楊震教授治療郁病經(jīng)驗(yàn)

任淵 高娜娜 孫文竹 郝建梅

〔摘要〕 全國(guó)名中醫(yī)楊震認(rèn)為肝氣郁結(jié)是郁病發(fā)生的根本病機(jī);痰熱瘀阻是郁病纏綿難愈的根本原因，亦是治療郁病的難點(diǎn);邪郁化熱，耗傷腎陰，心腎不交是郁病的發(fā)展趨勢(shì)。治療上主張初期以疏肝解郁為主，后期因痰、瘀、陰虛側(cè)重不同，而以芳香化濁、活血化瘀或滋陰清熱為主，還可兼而有之，同時(shí)注重身心同治以提高臨床療效。

〔關(guān)鍵詞〕 郁病;解郁合歡湯;桃紅化濁湯;疏肝化瘀湯;滋水清肝飲;二仙湯;楊震

〔中圖分類號(hào)〕R277.7? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.10.014

Experience of Professor YANG Zhen in Treating Depression Disease

REN Yuan1， GAO Nana1， SUN Wenzhu1， HAO Jianmei2*

（1. Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang， Shaanxi 712046， China; 2. Xi'an Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xi'an， Shaanxi 710000， China）

〔Abstract〕 National famous TCM doctor， Professor YANG Zhen believes that liver Qi stagnation is the fundamental pathogenesis of depression disease. Phlegm-heat and stasis blockade is the root cause of lingering and refractory depression disease， which is also the difficulty in treating depression disease. The development trend of depression disease is pathogen stagnation transforming into heat， consuming kidney Yin and disharmony between heart and kidney. In the principle of treatment， it is advocated that soothing liver and relieving depression should be the main method in the early stage. In the later stage， eliminating turbid pathogen with aromatics， activating blood and resolving stasis or nourishing Yin and clearing heat are the main therapies， due to different emphasis of phlegm， stasis and Yin deficiency. The combination of different therapies is also recommended. Meanwhile， attention should be paid to the treatment of both body and mind in order to improve clinical efficacy.

〔Keywords〕 depression disease; Jieyu Hehuan Decoction; Taohong Huazhuo Decoction; Shugan Huayu Decoction; Zishui Qinggan Decoction; Erxian Decoction; YANG Zhen

楊震教授系首屆全國(guó)名中醫(yī)、享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家、全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、西安市中醫(yī)醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)、陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士研究生導(dǎo)師。楊震教授師從丹溪學(xué)派傳承人王新午、清代御醫(yī)黃元御第五代傳人麻瑞亭兩位老先生，現(xiàn)就職于西安市中醫(yī)醫(yī)院，從事臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作60年，自擬經(jīng)驗(yàn)方40余首，獲科研成果獎(jiǎng)8項(xiàng)，共帶教學(xué)術(shù)繼承人及臨床研究生28人。楊震教授系統(tǒng)總結(jié)60年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，提出“三型四法”的治郁病經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用于臨床，療效顯著。

郁病是以心情抑郁、情緒不寧、易怒喜哭、脅肋脹痛、咽中異物感等為癥狀的一種病證[1]，其發(fā)病機(jī)制首見(jiàn)于《素問(wèn)·舉痛論》：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，明確說(shuō)明情志不暢是郁病的主要成因。后世醫(yī)家在《素問(wèn)》基礎(chǔ)上不斷的充實(shí)和發(fā)展，如《丹溪心法》提出了氣、血、熱、食、濕、痰“六郁之說(shuō)”，創(chuàng)制了六郁湯、越鞠丸等有效方劑，孫一奎提出臟腑本氣自郁等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的焦慮、抑郁、軀體化屬于中醫(yī)的郁病范疇，郁病在門診中相當(dāng)普遍，有研究表明超過(guò)50%的初級(jí)保健診所就診患者存在焦慮、抑郁或軀體化癥狀[2]。有關(guān)調(diào)查資料顯示，90%的自殺者在死亡時(shí)患有一種精神疾病，其中抑郁癥患者自殺率最高。自殺與抑郁癥關(guān)系密切，國(guó)內(nèi)外研究獲得一致結(jié)果[3]。MARIC N G等[4]人的研究表明在全球范圍內(nèi)，抑郁癥所帶來(lái)的傷殘損失排在所有疾病的第二位。在西方，預(yù)測(cè)2030年抑郁癥帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)將居于首位。西藥雖可控制部分抑郁癥的癥狀，但因副作用、依賴性明顯，在使用上受到極大限制，故從中醫(yī)尋求抑郁癥治療方法迫在眉睫。楊震教授總結(jié)60年行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)觀察郁病發(fā)展過(guò)程，將郁病分為肝氣郁結(jié)、痰熱瘀阻、心腎不交3種類型，并提出疏肝解郁、芳香化痰、活血化瘀、清熱滋陰4種治法，臨證以解郁合歡湯、桃紅化濁湯、疏肝化瘀湯、滋水清肝飲合二仙湯加減治療?，F(xiàn)將具體經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

