初探法醫(yī)鑒定中骨盆和下肢的應(yīng)力性骨折

程偉　孫會(huì)艷

摘 要：應(yīng)力性骨折，即疲勞和功能不全性骨折，在臨床癥狀出現(xiàn)的早期診斷和法醫(yī)鑒定均較為困難.本文綜述了應(yīng)力性骨折的病因、病理生理及其在影像學(xué)表現(xiàn)，闡述了不同成像方式.骨盆和下肢的應(yīng)力性骨折在發(fā)生時(shí)是隱伏的，如果過(guò)度依賴(lài)放射表現(xiàn)的異常，則很難診斷.如果臨床上高度懷疑存在應(yīng)力性骨折，核磁共振成像或骨顯像是最敏感和最有效的方法.疲勞和功能不全的機(jī)制是相互關(guān)聯(lián)的，很難進(jìn)行兩者的區(qū)分.法醫(yī)鑒定中，應(yīng)力性骨折往往是多重的，其根本原因應(yīng)加以評(píng)估.

關(guān)鍵詞：應(yīng)力性骨折;功能不全性骨折;影像學(xué);法醫(yī)學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：R873? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1673-260X（2019）11-0074-03

骨盆和下肢的疲勞和不充分骨折有多種形式，導(dǎo)致臨床上的診斷和法醫(yī)鑒定困難，尤其是在臨床癥狀的早期.本文初步探討法醫(yī)鑒定中，以骨盆和下肢作為應(yīng)力性骨折最常見(jiàn)的部位.但不包括未成熟骨骼的應(yīng)力性骨折，因?yàn)閮和牟∫驅(qū)W、病理生理學(xué)和生物力學(xué)與成人有顯著差異.本文擬對(duì)骨盆和下肢應(yīng)力性骨折的病因、病理生理及其在影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行初步探討，以及闡述不同的成像方式.

1 病因

關(guān)于應(yīng)力性骨折的最早描述可以追溯到幾百年前.古奇早在1733年就描述了慢性咳嗽引起的肋骨骨折.Breithaupt軍醫(yī)在1855年描述了足部的應(yīng)力性骨折.他描述了新兵在激烈的行軍后，前腳腫脹的疼痛，這是應(yīng)力性骨折的起源.一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)力性骨折可能是由于正常骨折或疲勞性骨折的異常應(yīng)力所致，而不足性骨折則是由于正常應(yīng)力所致.疲勞和功能不全骨折很難區(qū)分，因?yàn)樵谕徊∪酥袃烧叱Ｍ瑫r(shí)發(fā)生，而疲勞和功能不全可能導(dǎo)致任何骨折.“應(yīng)力性骨折”一詞的使用使放射科醫(yī)生不必對(duì)疲勞或功能不全的骨折進(jìn)行更具體的診斷.在沒(méi)有進(jìn)一步資料的情況下，往往無(wú)法區(qū)分兩者.在口語(yǔ)上，應(yīng)力性骨折一詞也被用來(lái)代替疲勞性骨折.在本文中，應(yīng)力性骨折將被用于其原始意義上的疲勞和不足性骨折.在一般人群中，應(yīng)力性骨折的發(fā)生率約為1%，而在跑步者中，應(yīng)力性骨折的發(fā)生率則高達(dá)20%.在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者中，一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)每100個(gè)患者年發(fā)生11.5個(gè)骨折.90%以上的應(yīng)力性骨折影響下肢，本文將集中在骨盆和下肢[1-3].

一旦病人出現(xiàn)應(yīng)力性骨折，同一肢體和對(duì)側(cè)的進(jìn)一步應(yīng)力性骨折的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加.這種情況可能發(fā)生在分娩時(shí)或以后，原因是典型的四肢壓力相似[1，2，4].疲勞性骨折通常是由于骨骼的循環(huán)負(fù)荷超過(guò)了骨骼的自然修復(fù)能力.疲勞性骨折最常發(fā)生在體力活躍的個(gè)體，通常是在活動(dòng)突然增加之后.它們主要影響下肢，在跑步者、舞蹈演員、新兵和參加任何涉及大量跑步和跳躍的運(yùn)動(dòng)的人中非常普遍.它們也發(fā)生在骨科手術(shù)后，尤其是下肢和特別是足部手術(shù)后.這被認(rèn)為是由于步態(tài)改變和一些骨骼損失的雙重作用，由于手術(shù)后一段時(shí)間的活動(dòng)減少，身體健康狀況也有一定的作用[2，4-6].

