針灸聯(lián)合瓜蔞桂枝湯對腦卒中后上肢屈肘痙攣狀態(tài)及肌電積分值的影響

王國軍 楊莉 劉瑩瑩

基金項(xiàng)目：陜西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2010JM4050）作者簡介：王國軍（1984.01—），男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科病的診斷與治療，E-mail：254335774@qq.com通信作者：劉瑩瑩（1987.09—），女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科、睡眠障礙，E-mail：1650477908@qq.com

摘要 目的：探究針灸聯(lián)合瓜蔞桂枝湯對腦卒中后上肢屈肘痙攣狀態(tài)及肌電積分的影響。方法：選取2016年11月至2019年1月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的腦卒中后上肢屈肘痙攣患者116例作為研究對象，按照就診順序編號隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組58例。對照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練并口服巴氯芬片，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針灸聯(lián)合瓜蔞桂枝湯治療，均治療4周。觀察2組治療前、完成治療臨床痙攣指數(shù)（CSI）、改良Barthel指數(shù)（MBI）、改良Ashworth量表（MAS）、簡式Fugl-meyer運(yùn)動量表（FMA）、肌電積分值、肌電F波、生命質(zhì)量并比較;治療后評估療效。結(jié)果：治療后2組CSI、MAS較治療前顯著下降，MBI、FMA較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組MBI、FMA顯著高于對照組，CSI、MAS顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組肱二頭肌、尺側(cè)腕屈肌、三角肌較治療前顯著下降，肱三頭肌則顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組肱三頭肌顯著高于對照組，余均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組肌電F波波幅較治療前顯著下降，閾值較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組閾值顯著高于對照組，波幅顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組精力影響、家庭角色、語言功能、活動能力、情緒影響、自理能力較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組以上指標(biāo)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針灸聯(lián)合瓜蔞桂枝湯能通過改善腦卒中上肢屈肘痙攣肌電，促進(jìn)血液循環(huán)，提高生命質(zhì)量和療效。

關(guān)鍵詞 針灸;瓜蔞桂枝湯;腦卒中;上肢屈肘痙攣;肌電圖;肌電F波;生命質(zhì)量;痙攣指數(shù);療效

Clinical Study on Acupuncture and Moxibustion Combined with Gualou Guizhi Decoction on Upper Limb Elbow Flexion Spasm and EMG Integral Value after Stroke

Wang Guojun， Yang Li， Liu Yingying

Abstract Objective：To explore the effect of acupuncture combined with Gualou Guizhi Decoction on spasticity of elbow flexion and EMG integral of upper limbs after stroke. Methods：A total of 116 patients with upper extremity elbow flexion spasm after stroke were enrolled in Yan′an University Affiliated Hospital from November 2016 to January 2019. They were randomly divided into a control group （58 cases） and an observation group （58 cases）. The control group received routine rehabilitation training and oral baclofen tablets. The observation group was treated with acupuncture and moxibustion combined with Gualou Guizhi Decoction on the basis of the control group for 4 weeks. The clinical spasm index （CSI）， modified Barthel index （MBI）， modified Ashworth scale （MAS）， simple Fugl-meyer motor scale （FMA）， EMG integral value， EMG F wave and quality of life were observed and compared before and after treatment in the 2 groups. Results：1）After treatment， CSI and MAS in the 2 groups decreased significantly， and MBI and FMA increased significantly （P<0.05）. MBI and FMA in the observation group were significantly higher than those in the control group， and CSI and MAS were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. 2） After treatment， biceps brachii， flexor carpi ulnaris and deltoid muscles decreased significantly in both groups， while triceps brachii increased significantly （P<0.05）. After treatment， triceps brachii in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the rest were significantly lower than that in the control group （P<0.05）. 3） After treatment， the F wave amplitude of EMG in both groups decreased significantly， and the threshold value increased significantly （P<0.05）. After treatment， the threshold value in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the amplitude was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. 4） After the completion of treatment， the energy impact， family role， language function， activity ability， emotional impact and self-care ability of the 2 groups were significantly increased than those before treatment （P<0.05）， and the above indicators in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After the completion of treatment， the marked efficiency and total efficiency of the observation group were significantly higher than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：Acupuncture and moxibustion combined with Gualou Guizhi Decoction can improve the quality of life and curative effect by improving the electromyogram of upper limb flexion and elbow spasm and promoting blood circulation.

