宏觀與微觀辨證相結(jié)合

蕭明 李元文 任雪雯 吳迪 胡博 張豐川

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局十三五重點?？平?jīng)費資助;北京中醫(yī)藥大學教育科研課題（XJY17001）———中醫(yī)皮膚病辨病與辨證結(jié)合的數(shù)據(jù)庫建立與新型教學軟件研發(fā)作者簡介：蕭明（1986.05—），男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病，E-MAIL： xiaoming211@sina.com通信作者：張豐川（1968.02—），男，博士，碩士研究生導師，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)治療皮膚病，E-mail： bjzfc@sina.com;李元文（1062.01—），男，本科，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，研究方向：中醫(yī)皮膚病、性病，E-mail：15810104902@163.com

摘要 李元文教授從醫(yī)30余年，對慢性、難治性皮膚病的中醫(yī)藥治療具有獨到見解，辨證論治過程中往往宏觀與微觀相結(jié)合。李元文教授應(yīng)用中藥紫草治療多種疾病，療效殊甚，本文載錄醫(yī)案三則，以期與各位同道交流探討。

關(guān)鍵詞 皮膚病;紫草;醫(yī)案;宏觀;微觀

Combination of Macroscopic and Microscopic Syndrome Differentiation-Examples of Cases Records of Application of Radix Lithospermi by Li Yuanwen

Xiao Ming1，Li Yuanwen1，Ren Xuewen2，Wu Di3，Hu Bo1，Zhang Fengchuan1

（1 Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China; 3 Beijing Sijiqing Hospital，Beijing 100097，China）

Abstract Professor Li Yuanwen has been a dermatologist for more than 30 years.He has unique opinions on the treatment of chronic and refractory skin diseases with traditional Chinese medicine（TCM）.The macroscopic and microcosmic are often combined in the course of syndrome differentiation and treatment.He applies the prescription of Radix Lithospermi in treating different kinds of diseases，with obvious efficacy.This paper extracted 3 case records in order to exchange and discuss with colleagues.

Key Words Dermatosis; Radix Lithospermi; Case Records; Macroscopic; Microscopic

中圖分類號：R249.2/.7文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.11.047

李元文教授是北京中醫(yī)藥大學皮膚病研究所所長，皮膚科學科帶頭人，從事中醫(yī)皮膚性病臨床診療、研究、教學工作30余載，提出了“三位一體”“從毒論治”等辨證論治觀點[1]。隨著現(xiàn)代研究的發(fā)展，李元文教授在臨床實踐中還將現(xiàn)代研究成果結(jié)合到中醫(yī)藥治療中去，將疾病組織結(jié)構(gòu)變化、分子水平病理機制與宏觀中醫(yī)辨證相結(jié)合，形成宏觀與微觀辨證結(jié)合的獨特辨證論治方法，遣方用藥既符合中醫(yī)辨證體系，亦兼顧藥理病理，融匯中西，取得良好的療效。近年來，李元文教授使用紫草治療多種慢性、難治性皮膚病頗有心得，他認為紫草內(nèi)可涼血解毒，外可清熱殺蟲，現(xiàn)代藥理學研究亦證明其具有良好的抗菌、抗炎、抗過敏、抗病毒等作用[2]，實乃涼血之圣藥[3]?，F(xiàn)將李元文教授使用紫草治療皮膚病的驗案載錄3則，與同道共同分享。

