人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療高齡老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

雷志福

（德陽市中江縣人民醫(yī)院骨科，四川 德陽 618100）

人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療高齡老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

雷志福

（德陽市中江縣人民醫(yī)院骨科，四川 德陽 618100）

目的 對比人工股骨頭置換術(shù)（HHA）與內(nèi)固定術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折（ITF）的臨床療效。方法 將124例高齡ITF患者根據(jù)手術(shù)方式分為兩組：A組為人工股骨頭置換術(shù)組（52例），B組為內(nèi)固定手術(shù)組（72例），對比兩組的療效。結(jié)果 A組的手術(shù)時間與術(shù)中失血量顯著高于B組（P＜0.05），而術(shù)后下地時間及住院時間較B組顯著縮短（P＜0.05）；術(shù)后1、3、6個月，A組的Harris評分均顯著高于B組（P＜0.05）；A組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%，顯著低于B組的15.28%（P＜0.05）。結(jié)論 HHA與內(nèi)固定治療高齡ITF均具有顯著療效，HHA的術(shù)后恢復(fù)更快且并發(fā)癥更少，但創(chuàng)傷較內(nèi)固定更大，臨床應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選擇術(shù)式。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；高齡患者；人工股骨頭置換；內(nèi)固定

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（ITF）是臨床常見髖部骨折類型，以50歲以上老年人群較為常見，占全身骨折總數(shù)的3%～4%［1］。手術(shù)是目前臨床治療ITF的主要手段，由于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常伴有骨質(zhì)疏松癥及多種慢性疾病，在術(shù)式選擇方面應(yīng)充分兼顧患者的身體狀況及骨折類型［2］。本研究對比分析了人工股骨頭置換術(shù)（HHA）與內(nèi)固定術(shù)治療高齡ITF的臨床療效及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2013年1月至2015年1月，我院收治的ITF患者124例，根據(jù)手術(shù)方式分組，A組為人工股骨頭置換術(shù)組（52例），B組為內(nèi)固定手術(shù)組（72例）。A組男21例，女31例，年齡75～88 （79.23±2.26）歲；致傷原因：40例跌傷，10例交通事故傷，2例高處墜落傷；Evans分型：28例Ⅲ型，20例Ⅳ型，4例Ⅴ型；合并癥：6例糖尿病，7例高血壓，2例冠心病。B組男30例，女42例，年齡75～86（78.85±2.18）歲；致傷原因：51例跌傷，18例交通事故傷，3例高處墜落傷；Evans分型：39例Ⅲ型，29例Ⅳ型，4例Ⅴ型；合并癥：7例糖尿病，5例高血壓，1例冠心病。兩組基本資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組：在全麻或硬膜外麻醉后，經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)行手術(shù)切口，逐層切開以充分顯露關(guān)節(jié)囊以及骨折部位，采用股骨頸截骨，并將股骨頭取出，保留股骨距1.0～1.5 cm，復(fù)位骨折碎塊并將其綁扎固定，如無法復(fù)位的小碎骨塊將其取出，常規(guī)將髖臼內(nèi)軟組織清除，注意保留大小轉(zhuǎn)子部位體積相對較大的碎骨塊以及大轉(zhuǎn)子頂端部位的臀中肌附著點，將患者的下肢取屈膝、內(nèi)旋內(nèi)收位，然后采用髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓處理。采用環(huán)形鋼絲或加克氏針固定轉(zhuǎn)子部位骨折塊，對于粉碎性骨折且內(nèi)側(cè)缺失較為嚴(yán)重者，予以股骨頸皮質(zhì)骨或者骨水泥進(jìn)行填塞，以重建股骨距，選擇骨水泥股骨柄假體進(jìn)行置換術(shù)治療；而對于股骨距較為完整者，則選擇普通長度的假體進(jìn)行治療；對于股骨距碎裂者，選擇長柄假體治療。

1.2.2 B組：本組行PFNA內(nèi)規(guī)定，患者常規(guī)取仰臥位，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行牽引復(fù)位，經(jīng)股骨大粗隆頂部向上行長度4 cm的縱切口。在C臂機(jī)透視下植入髓腔導(dǎo)針并推入至股骨遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，采用開口器進(jìn)行開口直至股骨近端的髓腔中，常規(guī)擴(kuò)髓處理，植入適宜型號的髓內(nèi)釘，調(diào)整頂尾使其與大轉(zhuǎn)子頂齊平。常規(guī)安裝鎖釘瞄準(zhǔn)器，然后沿近端鎖孔插入導(dǎo)針至股骨頸中。沿近端鎖孔鉆入導(dǎo)針直至股骨頭的軟骨下方0.5～1.0 cm部位，測定深度后置入螺旋刀片，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況應(yīng)用遠(yuǎn)端鎖釘進(jìn)行固定，將瞄準(zhǔn)器拆除，擰緊髓內(nèi)釘尾端的螺帽。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察和統(tǒng)計兩組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下地時間、住院時間以及手術(shù)并發(fā)癥，分別于術(shù)后1個月、3個月及6個月，采用Harris評分量表評價患者的肢體功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0分析，以（±s）表示計量資料，經(jīng)t檢驗；以百分率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)：A組的手術(shù)時間與術(shù)中失血量顯著高于B組（P＜0 . 0 5），而術(shù)后下地時間及住院時間較B組顯著縮短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)　手術(shù)時間（min）術(shù)中失血量（mL）術(shù)后下地時間（d）　　住院時間（d）A組　52　 90.35±12.45 384.25±55.84　 7.23±1.69　 15.33±2.26 B組　72　 65.83±6.97　 274.63±36.43　 15.45±3.36　 21.48±3.97

