黃芪赤風(fēng)湯合地黃飲子化裁修復(fù)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者受損神經(jīng)功能的臨床效果

黎建明 羊妹琴 陳偉榮

基金項目：海南省自然科學(xué)基金項目（20158233）作者簡介：黎建明（1985.12—），男，碩士，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)康復(fù)，E-mail：pwupr55@163.com

摘要 目的：探討黃芪赤風(fēng)湯合地黃飲子化裁修復(fù)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者受損神經(jīng)功能的臨床效果。方法：選取2015年1月至2017年12月儋州市人民醫(yī)院收治的缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者82例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組41例。對照組患者給予常規(guī)西藥治療;觀察組患者則在對照組基礎(chǔ)上加用黃芪赤風(fēng)湯合地黃飲子化裁內(nèi)服，2組均連續(xù)用藥1個月。通過神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分、日常生活能力Barthel指數(shù)變化評價治療前后的臨床效果，并檢測治療前后患者腦血流動力學(xué)變化，評價治療前后的生命質(zhì)量。結(jié)果：觀察組有效率90.24%（37/41），較對照組的73.24%（30/41）明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，2組患者的神經(jīng)功能、日常生活能力、腦血流動力學(xué)指標(biāo)、生命質(zhì)量均較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），NIHSS評分明顯降低，日常生活能力Barthel指數(shù)、腦血流動力學(xué)指標(biāo)大腦后動脈（PCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）、基底動脈（BA）水平及生命質(zhì)量SS-QOL評分則均較治療前有所上升。且隨著時間推移，生命質(zhì)量SS-QOL評分逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后以觀察組患者的變化程度更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率為19.51%，顯著高于觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率7.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：黃芪赤風(fēng)湯合地黃飲子化裁有利于修復(fù)受損的神經(jīng)功能，提高日常生活能力及生命質(zhì)量，且用藥安全可靠。

關(guān)鍵詞 黃芪赤風(fēng)湯;地黃飲子;缺血性中風(fēng);恢復(fù)期;神經(jīng)缺損程度;日常生活能力;腦血流灌注;生命質(zhì)量

Clinical Efficacy of Modified Huagnqi Chifeng Decoction and Dihuang Decoction to Repair Damaged Nerve Function in Patients with Ischemic Stroke Convalescence

Li Jianming，Yang Meiqin，Chen Weirong

Abstract Objective：To explore clinical efficacy of modified Huangqi Chifeng Decoction and Dihuang Decoction to repair damaged nerve function in patients with ischemic stroke convalescence.Methods：A total of 82 patients with ischemic stroke convalescence who were treated in Danzhou People′s Hospital from January 2015 to December 2017 were selected as subjects，and they were divided into control group（n=41）and observation group（n=41）by using the random number table.Patients in the control group were treated with conventional western medicine.Patients in the observation group were added with modified Huangqi Chifeng Decoction and Dihuang Decoction orally on the treatment basis of the control group.Continuous medication for 1 month was 1 course of treatment in the 2 groups.The clinical efficacy before and after the treatment was evaluated by changes of NIHSS score and Barthel indexes of daily living ability.Changes of cerebral hemodynamics before and after the treatment were detected，and the quality of life before and after the treatment was evaluated.Results：Effective rate in the observation group was 90.24%（37/41），which was significantly higher than 73.24%（30/41）in the control group（P<0.05）.After the treatment，the nerve function，daily living ability，cerebral hemodynamic index and quality of life of patients in the 2 groups were improved compared to those before the treatment（P<0.05）.The NIHSS score was decreased significantly.The Barthel index of daily living ability，levels of cerebral hemodynamic indexes PCA，ACA，MCA and BA，and the quality of life SS-QOL scores were all higher than those before the treatment.And the quality of life SS-QOL scores were gradually increased over time（P<0.05）.After the treatment between the 2 groups，the changes of patients were more significant in the observation group（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the control group during the treatment was 19.51%，which was significantly higher than the incidence of adverse reactions（7.31%）in the observation group（P<0.05）.Conclusion：Modified Huangqi Chifeng Decoction and Dihuang Decoction is conducive to repair damaged nerve function，and improve daily living ability and the quality of life，and the medication is safe and reliable.