1 典型案例

1.1 慢性唇炎

某，男，37歲，初診日期：2016年4月11日。主訴：口唇干燥1個月，腫痛瘙癢3 d?；颊?個月前進食辛辣，飲酒后唇部紅腫不適，邊緣少量脫屑，自行外用紅霉素軟膏治療，效果不佳。3 d前進食海鮮及辛辣食物后口唇部皮損加重，伴輕度腫脹、疼痛、瘙癢，為求系統(tǒng)治療來診。專科查體：口唇及口周皮膚潮紅腫脹，口周皮膚伴少量脫屑，下唇見一處皸裂，表面少量血性滲出物及血痂，局部皮溫稍高?？滔掳Y：口唇紅腫伴皸裂、脫屑，輕度疼痛、瘙癢，口干渴，自覺心煩，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性唇炎。中醫(yī)診斷：唇風（脾胃濕熱癥）。治法：健脾和胃，清熱利濕。方劑：柴胡10 g、烏梅10 g、防風10 g、蒼術(shù)10 g、香附10 g、郁金10 g、干姜10 g、黃連6 g、生石膏12 g、豬苓15 g、茯苓15 g、徐長卿10 g、地龍15 g、黃芩10 g、梔子10 g、牡丹皮10 g、白鮮皮15 g、白花蛇舌草15 g、絲瓜絡(luò)10 g。7劑顆粒，水沖服，每日1劑，早晚分服。另開紫草顆粒50 g，囑患者兌入20 mL香油，調(diào)勻外涂，日多次。

二診：患者訴口唇腫脹明顯減輕，局部脫屑增多，原有下唇皸裂愈合，口干喜飲，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲稍減，苔黃膩，脈滑數(shù)。湯劑于前方基礎(chǔ)上去蒼術(shù)、豬苓加用人參10 g、麥冬10 g、五味子10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

后患者未來復(fù)診，電話隨訪，二診方口服10劑后基本痊愈，遵醫(yī)囑忌食刺激性食物。

按：患者口唇部干燥、脫屑、腫脹、皸裂，伴有瘙癢及燒灼感，西醫(yī)診斷為“慢性唇炎”，屬于中醫(yī)“唇風”范疇?；颊咂剿叵彩承晾庇湍仭⑹蕊嬽蝉?，耗傷脾胃正氣，水濕難化，停滯中焦，郁久化火，灼傷津液，口唇失養(yǎng)，故口唇潮紅腫脹，伴輕度疼痛;濕熱內(nèi)蒸，煎灼津液，化燥生風，故見皮膚干燥，口干口渴;久病則氣滯血瘀，故見舌下絡(luò)脈迂曲。初診：方中防風、柴胡解表散風;烏梅酸澀收斂，化陰生津;郁金、香附行氣開郁，散風除熱;黃連、石膏、梔子、黃芩清肺胃之熱;徐長卿、地龍、絲瓜絡(luò)祛濕通絡(luò);蒼術(shù)、豬苓、茯苓、干姜健脾化濕;牡丹皮、白鮮皮、白花蛇舌草解毒利濕。諸藥相配，有收有散，具有健脾和胃，清熱利濕之功效。二診：患者口唇腫脹明顯減輕，脫屑增多，口干較重，考慮病久濕熱交阻，陰虧化燥。湯劑于前方基礎(chǔ)上去掉蒼術(shù)、豬苓以防利濕傷陰，加用人參、麥冬、五味子取生脈飲之功，益氣滋陰潤燥。

慢性唇炎病因不明，可能與季節(jié)、天氣、局部刺激、日光照射、精神因素、免疫失調(diào)、遺傳等因素有關(guān)[4]。唇部為皮膚黏膜交界處，唇紅結(jié)構(gòu)介于皮膚和黏膜之間，表層為輕度角化扁平上皮，深層為結(jié)締組織固有層，固有層乳頭內(nèi)含毛細血管袢，血色可透過上皮呈現(xiàn)紅色。李元文教授認為“脾胃濕熱化燥”是慢性唇炎的綜合病機[5]。本患者口唇部干燥、脫屑、皸裂，提示唇紅上皮角化過度，屏障功能受損，屬肝風內(nèi)動;唇部腫脹提示結(jié)締組織水腫，為熱重之表現(xiàn)。微觀病機為理化毒邪穿過輕度角化之上皮，淫于結(jié)締組織，病久化熱，耗傷血分，故見干燥、脫屑、皸裂，毒邪開水道以致水溢脈外，故局部水腫。微觀論治當以清除肌表毒邪，清除皮內(nèi)濕邪為法，選用紫草油[6]外涂。紫草油基質(zhì)為香油，外涂唇表可滋潤保濕，恢復(fù)屏障功能，溶質(zhì)紫草具有抗感染、抗炎、抑制表皮細胞增殖[7]之功效。

