish liver-kidney yin，arrest wind and clean collaterals.In addition，Professor Fu also pays attention to recuperation after illness，which fully embodies the basic idea of “preventive treatment of disease” in traditional Chinese medicine.Its clinical efficacy is outstanding，and the effect of case that cited is accurate.Conclusion：Professor Fu Weimin′s clinical experience in treating idiopathic spasmodic torticollis is worth learning and popularizing.

Key Words Spasmodic torticollis; Treating lung and regulating yang; Consolidating and protecting liver and kidney; Using insect medicine skillfully; Treating both manifestation and root cause of disease; Preventive treatment of disease; Medical records; Experience of a famous doctor

中圖分類號：R249;R826.62 文獻標識碼：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.044

特發(fā)性痙攣性斜頸（Spasmodic Torticollis，ST）由于胸鎖乳突肌、斜方肌等頸部肌群自發(fā)性不自主收縮導(dǎo)致異常的姿勢或者運動的一種局限性肌張力障礙[1]。發(fā)病原因尚不明確，目前認為與遺傳、環(huán)境等多種因素及其相互作用有關(guān)。本病常在成年后起病，起病緩慢。臨床癥狀可因情緒激動而誘發(fā)甚至加重，可于睡眠中完全消失。特殊的姿勢及疼痛嚴重影響患者的身心健康，對患者個人甚至家庭帶來嚴重的影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)暫無特效治療手段治療本病，主要治療方法有口服藥物，肉毒素注射，外科手術(shù)治療等，這些治療方法基本都存在不良反應(yīng)較大，容易復(fù)發(fā)或機體永久性損傷等問題[2-3]。中醫(yī)古籍中尚無痙攣性斜頸特定病名，根據(jù)其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可歸屬“痙證”“瘈疭”“振掉”范疇?！稖夭l辨》：“要知痙者筋病也，知痙之為筋病，思過半矣”[4]。肝主筋，筋的功能依賴肝精肝血的濡養(yǎng)，肝精肝血充足，筋得其養(yǎng)，才能活動有力。本病為肢體肌肉病變，傳統(tǒng)醫(yī)家多從針灸推拿或針藥結(jié)合治療本病[5]，且相關(guān)文獻報道多從肝腎論治本病[6]。少有文獻報道從肺入手，從肝腎善后經(jīng)驗。本文擬探討符為民教授從肺入手，從肝腎善后治療特發(fā)性斜頸證治證治經(jīng)驗。

符為民教授，江蘇省名老中醫(yī)，國家級師承指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從醫(yī)六十余載，臨床經(jīng)驗豐富，尤善精準辨治各類疑難雜癥，筆者有幸跟隨符為民教授臨證抄方，現(xiàn)將符為民教授治療特發(fā)性痙攣性斜頸部臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例詳情

某，女，49歲，2017年8月21日初診。自訴近半年來頭頸部發(fā)作性不自主向左傾斜，發(fā)作時伴局部肌肉痙攣性疼痛，情緒激動及陰雨天加重，局部熱敷稍有好轉(zhuǎn)，可于入寐后完全消失，南京市腦科醫(yī)院多次診治，現(xiàn)苯海索5 mg，3次/d，及氯硝西泮0.5 mg，3次/d，口服治療，頭頸部發(fā)作性不自主向左傾斜癥狀得以控制，但患者自訴服藥后頭昏，口干，便秘等情況明顯，且患者擔(dān)心西藥不良反應(yīng)，遂于我院門診就診?？滔拢夯颊哳^頸部不自主向左傾斜，怕冷畏風(fēng)，伴局部肌肉疼痛，喜溫拒按，平素性情急躁，納欠佳，夜寐多夢，二便調(diào)，舌暗紅，苔白膩，脈細弦。辨證風(fēng)寒濕侵襲，肝腎虧虛，肝風(fēng)上擾。擬溫經(jīng)散寒，滋補肝腎，熄風(fēng)和絡(luò)。處方：炙麻黃5 g、川烏6 g、羌活10 g、附子10 g、葛根12 g、細辛5 g、防風(fēng)12 g、白蒺藜20 g、川芎10 g、炒白芍10 g、當(dāng)歸12 g、懷牛膝10 g、白僵蠶12 g、土鱉蟲12 g、全蝎10 g，14劑，每日1劑，水煎溫服。囑其清淡飲食，少吃海魚、鵝、蝦、豬頭肉、公雞等腥葷發(fā)物。

9月4日二診，藥后發(fā)作時頸部痙攣性疼痛明顯好轉(zhuǎn)，頭頸部不自主向左傾斜發(fā)作頻率減少，自訴近期情緒欠佳，惡風(fēng)畏冷感基本消失，脅肋部稍有脹痛，服藥后胃酸較多，夜寐欠佳，舌邊尖紅，苔薄黃膩，脈細弦。辨證邪壅經(jīng)脈，肝風(fēng)上擾。8月21日方去炙麻黃、川烏、細辛、獨活。改附子為5 g，加阿膠10 g、墨旱蓮15 g、女貞子15 g、川楝子10 g、香附10 g、黃連5 g、吳茱萸3 g。14劑，每日1劑，水煎溫服。

