赤峰市某醫(yī)院闌尾炎術(shù)后患者手術(shù)部位感染危險因素分析

唐琳　王濤

摘 要：目的：探究剖腹闌尾炎術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素;為臨床采取針對性的防控措施提供依據(jù).方法：采用1：2匹配的病例對照研究設(shè)計，以2016年6月1日～2018年12月31日期間在本院實施剖腹闌尾切除術(shù)的患者中發(fā)生手術(shù)部位感染的患者作為病例組，按照1：2比例在同類手術(shù)中未發(fā)生手術(shù)部位感染的患者中選取與病例組患者性別相同、手術(shù)時間相差≤5天的患者，作為對照組.采用χ2檢驗及Logistic多因素回歸分析的方法探究影響闌尾炎手術(shù)切口感染密切相關(guān)的危險因素.結(jié)果：單因素分析中，病例組與對照組在體質(zhì)指數(shù)（BMI值）、高血壓、低蛋白血癥、麻醉方式、切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時長、手術(shù)時機、病理分型及住院天數(shù)等方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義;在控制年齡和性別的前提下，經(jīng)多因素Logistic回歸分析后，引起闌尾炎手術(shù)切口感染的相關(guān)因素包括：急診手術(shù)（OR5.025;95%CI（1.339-18.856），P=0.017）、高BMI（OR4.487;95%CI（2.090-9.633），P<0.001）、手術(shù)時長（OR2.464;95%CI（1.034-5.872），P=0.042）及住院天數(shù)（OR1.209;95%CI（1.123-1.301），P<0.001）.結(jié)論：導(dǎo)致剖腹闌尾炎術(shù)后手術(shù)部位感染的因素眾多，與高BMI值、手術(shù)操作時間過長、急診手術(shù)及住院天數(shù)等因素相關(guān)，應(yīng)采取綜合干預(yù)措施.

關(guān)鍵詞：闌尾炎;手術(shù)切口感染;危險因素分析

中圖分類號：R181.2? 文獻標(biāo)識碼：A? 文章編號：1673-260X（2019）11-0070-04

闌尾為一細長的盲管，腔內(nèi)富含微生物，腸壁內(nèi)有豐富的淋巴組織，這一特殊的解剖結(jié)構(gòu)使其容易發(fā)生感染，故在臨床外科的診治過程中，最常見的急腹癥就是闌尾炎[1]，其發(fā)病率高、病情進展快，宜盡早采取手術(shù)切除治療，而其最常見的并發(fā)癥就是手術(shù)部位感染，發(fā)生率在5%～33%[2]，居所有剖腹手術(shù)切口感染的首位.據(jù)相關(guān)文獻報道[3]，闌尾切除術(shù)后，未穿孔者的切口感染率在10%左右，而穿孔者的切口感染率則可達到20%以上.感染發(fā)生后，不但會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)、影響預(yù)后，還會造成心理負擔(dān)，重者可致使手術(shù)失敗、致殘甚至死亡.有研究[4]認為，對闌尾炎術(shù)后患者發(fā)生切口感染的相關(guān)因素進行分析并制定切實可行的干預(yù)措施后，患者平均住院日可減少3.2日，患者切口感染率降低5.4%.因此，探究影響剖腹闌尾切除術(shù)后切口感染的影響因素是改善患者生存質(zhì)量刻不容緩的課題.故本研究主要對引起闌尾炎術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素進行分析，以期探索出導(dǎo)致闌尾炎患者術(shù)后切口感染的主要原因，為臨床采取針對性的防控措施提供依據(jù).