楊震教授認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽(yáng)，集陰陽(yáng)氣血于一身，成為陰陽(yáng)統(tǒng)一之體，而情志因素對(duì)肝氣條達(dá)影響極大，《內(nèi)經(jīng)》中便有憂思?xì)饨Y(jié)而成郁的思想，肝氣郁結(jié)又可直接導(dǎo)致心主神明失常，兩者互為因果，惡性循環(huán)。肝主疏泄，推動(dòng)血行津布，肝氣條達(dá)則氣血循環(huán)有道，氣有一息不行，則血津亦有一息不行，津不布則生痰，血不行則為瘀。楊震教授認(rèn)為怪病多由痰作祟、怪病多瘀，且痰瘀可隨氣血留滯人體各處，或在形軀，或在臟腑，或兼而有之，故癥狀千奇百怪。痰瘀留滯在喉，則咽中有異物感，吐之不出、咽之不下;留滯在胸脅，則胸悶脅痛;痰瘀一成，蒙蔽心神，則心情抑郁、善悲欲哭;痰瘀日久化熱傷陰并內(nèi)擾心神，則急躁易怒。

1.1? 肝氣郁結(jié)

情志雖分屬五臟，但全賴氣機(jī)調(diào)暢，肝氣條達(dá)，可調(diào)暢氣機(jī)，使人心情舒暢。而情志舒暢，可助肝氣疏泄，二者相輔相成。當(dāng)代競(jìng)爭(zhēng)過(guò)大，常致情志不遂，肝氣郁結(jié)，而致郁病。癥狀上可見(jiàn)心情抑郁，胸脅脹滿，善太息，或嘔吐吞酸，噯氣頻作，飲食減少，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。此證為郁病早期，雖肝氣郁結(jié)，但津血失布較輕，痰、瘀、火初成。治療上當(dāng)以疏肝解郁為主，輔以化瘀、除痰、清熱。

1.2? 痰熱瘀阻

五行之中，肝屬木，脾屬土。肝木郁結(jié)，必乘脾土，脾土運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生。肝郁之人，氣失條達(dá)，日久化熱，與痰互結(jié)。痰邪蒙蔽、熱邪擾亂，二者相合，神失所主。痰熱互結(jié)，如油入面，膠著難解。若溫藥化痰，恐助其熱;若以寒涼清熱，恐冰伏其痰。且肝郁、痰阻，二者皆可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，故痰熱、瘀血常同時(shí)出現(xiàn)。肝藏血，血舍魂。若氣血通暢，則魂有所舍。瘀血內(nèi)結(jié)，則魂不守舍，心主神明功能失常。臨證可出現(xiàn)心情抑郁，急躁易怒，驚駭多夢(mèng)，臥寐不安，咽中有異物感，納差，舌紅黃膩，舌下絡(luò)脈粗紫，脈滑數(shù)或脈澀。正如《類證治裁·郁證》所述：“七情內(nèi)起之郁，始則傷氣，繼必傷血，終乃成癆?！惫侍禑狃鲎枋怯舨±p綿難愈的根本原因，是治療郁病的重點(diǎn)、難點(diǎn)所在。治療應(yīng)以芳香化濁，活血化瘀為原則。