在功能不全的骨折中，骨折是在正常的日?；顒?dòng)中發(fā)生的，通常是周期性的活動(dòng).骨折不全的原因是骨質(zhì)量和密度低，或骨修復(fù)受損.患有骨質(zhì)疏松癥和50歲以上的女性通常會(huì)受到影響.其他潛在的疾病是代謝問(wèn)題，如糖皮質(zhì)激素的使用或庫(kù)欣氏病，維生素D缺乏，佝僂病，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎性骨萎縮和骨軟骨病.維生素D缺乏可能是由多種因素造成的，包括陽(yáng)光照射不足、維生素吸收不良（即由于腹腔疾病、乳糖不耐癥、囊性纖維化、小腸切除等）、誘導(dǎo)肝P450酶的藥物（即苯妥英、苯巴比妥、利福平等）和肝腎疾病.一些物質(zhì)如質(zhì)子泵抑制劑會(huì)影響維生素和礦物質(zhì)的吸收，并且越來(lái)越多地被懷疑會(huì)導(dǎo)致骨折[7，8].與病人行為相關(guān)的原因是尼古丁和酒精濫用和厭食癥.成年低體重、白色人種、女性和低骨密度是進(jìn)一步的危險(xiǎn)因素.與骨折有關(guān)的疾病有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿?。ü趋蕾|(zhì)量和神經(jīng)病變異常）、帕吉特氏病、成骨不全、纖維發(fā)育不良、骨骼異常和藥物，如氟化鈉、甲氨酸甲氧酯和乙二酸酯.部分醫(yī)源性原因是放療.在疲勞性骨折中，活動(dòng)水平的相對(duì)突然增加是導(dǎo)致骨折不全的危險(xiǎn)因素[1，2，4，9].

2 病理生理學(xué)及其與影像學(xué)的相關(guān)性

任何日常的物理活動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致骨骼的微骨折，這些骨折通過(guò)初始的破骨性吸收修復(fù)，然后形成成骨性骨.在正?；顒?dòng)和正常骨骼的情況下，這是正常的，骨骼的生理再生.然而，吸收和積累之間的時(shí)間間隔大約是2至3周.在異常弱骨或異常高的微骨折率或延遲修復(fù)過(guò)程的情況下，微骨折會(huì)累積.

在骨壓力更大的情況下，額外的修復(fù)過(guò)程是骨膜開(kāi)始變厚并提供額外的機(jī)械支撐的骨膜反應(yīng).骨膜反應(yīng)的發(fā)展與成骨反應(yīng)有相似的滯后時(shí)間.因此，骨骼和骨膜的反應(yīng)直到疾病發(fā)生幾周后才會(huì)發(fā)生.這就是應(yīng)力性骨折的放射可見(jiàn)變化延遲發(fā)生的原因.這也解釋了為什么在相對(duì)急性的應(yīng)力性骨折中，沒(méi)有骨膜反應(yīng)或愈傷組織形成.隨著愈合的發(fā)生，骨膜和內(nèi)膜的骨反應(yīng)才被看到[2，5，10-13].

大多數(shù)應(yīng)力性骨折發(fā)生在骨盆和下肢，只是由于骨盆和腿部的高機(jī)械負(fù)荷，許多運(yùn)動(dòng)加劇.低的骨周轉(zhuǎn)率，特別是在腿部的長(zhǎng)骨頭（每年占骨骼質(zhì)量的1%）有利于微損傷的積累，最終導(dǎo)致明顯的骨衰竭/骨折.壓應(yīng)力通常比拉伸應(yīng)力具有更好的耐受力;肌肉的強(qiáng)度和耐力（或者更確切地說(shuō)，缺乏這種強(qiáng)度和耐力）也是導(dǎo)致骨骼應(yīng)力損傷的重要因素.