1 資料與方法

1.1 研究方法

采用1：2匹配的病例對照研究，以2016年6月1日～2018年12月31日期間在本院實施剖腹闌尾切除術(shù)的患者中發(fā)生手術(shù)部位感染的患者作為病例組，按照1：2比例在同類手術(shù)中選取未發(fā)生手術(shù)部位感染的，與病例組患者性別相同、手術(shù)時間相差≤5天的患者，作為對照組.病例和對照均采用統(tǒng)一的流行病學(xué)問卷調(diào)查表進行調(diào)查，調(diào)查由經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的感控專職人員面對面地直接詢問研究對象（或家屬）及查閱病案資料的方式進行調(diào)查并填寫問卷調(diào)查表.內(nèi)容包括：（1）基本情況：年齡、性別、民族、職業(yè)、BMI值、吸煙及飲酒情況.（2）既往史：高血壓病、糖尿病等.（3）現(xiàn)病史：低蛋白血癥、貧血.（4）手術(shù)因素：麻醉方式、切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時長、手術(shù)時機、ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）分級、闌尾病理類型、手術(shù)季節(jié)、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)時間、切口類型及術(shù)者.

手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：以原衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001版）》作為切口感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）切口深部腹腔引流或穿刺存在膿液.（2）切口自然裂開伴有膿性分泌物，局部壓痛，患者體溫>38℃.（3）切口紅腫伴有膿性分泌物.（4）病原學(xué)診斷陽性.以上4項滿足一項即判斷為

1.2 研究對象

1.2.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究為病例對照研究，選擇2016年6月～2018年12月期間在本院實施開腹闌尾手術(shù)的患者進行問卷調(diào)查.納入標(biāo)準(zhǔn)：病例組：（1）2016年6月～2018年12月入住我院行剖腹闌尾炎切除術(shù)且發(fā)生手術(shù)部位感染的病例.（2）病史資料完整，均為首次發(fā)病的患者.（3）不存在其他部位感染者;對照組：（1）所有在研究期間行剖腹闌尾切除術(shù)未發(fā)生手術(shù)部位感染且與病例組患者性別相同、手術(shù)時間相差≤5天的患者按照1：2的比例進行匹配.（2）病史資料完整.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者.（2）其他手術(shù)中附帶的闌尾切除術(shù).

1.2.2 樣本量計算：文獻資料顯示[2]，闌尾炎切口感染發(fā)生率在5%～33%，故設(shè)其為20%.在殷陶[5]的研究中，手術(shù)時間長的患者發(fā)生切口感染的概率是手術(shù)時間短患者的2.783倍，設(shè)比值比OR=2.8，病例與第一個匹配的對照之間的危險因素相關(guān)程度Phi=0.2，設(shè)α=0.05，β=0.10.利用PASS 11軟件計算得到病例組N=72.本研究共收集2016年6月～2018年12月期間闌尾切除術(shù)患者1746例，最終共有219例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對象，其中病例組73例，對照組146例，研究對象的數(shù)量滿足上述計算樣本量的需要.

1.3 統(tǒng)計分析

應(yīng)用WPS表格建立數(shù)據(jù)庫，SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析.所有計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗進行分析;不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)（四分位距）表示，選擇Mann-Whitney U檢驗來比較對照組和病例組之間的差異.計數(shù)資料應(yīng)用百分比來表示，進行χ2檢驗.使用方差膨脹因子（VIF）評估多重共線性，VIF>5確定為強共線性.在排除共線性的影響后將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.05）的變量引入回歸模型以確定調(diào)整結(jié)果，進行條件logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）得出獨立危險因素并計算其OR值及95%可信區(qū)間，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.主要研究因素及賦值見表1.

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況

病例組與對照組在性別、民族、是否有工作方面的人口社會學(xué)特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）.（見表2）

2.2 單因素分析結(jié)果

經(jīng)單因素分析，病例組與對照組在BMI值、高血壓、低蛋白血癥、麻醉方式、切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時長、手術(shù)時機，病理分型及住院天數(shù)等方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.05）結(jié)果見表3.