1.3? 心腎不交

郁病早期總體是氣、痰、瘀郁結(jié)，導(dǎo)致神無(wú)所主。邪郁化火，下伐腎陰，陰虧、郁熱二者共同導(dǎo)致心神不寧。此證多見(jiàn)于更年期婦女，經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)， 耗損精血，在經(jīng)斷前后，天癸將竭，腎中陰陽(yáng)漸衰， 加之婦女多愁善感，肝氣郁而化火，母病及子，則心火亢盛，故表現(xiàn)為下焦陰陽(yáng)虧虛，上焦心火熾盛，心腎不交。臨癥見(jiàn)心情抑郁，潮熱、盜汗、乏力，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治療當(dāng)補(bǔ)肝血、充腎中陰陽(yáng)，兼清心火。

2 辨證論治

2.1? 疏肝解郁暢情志

在治療肝氣郁結(jié)時(shí)，眾多醫(yī)家認(rèn)為疏肝理氣類方劑最宜，但楊震教授認(rèn)為郁病為慢性病需長(zhǎng)期調(diào)理，而當(dāng)今人的體質(zhì)易化火、生痰，故在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上自創(chuàng)解郁合歡湯加減治療證屬肝氣郁結(jié)的郁病。全方由合歡皮、炒白芍、茜草、大青葉、佛手、白茅根、大棗等藥組成。方中合歡花“安五臟、和心志、悅顏色”（《本草經(jīng)》），可疏肝解郁暢情志為君藥，肝體陰而用陽(yáng)，肝氣郁結(jié)，易化火傷陰，故以白芍養(yǎng)肝陰為臣，并有養(yǎng)肝之陰以解肝郁之意，肝疏泄失常易生痰、生瘀、化火，故佐以佛手疏肝化痰，佐以茜草活血化瘀，佐以大青葉、白茅根清熱生津，大棗緩肝之急且調(diào)和諸藥為使，全方共奏解郁暢情志之功。楊震教授還注重辨證加減：若見(jiàn)面部痤瘡，此為肝氣郁結(jié)，血行津布失常，聚于局部，熱毒較重而色紅者加烏梅、紫草、紫花地丁、蒲公英等;濕邪較重而色淡者加白術(shù)、薏苡仁、茯苓等;若見(jiàn)胸脅脹滿、心煩不得眠，此為郁熱擾心，加梔子、淡豆豉、酸棗仁等;如若見(jiàn)經(jīng)期乳房脹滿，此為肝失疏泄，氣滯血瘀，經(jīng)氣不通，加枳實(shí)、桔梗、桂枝、橘核;若見(jiàn)心下憋悶、噯氣，此為中焦斡旋失司，合下氣湯;若見(jiàn)大便秘結(jié)，此為肝失疏泄，腑氣不通，應(yīng)厥陰、陽(yáng)明同治，加枳實(shí)、厚樸、火麻仁等。楊震教授認(rèn)為人體大氣一轉(zhuǎn)，邪氣必散，而胃腸之氣通降，是大氣運(yùn)轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)，故此階段大便宜偏軟，不宜干結(jié)。足陽(yáng)明經(jīng)別上過(guò)于心，若大便秘結(jié)，濁氣上蒙心神必加重病情，故在臨證之時(shí)，楊震教授喜用降香曲、沉香曲、神曲以順胃腸之氣，防濁氣上犯。

