瓜蔞薤白桂枝湯對老年冠心病患者脂代謝及血漿血紅素加氧酶1和基質(zhì)金屬蛋白酶9水平的影響

楊艷 朱波 喬克

摘要 目的：探究瓜蔞薤白桂枝湯加減辨治老年冠心病患者的臨床療效，及其對患者脂代謝、血漿血紅素加氧酶1（HO-1）和基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）的影響，探討瓜蔞薤白桂枝湯治療老年冠心病的療效機(jī)制，為優(yōu)化該治療方案奠定基礎(chǔ)。方法：選取2015年12月至2017年12月襄陽市第一人民醫(yī)院收治的老年冠心病患者104例作為研究對象，按照入組順序編號，奇數(shù)納入對照組，偶數(shù)納入觀察組，每組52例。2組患者均按照冠心病常規(guī)診療指南予以綜合治療，研究在此基礎(chǔ)上再予以瓜蔞薤白桂枝湯加減辨治。2組患者均連續(xù)治療2個月。比較2組患者治療前后的血脂代謝如膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），口服耐糖量（OGTT）、血漿血紅素加氧酶1（HO-1）和基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）、血流動力學(xué)如心搏出量（SV）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、左室舒張末壓（LVEDP）、血管順應(yīng)性（AC）變化。比較2組患者治療期間心血管不良事件率及藥物不良反應(yīng)和治療后臨床療效率。結(jié)果：治療后，2組患者TC、TG、LDL-C、OGTT均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HDL-C較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患者治療后，血漿HO-1較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MMP-9較治療前明顯降低且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），LVEDP均較治療前明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療期間心血管不良事件率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）;治療后，觀察組患者臨床治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：瓜蔞薤白桂枝湯加減辨治可有效改善老年冠心病患者脂代謝水平，提升患者血流動力學(xué)功能，提升HO-1，降低MMP-9，降低心血管不良事件率，改善老年冠心病患者的臨床療效。

關(guān)鍵詞 老年冠心病;瓜蔞薤白桂枝湯;加減辨治;血紅素加氧酶1;血流動力學(xué);基質(zhì)金屬蛋白酶9;心血管不良事件;臨床療效;不良反應(yīng)

Abstract Objective：To explore the clinical effects of modified Gualou Xiebai Guizhi Decoction on lipid metabolism，plasma heme oxygenase-1（HO-1）and matrix metalloproteinase-9（MMP-9）in elderly patients with coronary heart disease，so as to explore the therapeutic mechanism of Gualou Xiebai Guizhi Decoction on elderly patients with coronary heart disease and lay a foundation for optimizing the therapeutic regimen.Methods：A total of 104 elderly patients with coronary heart disease from December 2015 to December 2017 in Xiangyang First People′s Hospital were selected as the study subjects.According to the order of grouping，odd numbers were included in the control group，and even numbers were included in the observation group，with 52 cases in each group.Both groups of patients were given comprehensive treatment according to the routine diagnosis and treatment guidelines of coronary heart disease.On this basis，modified Gualou Xiebai Guizhi Decoction was added.The 2 groups were treated for 2 months.The changes of blood lipid metabolism（TC，TG，HDL-C，LDL-C，OGTT），plasma HO-1，MMP-9，and hemodynamics（SV，CO，CI，LVEDP，AC）before and after treatment were compared between the 2 groups.The rates of adverse cardiovascular events and adverse drug reactions/side effects and the clinical curative effect rate after treatment were compared between the 2 groups.Results：1）After treatment，TC，TG，LDL-C and OGTT of the 2 groups were significantly decreased than those before treatment，and the observation group was lower than the control group（P0.05）.LVEDP were significantly decreased than before treatment，and the observation group was lower than the control group（P0.05）. 6）After treatment，the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P Key Words Elderly coronary heart disease; Gualou Xiebai Guizhi Decoction; Modification and syndrome differentiation treatment; Heme oxygenase 1; Hemodynamics; Matrix metalloproteinase 9; Cardiovascular adverse events; Clinical efficacy; Adverse reactions