9月18日三診，藥后患者自訴頭頸部不自主向左傾斜明顯改善，脅肋部脹痛消失，無反酸，夜寐好轉(zhuǎn)，納可，舌暗紅，苔薄黃，脈細弦。9月4日方去黃連、吳茱萸、川楝子。加醋柴胡6 g、熟地黃10 g、麥冬10 g。14劑，每日1劑，水煎溫服。

9月30日四診，頭頸部向左傾斜基本消失，無特殊不適，舌暗紅，苔薄白，脈細弦。原方有效，效不更方。9月18號原方繼服。至此該患者特發(fā)性痙攣性斜頸癥狀基本控制，此后重在補益肝腎，平肝潛陽予以善后，鞏固療效。

2 按

《柳州醫(yī)話》：“肺主一身之表，肝主一身之里。五氣之盛，皆從肺入;七情之病，必由肝起”[7]。該患者年過四十，陰氣自半，肝腎不足，筋失濡養(yǎng)，不耐勞累;復(fù)外感風(fēng)寒濕邪，陽氣受損，筋失溫煦，則筋脈攣急;水不涵木，肝陽上亢，虛風(fēng)上擾，則發(fā)于頸部。符教授認為本病非急癥，當(dāng)標本兼治。初診時患者自訴陰雨天或受寒加重，頸部肌肉喜溫拒按，符教授結(jié)合舌苔脈象，認為該患者為標實本虛，以標實為主。故先以祛邪為主，輔以固本。符教授認為祛邪有重點，本病致病邪氣多為風(fēng)寒濕三邪，但該患者遇寒則發(fā)，得溫則緩的表現(xiàn)，符教授認為寒邪為該患者的主要致病邪氣，以烏頭湯為主方化裁，佐以滋補肝腎及搜風(fēng)剔絡(luò)之品。以烏頭湯為主祛襲肺之表邪，既可以讓肺主一身之氣之功能正常運轉(zhuǎn)，使陽氣得充;又避免邪氣進一步損傷人體之陽氣。但本病發(fā)病之本為肝腎陰虛，虛風(fēng)上擾。溫經(jīng)散寒之品有傷陰之虞，但符教授認為溫陽與滋陰并不矛盾，故少佐以川牛膝，白芍，當(dāng)歸等滋陰之品。本病又隸屬肢體經(jīng)絡(luò)病變，該患者病程日久，久病入絡(luò)，故符教授佐蟲類藥以活血化瘀，搜風(fēng)剔絡(luò)。二診時，患者脅肋部偶有脹痛，情緒欠佳，胃酸較多，但畏風(fēng)怕冷感基本消失，符教授認為風(fēng)寒濕之表邪已去，溫經(jīng)散寒之品現(xiàn)已劫肝腎之陰，導(dǎo)致肝失疏泄，橫逆犯胃。故去炙麻黃、川烏、細辛、獨活。附子10 g改為5 g，佐以黃連5 g、吳茱萸3 g，取左金丸之意以瀉火疏肝降氣。加阿膠10 g、墨旱蓮15 g、女貞子15 g、川楝子10 g、香附10 g，加強滋陰疏肝之功。附子10 g改為5 g，此處附子符教授取其“陽中求陰”及“少火生氣”之意，三診，患者脅肋部脹痛及反酸消失，符教授認為此時當(dāng)加強滋陰疏肝，川楝子有小毒，不可久服，故去川楝子、黃連、吳茱萸。加醋柴胡6 g、熟地黃10 g、麥冬10 g。四診時患者病情基本控制，后續(xù)予以滋補肝腎，搜風(fēng)剔絡(luò)善后?；颊呔驮\全程中符為民教授強調(diào)“三分治療，七分護理”，調(diào)護不當(dāng)往往是病情反復(fù)的原因之一，囑規(guī)避風(fēng)寒，調(diào)暢情志，飲食清淡，易于消化，富于營養(yǎng)。少吃海魚、鵝、蝦、豬頭肉、公雞等腥葷發(fā)物，以防這些發(fā)物生內(nèi)火，劫肝腎之陰[8]。

3 討論

特發(fā)性痙攣性斜頸為臨床常見肌張力障礙性疾病，病機尚不明確。本病常因精神緊張、情緒激動、憂郁等情緒而被誘發(fā)或加重，因此本病常反復(fù)發(fā)作，臨床治療效果較差。本病西醫(yī)治療手段多為對癥治療，存在諸多問題。符為民教授結(jié)合現(xiàn)代人生活習(xí)慣，認為本病病機為風(fēng)寒濕侵襲，陽氣受損，筋失溫煦;肝腎虧虛，陰氣失充，血不養(yǎng)筋;水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動，經(jīng)絡(luò)受擾。本病非急證，當(dāng)采取“標本同治”的原則。具體辨治思路如下。