以上結(jié)果決定了影像的表現(xiàn)，因此除非有明顯的移位，否則急性應(yīng)力性骨折通常很難用射線(xiàn)成像.然而，在應(yīng)力性骨折的早期階段，沒(méi)有骨周反應(yīng)或愈傷組織形成的皮質(zhì)放射性可能是可見(jiàn)的.初步臨床表現(xiàn)的X線(xiàn)對(duì)應(yīng)力性骨折的敏感性小于50%，有些作者描述的敏感性低至10%[2，10，14].類(lèi)似的CT比X光更敏感，但不像核磁共振或骨骼顯像那樣敏感[13，15].因此MRI是高靈敏度與高特異性相結(jié)合的選擇研究.MRI顯示髓質(zhì)骨中的液體信號(hào)增加，在皮質(zhì)和骨膜參與的情況下，也在相鄰的軟組織中.硬化反應(yīng)在所有序列[2，3，10，13，16]中都可以作為低信號(hào)線(xiàn)可見(jiàn).靜脈注射造影劑對(duì)應(yīng)力性骨折沒(méi)有幫助，相反，由于T1加權(quán)[22]中低信號(hào)區(qū)的信號(hào)增加，可能掩蓋骨折.核磁共振成像被認(rèn)為是壓力性骨折成像的金標(biāo)準(zhǔn).MRI的主要缺點(diǎn)是檢查慢和成本高[2，10，18].如果只涉及松質(zhì)骨微細(xì)的小梁邊緣模糊和微弱的硬化放射即可見(jiàn).松質(zhì)骨的應(yīng)力性骨折很難在X線(xiàn)上看到，硬化性骨反應(yīng)在CT上更容易觀(guān)察到[2，5，10-13].

早在1992年，霍華德和他的同事們就在信中描述了超聲波在應(yīng)力性骨折中的應(yīng)用.此后又有更多的出版物主要描述了在進(jìn)行超聲對(duì)疼痛部位進(jìn)行評(píng)估時(shí)，對(duì)足部應(yīng)力性骨折的偶然發(fā)現(xiàn)[19，20].對(duì)超聲在疑似腓骨應(yīng)力性骨折中的應(yīng)用進(jìn)行了評(píng)估.Banal和他的同事們發(fā)現(xiàn)，在X射線(xiàn)陰性和MRI陽(yáng)性的掌骨應(yīng)力性骨折中，80%以上的病例都是陽(yáng)性的，這使得它成本降低，替代MRI[18].

聲像圖顯示早期應(yīng)力性骨折是低回聲，這可能是由于骨膜反應(yīng)，軟組織水腫，在后期的皮質(zhì)不規(guī)則或中斷及后期仍可形成愈傷組織[19-21].

MRI的高成本和可用性有限，臨床上主要使用射線(xiàn)照相，最早在癥狀出現(xiàn)后2周.如果是陰性，放射片會(huì)在一周后重復(fù)檢查.如果仍然為陰性，則做核磁共振.對(duì)美國(guó)家庭醫(yī)生，用X光顯像技術(shù)初步診斷疑似應(yīng)力性骨折.如果是陰性，進(jìn)行核磁共振;如果這不可行，建議進(jìn)行骨掃描.

最初使用X光片的另一個(gè)好處是能夠評(píng)估其他重要的疾病，如腫瘤、變性或炎癥變化、畸形或創(chuàng)傷等.在實(shí)踐中更多的是注意成像的發(fā)現(xiàn)，很少常規(guī)的進(jìn)行超聲檢查來(lái)評(píng)估應(yīng)力性骨折.

3 臨床表現(xiàn)

疲勞性骨折通常與運(yùn)動(dòng)時(shí)伴隨休息減輕的疼痛有關(guān).隨著骨骼應(yīng)力損傷的嚴(yán)重程度增加，疼痛出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)的早期，甚至在休息時(shí)也需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)減輕一些疼痛.然而，影像檢查顯示的與壓力相關(guān)的骨骼變化可能并不總是有癥狀的，而且可能在沒(méi)有癥狀的情況下消失.在一項(xiàng)對(duì)長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員的研究中顯示了與壓力有關(guān)的脛骨MRI異常[5，10，16，22，23].

特別是對(duì)于老年人或患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他潛在疾病的患者，壓力（特別是功能不全）骨折可造成嚴(yán)重的發(fā)病率，早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委煂?duì)于防止永久惡化非常重要[1，4].

大多數(shù)應(yīng)力性骨折可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的休息或調(diào)整進(jìn)行保守治療，但在高風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)力損傷或持續(xù)不愈合的應(yīng)力損傷中，可能需要適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù).

4 結(jié)論

骨盆和下肢的應(yīng)力性骨折在發(fā)病時(shí)是隱伏的，如果過(guò)度依賴(lài)放射表現(xiàn)的異常，則很難診斷.如果臨床上高度懷疑存在應(yīng)力性骨折，核磁共振成像或骨顯像是最佳選擇.疲勞和功能不全的機(jī)制是相互關(guān)聯(lián)的，很難進(jìn)行兩者的區(qū)分.法醫(yī)鑒定中，應(yīng)力性骨折往往是多重的，其根本原因應(yīng)加以評(píng)估.

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