2.2? 痰開(kāi)瘀化君主安

肝氣郁結(jié)，津血不布，痰熱瘀阻。但因個(gè)人體質(zhì)不同，痰、瘀各有偏重，其治法亦有側(cè)重，此一證二法。

2.2.1? 芳香化痰郁結(jié)開(kāi)? 當(dāng)代生活條件優(yōu)越，飲食多肥甘厚膩，若肝氣郁結(jié)，木不疏土，脾運(yùn)不及，則痰濕內(nèi)生，日久化熱，痰熱蒙蔽心神，而病郁。楊震教授認(rèn)為此時(shí)痰熱入血分而擾心神，并非二陳湯、導(dǎo)痰湯除氣分之痰所能及，桃紅化濁湯為楊震教授治療濕熱瘀阻型肝病的經(jīng)驗(yàn)方，具有芳香化痰、疏肝健脾、清熱利濕之功效。全方由桃仁、紅花、香薷、藿香、薏苡仁、茯苓、大棗、白茅根等藥組成。方用藿香、香薷芳香化痰;茯苓、薏苡仁健脾除痰;白茅根清解郁熱;桃仁、紅花辛散瘀結(jié)，并可引藥入血分，而清血中之痰熱。痰熱一除，郁閉自開(kāi)[5]。根據(jù)異病同治原則，亦常用此方治療郁病屬痰熱阻滯者。楊震教授認(rèn)為在郁病發(fā)展過(guò)程中，痰熱與瘀血同時(shí)產(chǎn)生，只是側(cè)重不同，故在治療中若見(jiàn)舌紫黯、舌下絡(luò)脈粗，加丹參、茜草、郁金等藥以活血;若見(jiàn)苔白膩，可加白術(shù)、蒼術(shù)等藥以化濕。

2.2.2? 活血化瘀養(yǎng)心神? 早在《傷寒論》中便有瘀血擾亂心神的論述，并提出桃核承氣湯等方藥。楊震教授認(rèn)為郁病的血瘀內(nèi)結(jié)型，是由于肝氣郁結(jié)，血不得布，久必成瘀。若氣機(jī)通暢，則瘀血必散，故治法仍以疏肝為主，兼活血。根據(jù)治病必求于本原則，楊震教授以四逆散為基礎(chǔ)方，自擬疏肝化瘀湯，此方為楊震教授治療氣滯血瘀型郁病經(jīng)驗(yàn)方，方中由柴胡、炒白芍、枳實(shí)、香櫞、雞內(nèi)金、制鱉甲、海螵蛸、地龍、茜草、甘草等藥組成。方中柴胡、鱉甲疏肝化瘀為君藥;香櫞、枳實(shí)疏肝理氣化痰;茜草活血化瘀，共為臣藥;海螵蛸、雞內(nèi)金健脾和胃;地龍化瘀通絡(luò);甘草甘緩和中，共為佐藥;白芍引經(jīng)藥，酸斂化陰，于大隊(duì)辛散藥之中，可防干燥傷津?yàn)槭顾帯Ｈ街塾跉鉁?，又著眼于痰濕，虛?shí)兼顧，且補(bǔ)不壅中，攻不傷正[6]。臨證之時(shí)，若瘀血較重，見(jiàn)舌黯紫、有瘀斑，可加姜黃、延胡索等活血藥;若痰濕較重，見(jiàn)苔白膩，可加白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾化痰藥;若肝氣郁結(jié)較重，見(jiàn)胸悶、善太息，可見(jiàn)合歡皮、青皮等疏肝行氣藥。

2.3? 心腎相濟(jì)陰陽(yáng)合

根據(jù)五行母子關(guān)系，腎為肝之母，心為肝之子，肝郁日久，心腎必病。肝郁化火，母病及子，則心火亢于上;子病及母，則腎水虧于下。治法疏肝解郁，滋陰清熱，交通心腎。楊震教授在臨床上喜用滋水清肝飲合二仙湯加減治療，滋水清肝飲為六味地黃丸合四物湯去川芎，加柴胡、梔子、酸棗仁而成，符合肝腎陰虛，虛熱內(nèi)擾之證候。二仙湯主要由仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母構(gòu)成，其中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精，且可引火歸源，黃柏、知母瀉腎中虛火，當(dāng)歸養(yǎng)血、調(diào)沖任，全方主要用于治療下焦陰陽(yáng)兩虛，虛火浮于上之證。兩方相合可補(bǔ)肝血、充腎中陰陽(yáng)，兼清虛火，故用于治療郁證屬陰虛火旺之證。