3.1 治肺調(diào)陽首當(dāng)其沖

《素問·生氣通天論篇第三》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。筋脈的柔和離不開陽氣的溫煦。陽氣失于溫煦，則寒性顯露。寒主收引，筋脈失去陽氣的溫煦則筋脈攣急。陽主動，五臟的生理活動均以陽氣行事。五臟之陽又以腎陽為根本，腎陽充足，則五臟各司其職。因此以治腎陽為治陽的根本大法。但氣虛乃陽虛之始，陽虛乃氣虛之漸[9]。肺主氣，調(diào)節(jié)全身之氣。故治肺即治氣，亦可調(diào)陽。風(fēng)寒濕侵襲傷陽及素體陽虛則是筋脈失煦的主要原因。雖然筋脈失煦的原因有實有虛，但結(jié)合本病發(fā)病機制，符為民教授認為無論虛實，本病治肺均有益于調(diào)陽。故符為民教授提出治療本病以治肺調(diào)陽首當(dāng)其沖。治肺調(diào)陽主要包含實肺氣、溫肺陽。

3.1.1 實肺氣 《溫病條辨》“六淫之邪，皆能致痙”[4]。肺為嬌臟，外感六淫之邪易從皮毛或口鼻入而傷肺。正如《醫(yī)述》：“肺為呼吸之橐，位居最高，受臟腑上朝之清氣，稟清肅之體，性主乎降。又為嬌臟，不耐邪侵，六淫之氣一有所著，即能致病”[10]。六淫中又屬寒濕之邪最傷陽氣，但風(fēng)為百病之長，寒濕之邪需借助風(fēng)邪才能襲肺。肺主宣發(fā)，肺宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛以溫分肉，充皮膚，司開闔。故肺氣實，衛(wèi)陽充。衛(wèi)陽充則風(fēng)寒濕邪難以侵襲人體傷及陽氣。故本病以風(fēng)寒濕邪為主時，符教授主張實肺氣。符教授認為實肺氣應(yīng)一分為二。其一，符教授認為邪氣不去，正氣不復(fù)。故邪盛時當(dāng)以祛邪為主，即所謂邪去即是補。其二，《素問·評熱病論》言“邪之所湊，其氣必虛”。本病發(fā)病之本為肝腎虧虛，陰液失充，血不養(yǎng)筋;水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動，經(jīng)絡(luò)受擾。故本病多為正虛患者，故祛邪的同時當(dāng)以扶正以實肺氣。

3.1.2 溫肺陽 歷代古籍少有論及肺陽一說[11]。肺屬金，腎屬水，金水相生。金屬陰，水亦屬陰，金水相生是肺腎陰虛常見治法。但符教授認為五臟均有陰陽，正如《素問·生氣通天論》說：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”。金水相生亦包含肺腎陽氣的相生?！督饏T要略》：“肺萎，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也”。符教授認為此條條文說明了肺陽虛衰，可導(dǎo)致腎陽虛衰。符教授在長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)代人雖然物質(zhì)生活優(yōu)越，但易食生冷、作息紊亂、不養(yǎng)精神，易致陽氣失充。而此處的陽氣失充，首先以肺陽失充為主。肺陽失充，更易外感風(fēng)寒濕三邪，使陽氣更虛，筋失溫煦而發(fā)病。

因此符教授治療本病以治肺調(diào)陽為主要治療原則，以實肺氣，溫肺陽為主要治法。實肺氣，溫肺陽，在用藥方面沒有明確的界限，正如前文提及歷代古籍少有肺陽一說。其中原因之一是中藥中沒有直接補肺陽的藥物，補陽藥中亦少有入肺經(jīng)之藥物[12]。且肺陽虛為肺氣虛之漸。故用藥方面，符教授認為實肺氣為先，實肺氣中又以祛邪為先。且祛邪有重點，風(fēng)勝者，以麻黃、細辛、防風(fēng)、葛根為主，達到祛風(fēng)散寒，解肌通絡(luò)之功。寒勝者可制川草烏同用，或生用川烏草烏以達到祛勝濕之功，濕勝者予以蒼白術(shù)、生熟薏苡仁等健脾燥濕之品。從而達到祛邪實肺氣之功。亦可予以少量人參、黃芪等補益肺氣之品。本病以肺陽虛衰為主時，符教授認為附子一藥必不可少。本病發(fā)病之標為風(fēng)寒濕傷陽，致病之本為肝腎陰虛。因此既要驅(qū)除風(fēng)寒濕邪氣，又要顧及肝腎之陰液。附子為陽藥，無經(jīng)不達，走而不守。肺陽虛衰，陽氣無力，無法驅(qū)除客經(jīng)之風(fēng)寒濕邪氣，故需借助附子之無經(jīng)不達之特性。且附子但致病之本為肝腎陰虛，又取附子走而不守特性，可減少其傷陽之虞。少用附子亦有“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”之意。正如《本草新編》言“凡陽虛之癥，宜用陽藥救之，故附子可多用以出奇;陰虛之病，宜用陽藥養(yǎng)之，故附子可少用以濟勝”[13]。還有“少火生氣”之意。且附子的陽氣需要引導(dǎo)，尤其是炮附子。附子需要引經(jīng)藥來達到該去哪條經(jīng)絡(luò)的功效。故此時肺陽虛衰亦可合用干姜、細辛、麻黃引經(jīng)報使藥來達到溫肺陽之功[14]。