Key Words Acupuncture and moxibustion; Gualou Guizhi Decoction; Cerebral apoplexy; Upper limb elbow flexion spasm; EMG; EMG F wave; Quality of life; Spasm index; Curative effect

中圖分類號：R245;R289.5;R743文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.11.054

腦卒中好發(fā)于中老年人，而偏癱并肌張力增高是腦出血或腦梗死后最常見后遺綜合征，約有40%腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度偏癱并上肢痙攣。上肢屈肌肌張力增高是上肢運(yùn)動功能恢復(fù)主要障礙之一，也是腦卒中上肢康復(fù)難解決問題。目前在治療上尚無確切方法，抗痙攣藥物在治療過程中會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、嗜睡、肌無力、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)[1]?？祻?fù)療法或肌力訓(xùn)練雖然是行之有效的治療方案，但因康復(fù)治療需大型康復(fù)治療儀器及康復(fù)治療師，多數(shù)醫(yī)院不具備，限制其推廣度。針灸作為簡單有效物理治療方法，其療效已被實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，通過針刺痙攣拮抗肌，興奮拮抗肌肌梭，抑制痙攣肌，從而有效降低肌張力[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后屈肌痙攣和筋脈、肝、氣血等密切相關(guān)，多因肝腎陰虛、氣血陰陽不調(diào)、津液不足等引起筋脈失養(yǎng)所致，屬于“中風(fēng)”“筋病”“痙證”范疇，記載稱“太陽病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之”。可見該湯劑主要治療外感熱病引起抽搐、發(fā)痙、口噤、抽搐等癥，該方具有解肌止痙、養(yǎng)營生津、柔潤筋脈之功。本研究采用針灸聯(lián)合瓜蔞桂枝湯對腦卒中后上肢屈肘痙攣取得很好效果，不僅能改善癥狀，且能降低肌張力，提高生命質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月至2019年1月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的腦卒中后上肢屈肘痙攣患者116例作為研究對象，按照就診順序編號隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組58例。2組患者年齡、性別、病程、改良Ashworth量表（MAS）、簡式Fugl-meyer運(yùn)動量表（FMA）、腦卒中類型、偏癱側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)實(shí)施[倫理審批號：2016年（倫）審第13號]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》進(jìn)行，腦出血為在體力勞動或情緒激動時(shí)發(fā)病，伴嘔吐、頭痛、血壓升高，病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱等，CT能明確。腦梗死為急驟發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀，一般意識清楚，有頸動脈系統(tǒng)癥狀體征，CT能明確診斷。偏癱肢體肌張力增高，肌張力Ashworth分級為Ⅰ-Ⅲ級。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，辨證為“中風(fēng)”，證型為營衛(wèi)不和證。主癥為半身不遂、神識昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺障礙，口舌歪斜，次癥為頭痛、眩暈、飲水嗆咳，共濟(jì)失調(diào)，舌紅苔薄黃，脈沉遲[3-4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡40～70歲;3）首次發(fā)病或既往中風(fēng)無后遺癥者;4）患者簽署知情同意書;5）病程1～6個(gè)月;6）意識清楚，能配合治療;7）頭顱CT或MRI能顯示病灶，偏癱肢體肌張力增高。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）無肢體痙攣性偏癱者;2）既往有運(yùn)動功能障礙，對運(yùn)動功能有直接影響者;3）合并糖尿病、冠心病、重度肺部感染等;4）伴有失用癥、運(yùn)動性失語癥，視野缺損者;5）不愿參與或配合者;6）意識不清，昏迷者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）自行退出患者;2）依從性差，無法判斷療效者;3）發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)特殊生理變化者。

1.6 治療方法

對照組口服巴氯芬片（云南銘鼎藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010423），10 mg/次，3次/d。并康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動療法和作業(yè)療法。運(yùn)動療法包括抗痙攣訓(xùn)練、肩胛帶肌訓(xùn)練、關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練。作業(yè)療法包括上肢控制訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、滾筒治療、精細(xì)動作訓(xùn)練，連續(xù)治療4周。觀察組在以上基礎(chǔ)上加用針刺聯(lián)合瓜蔞桂枝湯治療，針灸穴位選擇百會、風(fēng)池、尺澤、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷、上八邪。

操作方法為患者取仰臥位，充分暴露患側(cè)上肢，對穴位部位常規(guī)消毒，百會穴位以15°平刺進(jìn)針，風(fēng)池向鼻尖方向斜刺，上八邪向腕關(guān)節(jié)45°斜刺，其他腧穴均直刺進(jìn)針，進(jìn)針后提插捻轉(zhuǎn)手法，然后在距離皮膚2～3 cm給予艾灸，以無灼痛感為宜，留針15 min，1次/d，連續(xù)治療4周。另外加用瓜蔞桂枝湯口服，藥物組成有天花粉30 g、芍藥15 g、桂枝10 g、生姜6 g、甘草6 g、大棗5 g。另外隨證加減，如痰濁加茯苓、石菖蒲各10 g;陰虛內(nèi)熱加青蒿、淡竹葉各10 g;多汗加五味子、麥冬、沙參各10 g;大便不通加郁李仁、火麻仁各10 g;失眠加夜交藤、生龍骨各10 g。以上藥物水煎煮，取汁400 mL，分早晚2次服完，每日1劑，連續(xù)治療4周。