3 身心同治

郁病自古是難治之癥，楊震教授治療郁病時(shí)，堅(jiān)持中醫(yī)辨證論治的同時(shí)，更注重人與環(huán)境的整體觀念。楊震教授認(rèn)為郁病的主要原因是肝氣郁結(jié)，郁熱相火擾心，當(dāng)身心同治，方能起效。就診時(shí)通過(guò)細(xì)心開(kāi)導(dǎo)，幫助患者放下心理包袱，保持良好的生活心態(tài)、飲食習(xí)慣，尋找適合自己的娛樂(lè)方式，并建議患者多聽(tīng)以角音（3-Mi）為主的音樂(lè)，林奕[7]等人的研究表明：中醫(yī)五行音樂(lè)之角調(diào)能有效改善缺血性腦卒中后抑郁（肝氣郁結(jié)）患者的抑郁狀況，促進(jìn)患者的康復(fù)，增強(qiáng)其生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。楊震教授認(rèn)為對(duì)于郁病的治療，只有在辨證論治、準(zhǔn)確用藥的基礎(chǔ)上，配合心理療法，方能事半功倍、藥到病除。

4 典型病例

患者劉某，男，51歲，河南人。初診：2018年1月23日。主訴：情緒低落，失眠2月余?，F(xiàn)病史：2月前因家庭變故導(dǎo)致失眠，情緒低落，在西安某醫(yī)院診斷為“焦慮性抑郁癥”，并給予“右佐匹克隆”“氟哌噻噸美利曲辛片”治療，效果不佳，為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療，遂來(lái)我院門診。現(xiàn)癥見(jiàn)：失眠、心情抑郁，口干、口苦，大便秘結(jié)，3日一行，小便黃。舌暗紫，苔黃燥膩泛黑，脈沉弦滑。心理測(cè)試：重度焦慮、重度抑郁、中度軀體癥狀（2017-12-10西安某醫(yī)院心理科）。中醫(yī)診斷：郁病，證屬濕熱郁阻。治法疏肝解郁，清熱化濕。方藥：桃紅化濁湯加減（茵陳30 g，茯苓20 g，廣藿香、白茅根、夜交藤、降香曲、沉香曲、火麻仁各15 g，桃仁、郁金各12 g，紅花6 g）。上方7劑水煎，早晚兩次溫服，囑患者服藥期間清淡飲食，禁辛辣煙酒，保持良好心情。二診：2018年1月31日。服用上方后，心情稍有好轉(zhuǎn)，睡眠較前改善，口干、口苦消失，大便正常，日一行，小便可。效不更方，原方再服30劑。患者二診后，心情明顯改善，睡眠可，納食可，二便調(diào)，自以為病情已愈，再未來(lái)就診。停藥20 d后病情反復(fù)，再次出現(xiàn)心情抑郁，失眠，大便秘結(jié)。舌暗紫，苔黃厚膩。楊教授認(rèn)為濕熱之邪本膠固難解，加之邪氣卷土重來(lái)，其氣必甚，非下法不能解，故原方加芒硝10 g，分早晚兩次沖服，試用7劑，以觀其效?；颊叻幒?，瀉下大量黃色泡沫便，癥狀大減。楊震教授以桃紅化濁湯為基礎(chǔ)方（根據(jù)大便情況應(yīng)用芒硝），隨癥加減治療6月，患者獲痊愈。

按語(yǔ)：自古有“怪病皆由痰作祟”之說(shuō)，濕熱之邪與痰相似，皆可隨氣血行至全身，癥狀變化多端。本案屬于濕熱型郁病，起初肝氣郁結(jié)，后津液輸布失常，痰濕內(nèi)生，郁久化熱。濕熱之邪可阻滯氣血運(yùn)行，加重肝氣郁結(jié)，如此惡性循環(huán)。治療時(shí)因濕熱在上、中、下焦部位不同，治法亦不同。在上焦，宜用芳香化濁;在中焦，可健脾化濕;在下焦，可通二便以利濕。楊震教授認(rèn)為郁病之濕熱，大多彌漫三焦，故組方需芳香、健脾、通利二便三者兼顧，其中以通調(diào)大便最為重要，胃腸腑氣通降，人體大氣必轉(zhuǎn)，邪氣必散，正如《金匱要略》所言“舌黃未下者，下之黃自去”，楊震教授在本案中用芒硝之理亦是如此。濕熱去，氣機(jī)復(fù)，則五臟元真通暢，人即安和，這不僅是治療郁病的原則，亦是中醫(yī)治病的大法所在。

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