中圖分類號：R289.5;R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.039

受到多種因素影響，冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化或形成斑塊，堵塞冠脈血管官腔或使冠狀動脈痙攣，對心臟的血氧供應(yīng)造成影響，使心肌出現(xiàn)因缺血缺氧而發(fā)生心前區(qū)疼痛等一系列臨床癥狀。根據(jù)缺血缺氧的嚴(yán)重程度，冠心病可表現(xiàn)出心肌缺血、心絞痛、心肌梗死等。心肌梗死發(fā)病急，需立即行緊急再灌注措施挽救瀕死心肌。缺血性冠心病較少出現(xiàn)明顯的臨床癥狀而易被患者忽略。臨床收治的冠心病人群中最為常見的是穩(wěn)定型心絞痛冠心病患者[1]。對于冠心病心肌缺血或心絞痛患者，根據(jù)冠脈梗死的程度，選擇藥物治療或手術(shù)治療。近年來中醫(yī)藥在治療冠心病獲得較好的療效及安全性，成為治療冠心病研究熱點(diǎn)[2]。以往中醫(yī)藥治療冠心病研究較多著眼于對中醫(yī)臨床癥狀及血脂代謝的改善，對于近年來新發(fā)現(xiàn)的與冠心病密切相關(guān)的血漿血紅素加氧酶1（HO-1）和基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）等指標(biāo)研究較少[3-4]?；诖耍狙芯吭诳偨Y(jié)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床試驗(yàn)，采用前瞻性單盲試驗(yàn)方案，對瓜蔞薤白桂枝湯加減治療老年慢性穩(wěn)定型心絞痛冠心病患者的臨床療效，及對患者血脂代謝、HO-1、MMP-9的影響進(jìn)行觀察，探討瓜蔞薤白桂枝湯治療老年冠心病的療效機(jī)制，為優(yōu)化該治療方案奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年12月襄陽市第一人民醫(yī)院收治的老年冠心病患者104例作為研究對象，按照入組順序編號，奇數(shù)納入對照組，偶數(shù)納入觀察組，每組52例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、病程、中醫(yī)證型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會血管病學(xué)分會制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》《缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：因勞累或其他需增加心肌耗氧量的情況所誘發(fā)的短暫的胸痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油胸痛可緩解，病程維持在1個月以上的勞累性心絞痛中穩(wěn)定型心絞痛。

1.2.2 中醫(yī)診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 患者確診為慢性穩(wěn)定型心絞痛冠心病之后，由高年資心內(nèi)科中醫(yī)師參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中對胸痹（心痛）的診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行中醫(yī)分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)：膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。常伴心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。常因操勞過度、情志驟變、多飲暴食、環(huán)境變化等誘發(fā)。經(jīng)心電圖、動態(tài)心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)等進(jìn)一步確診。證候分類為：心血瘀阻、寒凝心脈、痰濁內(nèi)阻、心氣虛弱、心腎陰虛、心腎陽虛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡≥65歲;2）符合西醫(yī)慢性穩(wěn)定型心絞痛冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)性別（心痛）診斷及分型標(biāo)準(zhǔn);3）入組前一個月未采用其他冠心病藥物（硝酸甘油除外）治療;4）加拿大心血管學(xué)會（CCS）心絞痛嚴(yán)重度分級≤Ⅲ級，符合藥物保守治療指征;5）信任并愿意接受中醫(yī)藥治療，無多種藥物過敏史;6）患者了解參加此次研究利弊，愿意配合各項(xiàng)研究工作，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有其他系統(tǒng)如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等疾病者;2）冠心病急性心梗者及其他原因（心臟病、健康、頸椎病、膽心病、重度神經(jīng)官能癥等）導(dǎo)致的胸痛患者;3）符合手術(shù)治療指征者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）不遵醫(yī)治療、隨訪條件者;2）用藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化者;3）因非治療原因致療程未結(jié)束便退出試驗(yàn)、失訪或死亡者;4）隨訪資料不完整者。