Key Words Huangqi Chifeng Decoction; Dihuang Decoction; Ischemic stroke; Convalescence; Degree of nerve defect; Daily living ability; Cerebral perfusion; Quality of life

中圖分類號：R289.5;R743文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.11.038

缺血性腦卒中（Ischemic Stroke，IS）中醫(yī)稱缺血性中風(fēng)，是腦卒中最常見的類型，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，引起腦組織缺血、缺氧性壞死，神經(jīng)功能受損，具有發(fā)病急，致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率高的特點[1-2]?；颊呒毙云谶M(jìn)行溶栓治療后進(jìn)入恢復(fù)期，恢復(fù)期作為向后遺癥期過渡的時期，是指發(fā)病2周至半年以內(nèi)，是言語、意識、運動等功能恢復(fù)的關(guān)鍵時期[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多給予抗血小板凝集、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)基礎(chǔ)治療，可一定程度優(yōu)化患者損傷的神經(jīng)功能，但部分患者由于腦梗死病情較重或者對藥物的敏感性較差等原因，行動能力以及語言、吞咽等功能障礙的恢復(fù)并不理想[4]。近年來，中醫(yī)藥在修復(fù)受損神經(jīng)干細(xì)胞、改善血液微循環(huán)、促進(jìn)血管新生、改善血管內(nèi)皮功能、抗血栓、抗炎、降脂、抗動脈粥樣硬化等方面表現(xiàn)出良好的效果[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)恢復(fù)期患者多因肝腎虧虛，氣血未復(fù)，風(fēng)、痰、火、瘀留滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢而發(fā)[6]。黃芪赤風(fēng)湯出自王清任所著《醫(yī)林改錯》，功在益氣活血息風(fēng);地黃飲子首載于《圣濟(jì)總錄》，為滋腎陰、補(bǔ)腎陽、開竅化痰之方劑，臨床上二者聯(lián)合應(yīng)用治療中風(fēng)恢復(fù)期的報道甚少。本研究結(jié)合IS恢復(fù)期“肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)”的病機(jī)特點，探討以黃芪赤風(fēng)湯合地黃飲子治療中風(fēng)恢復(fù)期的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月儋州市人民醫(yī)院收治的缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者82例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組41例。對照組患者男22例，女19例;年齡45～80歲，平均年齡（65.37±3.26）歲;體質(zhì)量指數(shù)（23.25±3.30）kg/m2;發(fā)病至入院時間（6.35±0.58）h;合并糖尿病者24例，合并冠心病者20例，合并高血壓者有25例;發(fā)病類型：大面積梗死7例，腦干梗死9例，局灶型梗死25例;梗死部位：雙側(cè)額葉11例，基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘23例，顳葉區(qū)7例;觀察組中男25例，女16例;年齡45～80歲，平均年齡（67.40±3.11）歲;體質(zhì)量指數(shù)（23.62±3.21）kg/m2;發(fā)病至入院時間（6.47±0.52）h;合并糖尿病者23例，合并冠心病者22例，合并高血壓者有20例;發(fā)病類型：大面積梗死5例，腦干梗死10例，局灶型梗死26例;梗死部位：雙側(cè)額葉10例，基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘25例，顳葉區(qū)6例;2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

患者自愿參與本研究，簽署知情同意書，且研究經(jīng)儋州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)（倫理審批號：20151203）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）西醫(yī)診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點》[7]中有關(guān)腦梗死恢復(fù)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。2）中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中有關(guān)肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)證中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)確診：半身不遂、口眼歪斜、感覺障礙、言語不利、偏身麻木、肢體無力、口角流涎、易疲勞乏力、腰膝酸軟、痰多，舌質(zhì)偏黯、脈沉澀等，并結(jié)合腦CT或MRI等影像學(xué)檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）首次發(fā)病，患者年齡45～80歲，男女不限;2）處于腦梗死恢復(fù)期發(fā)病時間在2～6個月;3）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)證;4）出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損;5）無嚴(yán)重失語，意識清楚，查體能配合;6）有梗死病灶，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害相關(guān)癥狀。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）高血壓或高血糖難以控制、嚴(yán)重心、腎功能不全者;2）有蛛網(wǎng)膜下腔出血、病毒性腦膜炎、動靜脈畸形、顱骨缺陷等疾病者;3）合并嚴(yán)重顱內(nèi)感染、自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者;4）短暫性腦缺血發(fā)作者;5）進(jìn)展性卒中者;6）繼發(fā)性腦出血者;7）有心房纖維顫動、惡性腫瘤史者;8）過敏體質(zhì)者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）依從性差，難以隨訪者;2）臨床資料不完善者;3）同時參與其他臨床研究者;4）中風(fēng)后嚴(yán)重精神障礙、癡呆、失語不能配合檢查、治療者;5）試驗中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。

1.6 治療方法

對照組患者給予控制血壓、血糖、抗凝、調(diào)脂、抗血小板、營養(yǎng)腦神經(jīng)等內(nèi)科基礎(chǔ)治療及并發(fā)癥的預(yù)防和治療。尤其治療期間須及時有針對性地給予吞咽功能、言語功能、運動功能等康復(fù)治療以防止后遺癥的發(fā)生。藥物應(yīng)用主要為奧扎格雷鈉氯化鈉注射液山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052059）100 mL/次，1次/d，靜脈滴注;阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021），200 mg/次，1次/d;瑞舒伐他汀鈣片（海南通用三洋藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140135），10 mg/次，1次/d;連續(xù)用藥1個月。