1.7 觀察指標(biāo)

觀察2組治療前、完成治療相關(guān)積分變化并比較;觀察2組治療前、治療后肌電積分值變化并比較;觀察2組治療前、治療后肌電F波變化并比較;觀察2組治療前、治療后生命質(zhì)量變化并比較;治療后評估療效。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

相關(guān)積分比較：觀察2組治療前、治療后臨床痙攣指數(shù)（CSI）、改良Barthel指數(shù)（MBI）、改良Ashworth量表（MAS）、簡式Fugl-meyer運(yùn)動量表（FMA）變化并比較。CSI不可靠腱反射、肌張力、陣攣等方面，0～9分為輕度痙攣，10～12分為中度痙攣，13～16分為重度痙攣。MBI包括大便、膀胱控制，進(jìn)食、穿衣等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則自我獨(dú)立能力越好。FMA從仰臥位、坐位等進(jìn)行上肢評估，總分66分，分?jǐn)?shù)越高則痙攣程度越輕。MAS分為6級，級別越高則肌張力越高，痙攣程度越嚴(yán)重[5-6]。

肌電積分值評價(jià)：觀察2組治療前、治療后肌電積分變化并比較。采用美國強(qiáng)生公司提供的MYO3型表面肌電分析儀進(jìn)行，室溫為25 ℃，患者取坐位，椅子上帶有扶手，肘部置于扶手上，電極放置在痙攣上肢肱二頭肌、肱三頭肌、尺側(cè)腕屈肌、三角肌肌腹中心，電極連線和肌纖維走向平行，痙攣上肢以120°/s進(jìn)行肘關(guān)節(jié)等速被動運(yùn)動，記錄肌電積分值情況，取3次平均值為準(zhǔn)[7]。

肌電F波指標(biāo)評價(jià)：觀察2組治療前、治療后F波變化并比較?；颊呷?cè)臥位，選取由德國Fxss公司提供的肌電波儀器，用頻率0.5 Hz脈沖方波刺激肘部神經(jīng)，在尺側(cè)腕屈肌記錄F波，重復(fù)刺激，收集F波10次，選擇最短潛伏期F波為該時(shí)點(diǎn)F波，對其波幅和閾值進(jìn)行比較[8]。

生命質(zhì)量比較：觀察2組生命質(zhì)量變化并比較，指標(biāo)包括精力影響、家庭角色、語言功能、活動能力、情緒影響、自理能力，每個(gè)項(xiàng)目為0～20分，分?jǐn)?shù)越高則生命質(zhì)量越高[9]。

療效比較：顯效為治療后肌張力降低2級及以上，上肢功能明顯改善，具備日常生活自理能力;有效為患者肌張力降低1級，上肢功能有所緩解，上肢屈伸受限;無效為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者CSI、MAS、MBI、FMA比較 治療后2組CSI、MAS較治療前顯著下降，MBI、FMA較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組MBI、FMA顯著高于對照組，CSI、MAS顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者肌電積分指標(biāo)比較 治療后2組肱二頭肌、尺側(cè)腕屈肌、三角肌較治療前顯著下降，肱三頭肌則顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組肱三頭肌顯著高于對照組，余顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者肌電F波指標(biāo)比較 治療后2組肌電F波波幅較治療前顯著下降，閾值較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組閾值顯著高于對照組，波幅顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者生命質(zhì)量指標(biāo)比較 治療后2組精力影響、家庭角色、語言功能、活動能力、情緒影響、自理能力較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后觀察組以上指標(biāo)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者療效比較 治療后觀察組治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

在瓜蔞桂枝湯中，以天花粉為君藥，其性味甘苦，微寒，具有滋養(yǎng)津液而潤燥養(yǎng)筋、舒緩筋脈作用?！疤旎ǚ畚犊嗳腙?，擅生津撤熱之長者為君，合之桂枝湯，和榮衛(wèi)、養(yǎng)筋脈、而治其痙、乃變表法而和也”。桂枝辛甘溫，具有發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通脈、助陽化氣、散寒止痛功效，其剛而不燥、和而不烈，能宣靈竅而回蘇，柔經(jīng)鎮(zhèn)痙，為臣藥。白芍具有養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗功效，與桂枝合用能酸甘化陰，陰液恢復(fù)，筋脈得養(yǎng)，柔筋緩急，疼痛不生[10]。大棗、生姜能健脾益氣，脾胃健運(yùn)則氣血化源充沛，營衛(wèi)陰陽得以滋養(yǎng)，不復(fù)有虛損，為佐藥，協(xié)助桂枝發(fā)揮祛表邪、和胃功效，桂枝、生姜合用能辛溫發(fā)散，解肌祛風(fēng)、溫陽化氣，配伍大棗甘滋益營陰，陰陽兼顧[11]。甘草性溫，能調(diào)和散收補(bǔ)瀉之中，陰陽表里之間。以上藥物合用結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，能陰陽雙補(bǔ)、氣血雙調(diào)、柔潤筋脈、緩痙之急，能調(diào)和營衛(wèi)，養(yǎng)營生津?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，該湯劑能抑制腦缺血再灌注興奮性氨基酸累積，調(diào)節(jié)興奮性氨基酸和抑制氨基酸遞質(zhì)動態(tài)平衡，減少興奮性氨基酸毒性，改善腦卒中后屈肘痙攣狀態(tài)[12]。