1.2 玫瑰糠疹

某，女，37歲，初診日期：2017年10月19日。主訴：腰腹部及四肢起紅色皮疹伴脫屑2周?；颊咴V2周前無明顯誘因左側(cè)腹部起紅色皮疹，未予重視，近2周來皮疹逐漸增多，延至四肢，表面脫屑，輕度瘙癢不適。?？撇轶w：中腹部及四肢近端散在橢圓形鮮紅色及暗紅色斑疹、斑丘疹，邊緣脫屑，呈領(lǐng)圈樣，部分紅斑中心消退，紅斑長軸與皮紋一致?？滔掳Y：腰腹部、四肢散在紅斑，伴脫屑，輕度瘙癢，心煩易怒，口渴喜冷飲，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔少，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：玫瑰糠疹。中醫(yī)診斷：風熱瘡（血熱風盛證）。治法：解毒涼血，祛風止癢。方劑：水牛角20 g、生地黃15 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、白花蛇舌草15 g、玄參10 g、知母10 g、茵陳15 g、土茯苓20 g、半枝蓮15 g、防風10 g、威靈仙10 g、紫草30 g、梔子10 g、生甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：腹部斑疹顏色變淡，部分消退，四肢原有皮損顏色變暗，全身脫屑減少，瘙癢明顯減輕，患者自覺情緒穩(wěn)定，口干，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦滑。上方基礎(chǔ)上去掉梔子、玄參、茵陳，加蘆根20 g、蟬蛻10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

后患者未來復(fù)診，電話隨訪，二診方自服3周后全身皮損消退，瘙癢緩解，未見復(fù)發(fā)。

按：患者中腹部及四肢近端散在橢圓形紅斑，皮疹長軸與皮紋一致，西醫(yī)診斷“玫瑰糠疹”，屬中醫(yī)“風熱瘡”范疇。蓋因患者青年女性，平素情緒急躁，又易煩多怒，氣機不暢，久而花火，而致心火亢盛，心主血脈，熱盛伏于血分;加之秋季風盛，外感風邪，與血分伏熱相搏，二者合邪而成血分之毒，外發(fā)肌膚而見紅色斑疹、斑丘疹;內(nèi)火擾心，故心煩易怒;熱邪為患，煎灼津液，故口干喜冷;風邪為患，善行而數(shù)變，故皮損瘙癢不適，數(shù)量逐漸增多舌紅、苔少、脈弦數(shù)均為血熱風盛之相。初診：方中水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮取犀角地黃湯之義，重用紫草，與之相配共為君藥，以解毒涼血;白花蛇舌草、玄參、知母、茵陳、土茯苓、半枝蓮、梔子清熱解毒為臣藥;防風、威靈仙祛風止癢;少佐生甘草清解百毒，調(diào)和諸藥。全方合用，共奏涼血解毒，祛風止癢之功效。二診：患者全身原有斑疹顏色變暗，部分消退，瘙癢減輕，無心煩不適，仍有口渴，原方去掉玄參、梔子、茵陳以防“過用寒涼、邪冰伏內(nèi)”[8]，加用蘆根養(yǎng)陰生津，加蟬蛻清其氣分之余熱。