3.2 固護肝腎貫穿始終 《難經(jīng)》曰“氣主煦之，血主濡之”[15]。血不濡筋是本病致病的另一原因。肝藏血，主疏泄，在體和筋，為罷極之本，肝血虧虛，疏泄不及，血不養(yǎng)筋，則宗筋弛縱，不耐勞累，肝腎同源，肝木必須得以腎水之濡養(yǎng)才能得以發(fā)揮正常功能?！杜R證指南醫(yī)案》曰“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣;腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養(yǎng)筋骨”[16]。本病歸屬筋脈病變，肝主筋，他臟病變必須影響到肝之功能才能發(fā)痙。符教授長期臨床觀察總結(jié)現(xiàn)代人生活壓力大易致五志過極化火傷陰，煉液為痰，煉血為瘀，從而損傷肝腎之陰血，血不濡筋，且陰虛陽亢，陰不制陽，從而引動肝風(fēng)，結(jié)于頸部而發(fā)病。符為民教授認為肝腎陰虛為本病發(fā)病之本，風(fēng)寒濕邪侵襲為本病致病之標。正如前文所敘，溫陽散寒除濕使邪氣得除，陽氣得復(fù)，筋得溫煦。但溫燥之品極易損傷肝腎之陰血，故滋補肝腎之陰血需要貫穿治療本病的始終。本病病位在肝，《臨證指南醫(yī)案·脅痛》曰“《內(nèi)經(jīng)》肝病不越三法：辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝。宜辛甘溫潤之補，蓋肝為剛臟，必柔以濟之，自臻效驗耳”[16]。符教授亦效仿清代名醫(yī)葉天士提出“柔肝三法”——柔肝解郁法、柔肝通絡(luò)法、柔肝舒筋法。本著肝臟體陰用陽的生理特性，及肝腎同源理論，常選用阿膠、生地黃、熟地黃、白芍、雞血藤、當(dāng)歸、女貞子、墨旱蓮等養(yǎng)血柔肝補腎之品，使肝腎之陰血得復(fù)，筋脈得血之濡養(yǎng)而變得張弛有度。

3.3 巧用蟲藥效專力宏 臨床上，特發(fā)性痙攣性斜頸患者來就診時，往往病程日久?！杜R證指南醫(yī)案》曰“百日久恙，血絡(luò)必傷”“久病入絡(luò)”[16]。此時患者亦多有血瘀、痰濕等病理因素。符為民教授此時會借助蟲類藥治療本病。唐容川《本草問答》曰“動物之攻利，尤甚于植物，以其動之性，本能行而又具攻性，則較之植物本不能行者，其攻更有力也”[17]。蟲類藥性善走竄，功專力銳，搜剔鉆透，直達病所，通閉解結(jié)，對經(jīng)久不愈，邪氣入絡(luò)者，能起速效。正如吳鞠通所云“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破”。且蟲類藥為血肉有情之品，可滋補肝腎。蟲類藥物辛散溫通，清靈流通，具有較強的通行血脈，促進氣血運行，消除瘀滯的作用。但蟲類藥性善走竄，多辛燥傷陰，使用過程中，要注重配伍，常佐以養(yǎng)血滋陰之品，如生地黃、阿膠、白芍、鹿角膠、當(dāng)歸等，糾其偏性，治其耗血傷陰之弊。常用的蟲類藥有水蛭、蜈蚣、地龍、全蝎、白僵蠶等。但蟲類藥力強專攻，符教授強調(diào)必須掌握邪去而不傷正，中病即止的原則[18]。

此外，符為民教授特別注重病后調(diào)護，一方面本病癥狀控制后予以方藥滋補肝腎，搜風(fēng)剔絡(luò)善后，另一方面囑患者避風(fēng)寒，暢情志，節(jié)飲食，慎起居。真正做到“內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎邪氣”。

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（2018-09-27收稿 責(zé)任編輯：楊陽）