在本次針刺的穴位中，選擇穴位有百會、風(fēng)池、尺澤、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷、上八邪等，其中百會為督脈經(jīng)穴，督脈入絡(luò)腦，具有通腦絡(luò)、調(diào)腦神作用，是調(diào)理大腦皮質(zhì)功能要穴，且頭為諸陽之會，能調(diào)節(jié)機(jī)體平衡[13]。風(fēng)池穴是手足太陽、陽維交會穴，是風(fēng)邪入侵門戶，能疏散風(fēng)邪，是治風(fēng)要穴，且風(fēng)池近腦，能濡養(yǎng)腦神，疏利腦竅。尺澤穴為肺經(jīng)合穴，能清泄肺火、舒筋通絡(luò)、緩解止痛功效;曲池能通達(dá)表里、調(diào)和臟腑，相互為用，能相互制約，和尺澤合用能加強(qiáng)舒筋通絡(luò)作用;手三里為手陽明經(jīng)輸穴，而陽明經(jīng)為多血多氣之經(jīng)絡(luò)，其能疏通氣血、疏通關(guān)節(jié)[14]。記載稱手三里能“治手臂不仁、肘臂不伸”;內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，能調(diào)節(jié)心氣心血，刺激氣血運(yùn)行;合谷穴為大腸經(jīng)原穴，具有疏散風(fēng)邪、理氣活血止痛功效;上八邪能調(diào)節(jié)手部氣血。從現(xiàn)代解剖學(xué)上看，曲池、手三里等上肢穴位位于上肢伸肌處，而腦卒中后屈肘痙攣是痙攣優(yōu)勢肌和拮抗肌不平衡所致，上肢肌痙攣是內(nèi)側(cè)肌群肌張力大于外側(cè)肌群，而針刺則會有效抑制屈肌肌張力，緩解肢體痙攣[15]。報(bào)道稱，腦卒中痙攣是因中樞性運(yùn)動控制失調(diào)，促使α、γ運(yùn)動神經(jīng)元平衡制約關(guān)系打破，導(dǎo)致牽張反射增高，或γ氨基丁酸等抑制遞質(zhì)缺乏和谷氨酸興奮性遞質(zhì)增多所致[16]。而針刺則能調(diào)整脊髓α運(yùn)動神經(jīng)元興奮性，減少γ氨基丁酸含量，從而減輕腦組織肢體痙攣[17]。

F波是肌肉動作電位M波后一個(gè)小肌肉動作電位，F(xiàn)反射是單突觸反射，代表脊髓，對運(yùn)動神經(jīng)活性評估采用F波是一個(gè)良好方法[18]。肌電積分圖是采用電極感應(yīng)裝置檢測神經(jīng)肌肉收縮活動產(chǎn)生的生物電信號，通過該信號間接獲得肌肉功能特異時(shí)頻變化值，表面肌電圖可作為肌肉功能狀態(tài)特異性指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果顯示，采用針刺聯(lián)合湯劑治療后，肱二頭肌和三頭肌積分值趨向平衡，可見其能改善肌肉痙攣狀態(tài)，且在尺側(cè)腕屈肌、三角肌上顯著下降，可見其能降低腦卒中屈肘痙攣狀態(tài)，而這和針灸和湯劑能擴(kuò)張血管，促進(jìn)血管、淋巴液回流，促使氧氣輸送至肌肉組織，改善關(guān)節(jié)活動度，降低肌張力有關(guān)[20]。

本研究結(jié)果顯示，加用以上方法治療后，CSI、MAS、MBI、FMA得到顯著改善，這說明針刺聯(lián)合湯劑能改善肢體痙攣狀態(tài)，在生命質(zhì)量上也顯著得到提高，療效可見肌張力明顯緩解，說明該治療方案有助于抑制屈肘痙攣狀態(tài)，從肌電積分指標(biāo)看，該方法確實(shí)有效，但需注意的是，肌電檢測影響因素較多，如室溫、電阻、噪聲、姿勢等，在檢測時(shí)要特別注意以上現(xiàn)象，而本次研究在室溫25 ℃下進(jìn)行，且重復(fù)進(jìn)行，盡可能減少各種干擾因素，特異性較好。

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（2019-03-25收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）