1.6 治療方法 所有患者入組后均進(jìn)行健康宣教，根據(jù)患者個體情況指導(dǎo)協(xié)助其制定飲食、運(yùn)動及藥物治療方案。用藥遵循《冠心病合理用藥指南》，基礎(chǔ)用藥為β-受體阻滯劑如酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391），空腹口服，25～50 mg/次，2～3次/d。硝酸酯類藥物（單硝酸異山梨酯片，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10930198），10～20 mg/次，2～3次/d。辛伐他汀片（北京四環(huán)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字20093221），根據(jù)患者脂代謝指標(biāo)按照說明書使用。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上再予以瓜蔞薤白桂枝湯加減辨治。瓜蔞薤白桂枝湯組方：君藥：瓜蔞20 g、薤白12 g，臣藥：枳實(shí)、厚樸各10 g，佐藥：桂枝6 g。加減辨治：心血瘀阻者加用丹參、白術(shù)、莪術(shù)各5 g、川芎3 g;寒凝心脈者加用制附子8 g、茯苓、當(dāng)歸黃芪各10 g，痰濁內(nèi)阻者加用澤瀉、桔梗各6 g、黃芪20 g、木香、陳皮各8 g，心氣虛弱者加用白芍、當(dāng)歸、郁金各10 g，心腎陰虛者加用牛膝、澤瀉、黨參、荷葉各10 g，心腎陽虛者加用茯苓、郁金各10 g。每日1劑，水煎服。2組患者均連續(xù)治療2個月。

1.7 觀察指標(biāo) 比較2組患者治療前、后的血脂代謝如膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），口服耐糖量（OGTT）、血漿HO-1、MMP-9、血流動力學(xué)如心搏出量（SV）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、左室舒張末壓（LVEDP）、血管順應(yīng)性（AC）變化。比較2組患者治療期間心血管不良事件率及藥物不良反應(yīng)。1）患者入組未治療前、治療后，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師采用JQ-H型全自動心血管功能測試診斷儀（合肥健橋醫(yī)療電子有限責(zé)任公司）在固定時(shí)間段內(nèi)獲取連續(xù)3次SV、CO、CI、LVEDP、AC數(shù)據(jù)，3次數(shù)據(jù)系統(tǒng)誤差符合后取均值作為觀察評價(jià)數(shù)據(jù)。2）血漿脂質(zhì)代謝檢測：患者入組后治療前、治療后，采集空腹靜脈血，離心得下層血漿，采用全自動生化分析儀檢測TC、TG、HDL-C、LDL-C、OGTT。3）血漿HO-1、MMP-9檢測：患者入組后治療前、治療后，采集空腹靜脈血，離心得下層血漿，采用酶聯(lián)免疫法檢測血漿HO-1、MMP-9。試劑盒購自美國R&H公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。4）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：治療過程中指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、肝功、腎功，綜合判定藥物不良反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指南》制定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：胸痛胸悶等心絞痛癥狀消失或顯著改善，心電圖恢復(fù)至正常，或在正常范圍內(nèi);有效：胸痛胸悶等心絞痛主要癥狀減輕，心電圖改善;無效：胸痛胸悶等心絞痛主要癥狀無改善，心電圖與治療前相同;加重：胸痛胸悶等心絞痛癥狀與心電圖均較治療前加重。臨床治療有效率=顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后血脂代謝比較 治療后，2組患者TC、TG、LDL-C、OGTT均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HDL-C較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者治療前后血漿HO-1、MMP-9比較 2組患者治療后，血漿HO-1較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MMP-9較治療前明顯降低且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治前后血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較 2組患者治療后，SV、CO、CI、AC均較治療前明顯升高，且觀察組高于對照組（P>0.05），LVEDP均較治療前明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者治療期間心血管不良事件比較 觀察組患者治療期間心血管不良事件率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者治療過程中藥物不良反應(yīng)比較 2組患者治療過程中均未收集到嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，2組藥物不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