2.3 多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果

對上述單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進一步進行多因素分析.本研究變量之間沒有確定共線性（所有研究變量的VIF<5）.在控制年齡和性別的前提下，得出高BMI、手術(shù)時長、急診手術(shù)及住院天數(shù)是影響患者切口感染的獨立危險因素.（見表4）

3 討論

本研究未對一些非直觀因素，如手術(shù)人員術(shù)前外科手消毒情況、醫(yī)護人員對患者及家屬的健康教育情況等進行回顧，而是采用一些客觀指標(biāo)來分析研究對象，以避免信息偏倚;在統(tǒng)計分析階段，本研究運用logistic回歸對年齡、性別進行了調(diào)整，有效控制了混雜因素的影響.

超重/肥胖患者的切口感染率為非超重患者的4.439倍（OR=4.439）.肥胖在外科手術(shù)中被認為是一個重要的危險因素，這可能與肥胖患者降低淋巴細胞反應(yīng)而改變免疫功能有關(guān)[6].脂肪層血供較差，抗感染能力降低，脂肪組織受創(chuàng)后缺血水腫加劇，致使切口組織氧供減少，易形成壞死液化[7].另一種理論是肥胖患者中抗生素的應(yīng)用未達到最優(yōu)的組織濃度，整個手術(shù)過程中維持抗生素在組織內(nèi)有效濃度對切口感染的預(yù)防也至關(guān)重要，這可能是由于劑量不足，或是在更高劑量和更高血漿濃度的情況下組織滲透不足的原因?qū)е碌腫8].肥胖導(dǎo)致藥物的分布容積增加，血漿蛋白結(jié)合改變，組織血流量減少，肝腎代謝改變，因此需要比正常體重患者更高的抗生素劑量.然而目前肥胖人群中大多數(shù)抗生素的確切劑量和藥效學(xué)仍不具備充分證據(jù)[9].因此對于超重患者除了需要減肥外，對外科醫(yī)生也是種挑戰(zhàn)，在手術(shù)中應(yīng)該更加謹慎.

手術(shù)時間的長短直接關(guān)系到切口感染發(fā)生的風(fēng)險，本研究結(jié)果顯示手術(shù)時長與切口感染的發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義，且Cheng H等[10]認為切口感染發(fā)生的可能性會隨著時間的增加而增大，例如手術(shù)每增加15分鐘、30分鐘和60分鐘分別增加了13%、17%和37%的手術(shù)部位感染發(fā)生率.手術(shù)拖延的時間越久，切口暴露在空氣中的時間越長，組織就極易因長時間的牽拉形成水腫而影響愈合效果;手術(shù)時間越長，切口組織越容易發(fā)生干燥，這也會增加污染的可能性.手術(shù)時間是一項可預(yù)防的手術(shù)部位感染危險因素.影響手術(shù)時長的因素很多，有些是較難控制的，如手術(shù)患者的一些固有特征，而有些是可控的，因此周全的術(shù)前計劃、豐富手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室工作人員的手術(shù)經(jīng)驗、消除手術(shù)醫(yī)生的疲勞及配套設(shè)備的配備等都有助于減少手術(shù)的用時.

從結(jié)果中看出，急診手術(shù)與手術(shù)部位感染顯著相關(guān)（OR=4.272），與莊小琴等[11]的研究一致（OR=2.87）.急診手術(shù)患者一般病情危重、自身抵抗力差且多伴有感染癥狀，使切口易感染.也可能與未能充分的術(shù)前準(zhǔn)備有關(guān)，比如外科醫(yī)生術(shù)前外科手消毒不徹底，對于急診患者的全身皮膚清潔以及手術(shù)視野皮膚的清潔較擇期手術(shù)患者倉促，也因此造成手術(shù)切口感染機會增加.徹底的皮膚清潔及消毒能有效提高備皮質(zhì)量，清潔皮膚可以有效減少皮膚表面細菌的數(shù)量，沐浴可徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染，以降低手術(shù)后切口感染率[12].另一方面，由于急診手術(shù)患者來診突然，病情急、變化快、時間緊迫，易造成醫(yī)護人員精神緊張、心理壓力大.Bellal Joseph等[13]對外科醫(yī)生在受創(chuàng)和急診手術(shù)狀態(tài)下壓力表現(xiàn)進行定量研究，研究表明，所有的受試外科醫(yī)生，在受創(chuàng)和急診手術(shù)狀態(tài)下均表現(xiàn)出較高的精神緊張程度，在急診手術(shù)狀態(tài)下無論是主治醫(yī)師（P=0.008）還是高年資住院醫(yī)師（P=0.010）或低年資住院醫(yī)師（P=0.035）的平均精神緊張持續(xù)時間均高于高水平的受創(chuàng)狀態(tài).