玫瑰糠疹病因并無定論，部分學者認為本病與病毒、真菌、細菌等微生物感染后誘發(fā)的免疫平衡失調(diào)有關(guān)[9]。本病組織病理學上表現(xiàn)為非特異性淺層血管周圍炎，真皮乳頭水腫，血管外紅細胞，表皮灶性海綿水腫，灶性角化不全。李元文教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學觀點，考慮本病多因感染因素所致，微觀上雖有表皮海綿水腫，但幾乎從不發(fā)展至肉眼可見的水皰[10]，提示病變內(nèi)有“隱濕”[11]，血管外紅細胞提示“血熱”，其微觀病機為邪毒侵于肌表關(guān)竅，開水道使脈內(nèi)津液外溢成濕，而見表皮海綿水腫、真皮乳頭水腫;邪毒化熱，迫血妄動，血溢脈外，故見血管外紅細胞;故治療當以祛風涼血為主，兼清隱濕。本醫(yī)案中重用紫草，取紫草涼血解毒之功效，同時利用紫草煎劑中所含多糖物質(zhì)以抗病毒、抗菌、抗炎治療。

1.3 銀屑病

某，男，56歲，初診日期：2018年2月1日。主訴：全身起皮疹伴脫屑20余年，加重1個月。患者訴20年前進行電焊工作中被火花灼傷，右側(cè)肘部出現(xiàn)紅色皮疹，伴脫屑，未予重視。后逐漸泛發(fā)全身，至多家醫(yī)院就診，診斷為“銀屑病”，經(jīng)治療后皮疹時輕時重。1個月前無誘因皮損再次加重，脫屑增多，陣發(fā)瘙癢?？滔掳Y：全身散在紅色皮疹，伴瘙癢、脫屑，口干，納可，因瘙癢睡眠不佳，小便黃，大便調(diào)。?？撇轶w：全身散在鮮紅色斑疹、斑塊，部分融合成片，上覆大量白色鱗屑，刮之可見薄膜現(xiàn)象及點狀出血，皮損境界清楚，表面干燥，未見滲出。舌尖紅，舌下脈絡(luò)迂曲，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑?。ò邏K型）。中醫(yī)診斷：白疕（血熱內(nèi)盛）。治法：涼血解毒化斑。方劑：茵陳15 g、土茯苓15 g、生槐花10 g、威靈仙15 g、豬苓15 g、茯苓20 g、半枝蓮15 g、金銀花15 g、白花蛇舌草30 g、赤芍15 g、莪術(shù)10 g、牛膝15 g、秦艽15 g、白茅根15 g、蒼術(shù)20 g、烏梢蛇10 g、全蝎6 g、大血藤15 g。14劑顆粒，水沖服，每日1劑，早晚分服。外用青石止癢軟膏，2次/d。

二診：瘙癢明顯減輕，全身斑疹顏色變暗，部分變淡、消退，脫屑減少，未見新發(fā)皮疹，舌淡紅，舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄黃，脈滑，二便調(diào)。湯劑于前方基礎(chǔ)上去掉金銀花，加附子10 g、紫草20 g。14劑顆粒劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。外用藥改為復(fù)方紫草油，2次/d。

三診：全身原有斑疹顏色變淡，原有斑塊變薄，部分消退，未見新發(fā)皮疹。舌淡紅，舌下脈絡(luò)迂曲減輕，苔薄白，脈滑。繼服上方，囑其定期復(fù)診，繼續(xù)外用復(fù)方紫草油。