2.6 2組患者臨床療效比較 治療后，觀察組患者臨床治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表7。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及儀器設(shè)備的發(fā)展，冠心病治療有了多種選擇。雖然通過手術(shù)可改善患者的再灌注狀況，快速解除病理因素，再灌注手術(shù)經(jīng)過幾十年發(fā)展在療效及安全性方面有了長足的進(jìn)展，但其不可避免的麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等仍然是手術(shù)治療不可避免的硬傷[8]。對于老年冠心病患者而言，手術(shù)耐受程度普遍較低，增加了安全風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究顯示，對于中低危型的冠心病心絞痛，PCI、CABG等手術(shù)并不能從根本上提升患者的獲益率[9]。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》中對藥物治療和非藥物治療方案的選擇，應(yīng)結(jié)合患者病情、個體狀況選擇，對于老年低危型穩(wěn)定型心絞痛藥物治療可達(dá)到和手術(shù)治療一樣的預(yù)防心血管不良事件的效果[10]。因此，臨床對于大多數(shù)老年冠心病患者而言，藥物治療仍然是普遍采用的治療方案。慢性穩(wěn)定型心絞痛需要長期應(yīng)用擴(kuò)冠、抗血小板、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等多種藥物治療，藥物的不良反應(yīng)難以避免，影響患者的用藥依從性[11]。

中醫(yī)將冠心病歸于“胸痹”“心痛”范疇。中醫(yī)對冠心病的認(rèn)知可以追溯到戰(zhàn)國秦漢時(shí)期。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次技術(shù)了“心痛”的病名，《素問·痹論》中有“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”之記載[12]。東漢時(shí)期的張仲景在《金匱要略》中合并論述為“胸痹（心痛）”：“今陽虛知在上焦，所以胸痹。心痛者，以其陰弦故也”。中醫(yī)在對胸痹（心痛）的病機(jī)研究方面以明清醫(yī)家的“痰瘀同患”“標(biāo)實(shí)本虛”學(xué)說為主流。并以此為基礎(chǔ)研究總結(jié)出行氣、活血、通絡(luò)、祛瘀的中醫(yī)治療基本原則。瓜蔞薤白桂枝湯是由瓜蔞薤白湯衍生而來，而瓜蔞薤白湯源自《金匱要略》：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”[13]。

本研究在瓜蔞薤白湯的基礎(chǔ)上，增加溫陽行氣的桂枝方程瓜蔞薤白桂枝湯加減辨治老年胸痹（心痛）患者，并結(jié)合目前已經(jīng)證實(shí)的HO-1、MMP-9與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的研究成果，作為觀察冠心病臨床治療的指標(biāo)，結(jié)合經(jīng)典的冠心病觀察指標(biāo)脂代謝、血流動力學(xué)等，綜合評價(jià)瓜蔞薤白桂枝湯加減辨治老年冠心病患者的臨床療效及安全性。結(jié)果顯示，較之于單純的西藥結(jié)合健康指導(dǎo)治療，有效提升了血漿中的HO-1水平，降低MMP-9水平，促進(jìn)了冠脈血管黏膜細(xì)胞功能的恢復(fù)，提升了患者脂代謝水平，降低患者治療過程中的冠心病相關(guān)性心血管事件，且并未增加患者的藥物不良反應(yīng)。胸痹（心痛）患者胸中陽氣不足，積聚陰寒，不利機(jī)體氣血津液升降運(yùn)化，繼而氣血津液凝聚成痰，加重氣急阻滯，加重胸中陽氣下陷。故而以通陽散結(jié)，祛痰下氣為治療法則[14]。瓜蔞薤白桂枝湯有通陽散結(jié)，祛痰下氣之功，達(dá)到振胸陽、除痰濁、消陰寒、暢氣機(jī)的效果[15]。

綜上所述，瓜蔞薤白桂枝湯加減辨治可有效改善老年冠心病患者脂代謝水平，提升患者血流動力學(xué)功能，提升HO-1，降低MMP-9，降低心血管不良事件率，達(dá)到多方面改善老年冠心病患者臨床療效的效果，具有較高的臨床價(jià)值。

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（2018-10-07收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）