住院時間越長，手術(shù)部位感染率越高，這與何瑾玢[14]和黃荔紅等[15]的研究結(jié)論一致.由于普外科病區(qū)病種繁多，每日人流量較大，患者在醫(yī)院發(fā)生交叉感染的可能性增加，再加上大部分患者術(shù)后無法立即恢復(fù)至最佳狀態(tài)，常處于免疫力低下狀態(tài)，從而容易導(dǎo)致細菌、病毒的侵入，因此患者住院時間越長，越易發(fā)生手術(shù)部位感染.故縮短住院日也是減少手術(shù)部位感染的一項重要措施.

綜上所述，通過本研究，發(fā)現(xiàn)高BMI值、手術(shù)操作時間過長、急診手術(shù)及較長住院天數(shù)與闌尾切除術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，本研究結(jié)果為臨床采取針對性的防控措施提供了依據(jù)，為深入探討切口感染的影響因素提供了參考.

參考文獻：

〔1〕陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.386-387.

〔2〕John Simpson，WilliamSpeake，王慧.急性闌尾炎[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2004（05）：342-345.

〔3〕譚東新，黃捷，石寶秋，等.闌尾炎手術(shù)切口感染因素及預(yù)防措施[J].中國實用醫(yī)藥，2010，05（23）：119-120.

〔4〕李潔，王莉斯，任密果.預(yù)防化膿性闌尾炎患者術(shù)后切口感染的對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2013，23（24）：6015-6016.

〔5〕殷陶.急性闌尾炎手術(shù)切口感染因素分析與處理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（18）：68-70.

〔6〕HainerV，Zamrazilová H， Kune？觢ová M，et al.Obesity and infection： reciprocal causality[J]. Physiological Research， 2015，64 （2）：105-109.

〔7〕張東生，張皙，岳莉.肥胖患者闌尾切口感染的預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（8）：1090-1090.

〔8〕Gurunathan U， Ramsay S， Mitri？G，et al. Association Between Obesity and Wound Infection Following Colorectal Surgery： Systematic Review and Meta-Analysis[J].Gastrointest Surg.2017，21（10）：1700-1712.

〔9〕Boyd S E ， Charani E ， Lyons T， et al. Information provision for antibacterial dosing in the obese patient： a sizeable absence？[J]. Journal of Antimicrobial Chemotherapy， 2016，71（12）：3588-3592.

〔10〕Cheng H， Chen P H ， Soleas I M ， et al. Prolonged Operative Duration Increases Risk of Surgical Site Infections： A Systematic Review[J]. Surgical Infections， 2017，18（6）：722-735.

〔11〕莊小琴，張小如，陳玉紅，等.手術(shù)室腹部手術(shù)患者切口感染的相關(guān)因素分析與預(yù)防對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（14）：3346-3349.

〔12〕黃素碧，張杰敏，王柔婷，等.手術(shù)患者皮膚準(zhǔn)備循證實踐[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（18）：4458-4460.

〔13〕JJosephB，ParvanehS，SwartzT，et al. Stress among surgical attending physicians and trainees[J].J Trauma Acute Care，2016，81（4）：723-728.

〔14〕何瑾玢，李卿，江金燕.101例普外科手術(shù)切口感染調(diào)查及分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（2）：110-111，115.

〔15〕黃荔紅，游荔君，王佳，等.手術(shù)部位感染回顧性調(diào)查及危險因素分析[J].中國感染控制雜志，2013，12（2）：97-100.