觀察組患者則在對照組基礎(chǔ)上加用黃芪赤風(fēng)湯合地黃飲子化裁內(nèi)服，組成如下：黃芪30 g、赤芍15 g、防風(fēng)9 g、熟地黃15 g、山茱萸10 g、巴戟天10 g、肉蓯蓉12 g、鱉甲15 g、丹參15 g、川芎15 g、石斛9 g、麥冬20 g、五味子10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志6 g、天麻9 g、白僵蠶15 g、木香10 g、砂仁6 g、甘草6 g。隨癥加減，腰膝酸軟甚者加入杜仲、續(xù)斷各15 g;風(fēng)邪甚者加入白蒺藜15 g;痰甚者加入川貝母6 g;血壓高甚者加入鉤藤9 g;氣虛甚者加入炒黨參15 g;瘀血甚者加入雞血藤20 g、三七末6 g;心煩易怒者加入柴胡8 g、郁金12 g;所有藥物均來源于儋州市人民醫(yī)院中藥房，由煎煮室同一專業(yè)人員進(jìn)行統(tǒng)一代煎，每日1劑，去渣取汁后分2次內(nèi)服，連續(xù)用藥1個月。

1.7 觀察指標(biāo)

1）參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[9]用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評定治療前后中神經(jīng)功能缺損程度，評分越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重;2）治療前后用改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）[10]評定日常生活能力，評分越高，日常生活能力越好;3）治療前后采用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（TC2000型，德國EME公司生產(chǎn)）檢查腦血流動力學(xué)指標(biāo)雙側(cè)大腦后動脈（Posterior Cerebral Artery，PCA）、大腦前動脈（Anterior Cerebral Artery，ACA）、大腦中動脈（Middle Cerebral Artery，MCA）、基底動脈（Basilar Artery，BA），探頭頻率2.0 MHz，計算其平均血流速度;4）治療前后采用美國Williams等研制的腦卒中專用生命質(zhì)量量表（SS-QOL）[11]評價生命質(zhì)量相關(guān)的12個領(lǐng)域共49個項目，每項根據(jù)級別輕重給予1～5分，得分越高，生命質(zhì)量越好;5）記錄治療過程中患者的不良反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

基本痊愈：神經(jīng)功能病殘程度0級，能夠恢復(fù)基本工作，NIHSS評分下降91%～100%;顯效：神經(jīng)功能病殘程度1～3級，獨立生活，部分生活能自理，NIHSS評分下降40%～90%;進(jìn)步：日常生活需要照料，NIHSS評分下降18%～39%;無效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，且方差齊，組間對比用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效 觀察組有效率90.24%（37/41），較對照組的73.24%（30/41）明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者神經(jīng)功能NIHSS評分、日常生活能力Barthel指數(shù)評分比較

治療后，2組患者的神經(jīng)功能、日常生活能力均有所改善，NIHSS評分較治療前降低，日常生活能力Barthel指數(shù)則較治療前升高，組間比較，以觀察組變化程度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者腦血流動力學(xué)比較 治療后，2組患者的腦血流動力學(xué)指標(biāo)均有所改善，PCA、ACA、MCA、BA水平較治療前有所升高，組間比較，以觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者生命質(zhì)量SS-QOL評分比較 治療后，2組患者的生命質(zhì)量SS-QOL評分均較治療前有所上升，隨著時間推移，生命質(zhì)量SS-QOL評分逐漸升高，同一時間點觀察組各評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 不良反應(yīng)