2.2 術(shù)后Harris評分：術(shù)后1、3、6個月，A組的Harris評分均顯著高于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后Harris評分比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)后Harris評分比較（±s，分）

組別　　例數(shù)　　術(shù)后1個月　　術(shù)后3個月　　術(shù)后6個月A組　52　 80.23±6.15 84.23±7.55 90.16±6.38 B組　72　 63.49±4.69 70.43±6.28　 82.29±5.97

2.3 術(shù)后并發(fā)癥：A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討 論

保守治療高齡ITF極易發(fā)生肢體縮短、髖內(nèi)翻、各種內(nèi)科并發(fā)癥，且具有較高的病死率。臨床報道顯示，非手術(shù)治療高齡ITF的病死率高出手術(shù)治療的4.5倍。故認(rèn)為對高齡ITF患者在無嚴(yán)重內(nèi)科疾病的情況下，宜盡早實施手術(shù)治療［2］。

PFNA屬于閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗縮短能力，對于骨折部位骨膜以及血運(yùn)幾乎無破壞作用。臨床研究表明，PFNA的外翻角明顯減少，加之釘體較為細(xì)長，同時加設(shè)了防旋螺釘以及2枚拉力螺釘均較細(xì)，這種特殊的設(shè)計有效降低局部骨量的丟失、遠(yuǎn)端主釘應(yīng)力集中以及拉力螺釘對于股骨頭所造成的剪切力，同時還可提高骨折斷端壓力，同時減少并發(fā)癥［3］。但部分患者在內(nèi)固定術(shù)后雖然獲得骨折愈合，但患者的體能及活動能力并不能恢復(fù)至術(shù)前水平［4］。

HHA是一種新型ITF治療方法，對于股骨頸骨折具有顯著療效，尤其是對于經(jīng)內(nèi)固定失敗者具有明顯的補(bǔ)救優(yōu)勢，但關(guān)于高齡ITF患者是否適合實施HHA尚存在較大爭議。HHA操作較為簡便，利用假體重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)后早期可下床活動，能夠減少并發(fā)癥并有效恢復(fù)患者的肢體功能［5］。本研究結(jié)果顯示，A組的手術(shù)時間與術(shù)中出血量雖多于B組，但術(shù)后下床時間與住院時間均較B組明顯縮短。此外，A組術(shù)后1、3、6個月時的Harris評分均顯著高于B組，且A組并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.85%，較B組的15.28%顯著縮短，與陳述祥等［6］報道相似。證實HHA較內(nèi)固定術(shù)能夠更好地促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少因長期臥床所致并發(fā)癥。但HHA屬于大型手術(shù)，創(chuàng)傷較大，操作難度較大，術(shù)中骨水泥容易外溢進(jìn)入骨折斷裂隙內(nèi)，從而影響術(shù)后骨折愈合，并存在感染、假體松動等風(fēng)險。

總之，HHA與內(nèi)固定術(shù)均能夠有效治療高齡ITF，二者各具優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松狀況以及身體狀況等合理選擇術(shù)式。對合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、無法耐受HHA的不穩(wěn)定型ITF患者，宜實施髓內(nèi)固定手術(shù)治療，而對能夠耐受大型手術(shù)、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型骨折，可實施HHA術(shù)治療，以改善臨床預(yù)后。

［1］ 王軍，李宗原，石波，等.動力髖螺釘內(nèi)固定與人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折短期療效比較［J］.臨床骨科雜志，2012，15 （2）:148-151.

［2］ 索南昂秀.人工股骨頭置換與動力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32（16）:3568-3569.

［3］ 朱道信，蔡幸健，楊懌斌，等.老年高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用PFN內(nèi)固定手術(shù)與人工股骨頭置換的臨床分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（30）:26-27，28.

［4］ 黃成國，葉君健.3種不同方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病例對照試驗［J］.中國骨傷，2012，25（7）:549-553.

［5］ 王廣斌，付勤，劉忠厚，等.人工股骨頭置換與PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的療效分析［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2010，16（6）:404-406，446.

［6］ 陳述祥，劉彥，陳麗君，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同治療方法的評價［J］.暨南大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版），2014，35（2）:177-181.

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1671-8194（2016）14-0057-02