按：白疕病多為內(nèi)外二因合邪致病。本患者初起為電焊火花灼傷，屬風熱之邪侵襲肌表，加之飲食不節(jié)，脾胃失和，濕濁內(nèi)生，兩邪相合，發(fā)于肌膚，而見紅色皮疹。熱迫血動，故皮疹色紅，刮之可見點狀出血;風邪為患，善行數(shù)變，故皮疹時輕時重;風熱之邪伏于血分，傷津化燥，故皮疹表面脫屑增多，瘙癢不適。病程日久，血熱化毒，皮疹肥厚增生，患者舌下脈絡(luò)迂曲。舌尖紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，考慮血熱為主，兼有隱濕。初診：方中銀花、生槐花、赤芍、白茅根清熱涼血，解毒消斑;土茯苓、茵陳、半枝蓮清熱利濕;烏梢蛇、全蝎搜風通絡(luò);威靈仙、白花蛇舌草、秦艽、莪術(shù)清熱解毒，化瘀除濕;茯苓、豬苓、蒼術(shù)健脾化濕止癢;牛膝、大血藤養(yǎng)血合營;甘草清解百毒，調(diào)和諸藥。全方合用，共奏涼血解毒、祛風化濕之功效。外用青石止癢軟膏（原名甘石青黛膏）清熱解毒、除濕止癢。二診：患者全身斑疹顏色變暗，脫屑減少，舌下脈絡(luò)仍迂曲，考慮熱毒漸輕，隱濕滯留血脈，絡(luò)脈閉塞，令其迂曲擴張。加用附子溫化濕邪，加用紫草涼血活血。復(fù)方紫草油由紫草、白芷、忍冬藤、冰片組成，具有涼血化瘀、祛風潤燥之功效。

銀屑病病因和發(fā)病機制尚不十分清楚，目前普遍認為，本病是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素互相作用的多基因遺傳病，通過免疫介導的共同通路后引起角質(zhì)形成細胞的過度增殖。斑塊狀銀屑病病理特點為：成層融合的角化不全，可見嗜中性粒細胞，顆粒層減少或缺如;真皮乳頭毛細血管擴張，向上伸延至乳頭頂部，真皮乳頭水腫;真皮乳頭上方的表皮變薄;表皮明顯增生，表皮突下延，延伸長度大致一致;于絲狀分裂相的角質(zhì)形成細胞數(shù)目增加;淺層血管周圍淋巴細胞浸潤。李元文教授認為：角質(zhì)層屬木，角化不全蓋因肝血不足;表皮突下延，棘細胞層增厚，該層屬金，提示肺氣虛弱;顆粒層屬脾，變薄或缺如提示脾失健運;真皮乳頭血管擴張，提示血熱瘀阻[12]，真皮乳頭水腫，提示內(nèi)有“隱濕”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)IL17是銀屑病發(fā)病過程中的重要因子[13-14]，紫草中的有效成分紫草素能減少銀屑病患者血清IL-17[15]。李元文教授于本醫(yī)案中內(nèi)外合用紫草，宏觀上涼血解毒，微觀上以之抑制炎性反應(yīng)因子釋放，清其隱濕，同時紫草還能抑制表皮細胞核過度增殖。

2 小結(jié)

李元文教授診療皮膚病過程中講究病證結(jié)合，強調(diào)皮損的觀察，首先進行中醫(yī)四診，知其宏觀之證，再結(jié)合病癥皮損，揣摩組織病理變化及分子機制等微觀病機，必要時還需進行組織病理活檢以進一步明確，力爭做到病證同治，標本兼治。上述醫(yī)案其病癥雖異，紫草給藥方式雖殊，但宏觀病機均有邪毒侵襲肌表或熱毒入于營血，微觀病機均為炎性反應(yīng)致組織水腫，兩相結(jié)合，即慢性唇炎、玫瑰糠疹、銀屑病等皮膚淺層炎性反應(yīng)，辨證為血熱證，均可考慮使用紫草治療。紫草最初見載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：主心腹邪氣五疸，補中益氣，利九竅，通水道?，F(xiàn)代藥理學研究表明，紫草具有較好的抗菌、抗腫瘤、抗病毒、抗炎、抗過敏、保肝降酶等作用，具有相當高的藥用價值。近年來含紫草藥物在治療腫瘤、特應(yīng)性皮炎、皮膚創(chuàng)傷等疾病的報道中均顯示出良好效果。隨著臨床研究的深入，微觀機制的闡明，如何把握宏觀與微觀辨證契合點，選用既合中醫(yī)理論，又通病理生理的藥物治療各種疾病，將是現(xiàn)代中醫(yī)人新的課題。

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（2019-09-02收稿 責任編輯：徐穎）