2組患者治療期間未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，均無脫落病例，無嚴(yán)重肝腎功能不全等不良反應(yīng)。觀察組僅出現(xiàn)輕微口腔潰瘍2例，便秘1例，不良反應(yīng)率為7.31%;對照組出現(xiàn)頭痛3例，乏力3例，輕微惡心2例，停藥后可自行緩解，不良反應(yīng)率為19.51%，明顯高于觀察組的不良反應(yīng)率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)恢復(fù)期多是中風(fēng)急性期過后，正虛更顯，呈現(xiàn)正虛邪實、虛實夾雜之候?；颊叨嘁驓怅幉蛔?，又因外邪侵襲、飲食失常、七情失調(diào)等阻滯氣血運行導(dǎo)致瘀滯，因瘀致虛，氣虛則更瘀滯，兩者互為因果致病情纏綿[12]?？梢姡琁S恢復(fù)期雖病位在腦竅脈絡(luò)，但根本病機(jī)在于肝腎、精血不足，肝腎虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動、痰瘀阻絡(luò)是其關(guān)鍵的病機(jī)特點。我們所用黃芪赤風(fēng)湯善氣血同調(diào)，地黃飲子善益腎化痰，二者化裁方中黃芪長于補(bǔ)氣升氣，既可大補(bǔ)脾肺之氣，氣足則血行順暢，絡(luò)脈不瘀，又可升清降濁，使頭腦清靈;赤芍善行血中之滯，清血分之熱毒，還可防止黃芪燥熱傷陰;防風(fēng)可散肌表遺留之風(fēng)邪、濕滯;熟地黃、山茱萸長于滋補(bǔ)腎陰;巴戟天、肉蓯蓉則溫補(bǔ)腎陽;鱉甲為陰柔之品，制約巴戟天、肉蓯蓉等助陽太過，還有滋液熄風(fēng)、育陰潛陽之功;丹參、川芎善入血分除瘀血，使補(bǔ)而不滯;石斛、麥冬、五味子滋養(yǎng)肺腎，金水相生，壯水以濟(jì)火;遠(yuǎn)志、石菖蒲開竅化痰;天麻、白僵蠶息風(fēng)止痙;木香、砂仁健脾行氣、顧護(hù)脾胃;甘草和中調(diào)藥。全方滋而不膩，溫而不燥，共奏補(bǔ)肝腎、開腦竅、熄內(nèi)風(fēng)、化痰瘀之效。本研究結(jié)果顯示，黃芪赤風(fēng)湯合地黃飲子化裁治療的IS恢復(fù)期患者的有效率更高（P<0.05）;神經(jīng)功能、日常生活能力、生命質(zhì)量改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。可見，與單純西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)用藥比較，黃芪赤風(fēng)湯合地黃飲子化裁聯(lián)合西藥治療在恢復(fù)患者的神經(jīng)功能、提高日常生活能力、生命質(zhì)量等方面表現(xiàn)出良好的效果，體現(xiàn)出中西醫(yī)合治中風(fēng)的優(yōu)勢與特色。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)是因腦部血液循環(huán)障礙引起的急性腦功能損傷[13]，尤其是缺血性中風(fēng)患者血液多呈現(xiàn)濃、稠、黏、聚的特點。腦血管中的血液黏度、動脈紅細(xì)胞聚集性增加，血流緩慢，形成血栓，引起動脈管腔狹窄甚至閉塞，局部腦組織缺血壞死，進(jìn)而損及神經(jīng)功能[14-15]?？梢?，腦組織局部供血動脈病變導(dǎo)致血流灌注量降低是缺血性中風(fēng)發(fā)生關(guān)鍵原因[16]。結(jié)合研究結(jié)果分析可知，黃芪赤風(fēng)湯合地黃飲子化裁治療的IS恢復(fù)期患者腦血流動力學(xué)指標(biāo)改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可見，黃芪赤風(fēng)湯合地黃飲子化裁有利于增加血流速度，改善腦缺血時腦組織血液微循環(huán)，提高腦組織血液灌注，改善腦組織缺血、缺氧的狀態(tài)，提高內(nèi)皮細(xì)胞抗損傷能力，抑制血栓的形成，促進(jìn)損傷腦組織功能的恢復(fù)，這可能是其在恢復(fù)患者的神經(jīng)功能、提高日常生活能力等方面表現(xiàn)出良好的效果的重要機(jī)制之一?，F(xiàn)代藥理及相關(guān)動物實驗研究證實，黃芪赤風(fēng)湯中藥物具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能損傷、降低血漿黏度等活性[17];地黃飲子可促進(jìn)腦缺血再灌注大鼠血管的新生，減少腦缺血大鼠神經(jīng)細(xì)胞凋亡，修復(fù)腦缺血再灌注后神經(jīng)損傷，改善腦梗死恢復(fù)期患者神經(jīng)功能，保護(hù)神經(jīng)元[18]。二者合用方中加入的天麻素能夠保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管新生，對缺血性腦卒中有保護(hù)作用[19]。白僵蠶能夠改善腦組織局部血液微循環(huán)，還能通過抑制炎性反應(yīng)遞質(zhì)的表達(dá)而減輕腦水腫，改善大鼠缺血性腦損傷。

綜上所述，黃芪赤風(fēng)湯合地黃飲子化裁對缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者受損神經(jīng)功能產(chǎn)生了理想的修復(fù)康復(fù)治療效果，尤其在提高患者的日常生活能力、生命質(zhì)量方面效果突出，且用藥不良反應(yīng)少，安全可靠，是中西醫(yī)合治中風(fēng)的優(yōu)勢體現(xiàn)。其機(jī)制推斷與改善腦血流灌注有關(guān)，但是因樣本量有限，本方案療法的確切機(jī)制尚待后期大樣本實驗研究進(jìn)一步分析完善，且尚未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪、未進(jìn)行長期療效的探討，有待豐富樣本量進(jìn)一步觀察研究。

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（2018-11-29收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）