全面預(yù)算管理在s公立醫(yī)院的應(yīng)用研究

摘要：由于我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有社會(huì)公益性的特殊性質(zhì)，加之其因醫(yī)療市場長期封閉造成的竟?fàn)幰庾R(shí)薄弱，公立醫(yī)院的管理模式化程度高，先進(jìn)的預(yù)算管理觀念十分缺乏。本文以S公立醫(yī)院為例，首先，介紹S醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀，其次，分析其中存在的問題，最后，提出S公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化措施，希望能促進(jìn)S公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的應(yīng)用，有助于公立醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;責(zé)任預(yù)算

一、s公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀

（一）全面預(yù)算編制的流程

S公立醫(yī)院的編制的流程主要是“自下而上”式。首先，醫(yī)院各歸口職能部門根據(jù)工作任務(wù)和計(jì)劃等方面提出支出建議數(shù)，編制部門預(yù)算;其次，將編制好的部門預(yù)算上報(bào)至財(cái)經(jīng)處，財(cái)經(jīng)處對(duì)部門預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，增加或削減預(yù)算數(shù)額，編制總預(yù)算;最后，預(yù)算管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)院總預(yù)算進(jìn)行審核，形成決議由院長辦公室簽字下達(dá)。

（二）全面預(yù)算編制的內(nèi)容

S醫(yī)院預(yù)算內(nèi)容由收入預(yù)算、支出預(yù)算、資本預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算組成。收入預(yù)算包括財(cái)政補(bǔ)助收入、業(yè)務(wù)收入、其他收入項(xiàng)目;支出預(yù)算包括財(cái)政專項(xiàng)支出、業(yè)務(wù)支出、其他支出等;資本預(yù)算主要包括資產(chǎn)購置預(yù)算和基建工程預(yù)算;財(cái)務(wù)預(yù)算由資產(chǎn)負(fù)債預(yù)算、收支結(jié)余預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算構(gòu)成。

（三）全面預(yù)算編制的方法

收入預(yù)算采用增量預(yù)算法進(jìn)行編制，在前一年的報(bào)表基礎(chǔ)上，根據(jù)本年預(yù)計(jì)的增長進(jìn)行確定。對(duì)支出預(yù)算按類分別采用增量預(yù)算法、固定預(yù)算法和零基預(yù)算法。對(duì)于跨多個(gè)年度連續(xù)開展的項(xiàng)目，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)可進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)的支出項(xiàng)目，采用滾動(dòng)預(yù)算逐年結(jié)轉(zhuǎn)。

（四）全面預(yù)算的執(zhí)行控制

醫(yī)院預(yù)算按照年度預(yù)算要求，將年度預(yù)算任務(wù)具體落實(shí)到各責(zé)任部門或責(zé)任人執(zhí)行。當(dāng)年度預(yù)算執(zhí)行過程中，與實(shí)際情況有不同時(shí)，需要調(diào)整預(yù)算。

每月底，由醫(yī)院財(cái)經(jīng)處負(fù)責(zé)，對(duì)當(dāng)月的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析。將預(yù)算的實(shí)際執(zhí)行數(shù)，與之前的預(yù)算數(shù)進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算出預(yù)算差異數(shù)，并分析產(chǎn)生不利差異的原因，并進(jìn)行匯總與小結(jié)，將晴況及時(shí)通告各部門。

（五）全面預(yù)算的考核與評(píng)價(jià)

由醫(yī)院管理層事先設(shè)置好各項(xiàng)考核指標(biāo)的權(quán)重，然后通過∑[（實(shí)際值/預(yù)算值）*指標(biāo)權(quán)重]×類別權(quán)重的算法計(jì)算出總分值，總分值大于等于95評(píng)定為優(yōu)秀，95以下但不小于75評(píng)定為良好，75以下但不小于60為評(píng)定為及格，小于60評(píng)定為差。最后根據(jù)考核結(jié)果對(duì)相關(guān)責(zé)任部門或人員獎(jiǎng)懲制度。

二、S醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題

（一）全面預(yù)算管理的組織體系方面

S醫(yī)院預(yù)算的日常管理工作基本都是由醫(yī)院財(cái)經(jīng)處負(fù)責(zé)，財(cái)經(jīng)處每年都要及時(shí)對(duì)上一年預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，并且開始著手進(jìn)行下一年的預(yù)算編制?？梢钥闯觯捎谌狈ζ渌块T員工的參與，預(yù)算管理工作不能很好地被分配下去，導(dǎo)致了s醫(yī)院財(cái)經(jīng)處的預(yù)算管理工作相當(dāng)繁重。現(xiàn)階段財(cái)經(jīng)處要對(duì)醫(yī)院全部預(yù)算管理工作進(jìn)行編制，因此預(yù)算的準(zhǔn)確實(shí)用性會(huì)大打折扣。

（二）全面預(yù)算管理目標(biāo)設(shè)置方面

S醫(yī)院在醫(yī)療制度改革下，從醫(yī)院規(guī)模、學(xué)科建設(shè)、人才建設(shè)、科研教學(xué)等方面較分散地設(shè)置了一些目標(biāo)，這些目標(biāo)主要是一個(gè)計(jì)劃期內(nèi)的短期經(jīng)營活動(dòng)目標(biāo)，可以看出S醫(yī)院在制定短期經(jīng)營活動(dòng)目標(biāo)時(shí)，主觀性較強(qiáng)，缺乏了長期戰(zhàn)略目標(biāo)的指導(dǎo)，在目標(biāo)制定時(shí)未提到醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略，兩者沒有做到有效的結(jié)合，醫(yī)院目標(biāo)制定的戰(zhàn)略導(dǎo)向性不強(qiáng)，在今后的預(yù)算編制時(shí)容易出現(xiàn)與醫(yī)院戰(zhàn)略方向的偏差。s醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)缺乏系統(tǒng)性，并且沒有進(jìn)行目標(biāo)的分解與細(xì)化，醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)在日常工作中沒有明顯的參照標(biāo)準(zhǔn)，缺少了翔實(shí)的指標(biāo)導(dǎo)向，就容易造成執(zhí)行機(jī)構(gòu)不知道采取何種行動(dòng)的局面，使得預(yù)算目標(biāo)成了一紙空文。

（三）全面預(yù)算編制方面

S醫(yī)院預(yù)算編制流程按照“自下而上”式，由下級(jí)職能部門根據(jù)自身情況及市場預(yù)測提出部門目標(biāo)，這樣匯總編制的預(yù)算不利于保證醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

S醫(yī)院當(dāng)前采用的預(yù)算編制方法，主要是增量預(yù)算、固定預(yù)算、零基預(yù)算以及滾動(dòng)預(yù)算法。每種業(yè)務(wù)的預(yù)算一般只采用一種預(yù)算方法進(jìn)行預(yù)測，在實(shí)際中，采用單一的預(yù)算法存在著一些弊端，應(yīng)該將不同的預(yù)算方法相互結(jié)合進(jìn)行預(yù)測。

（四）全面預(yù)算執(zhí)行和控制方面

在S醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行中，缺乏必要的監(jiān)督機(jī)制對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程的前、中、后進(jìn)行有效約束，對(duì)預(yù)算調(diào)整的追加比較隨意，收支額度會(huì)發(fā)生隨意變動(dòng)，最終造成一些項(xiàng)目在執(zhí)行結(jié)束后超出了預(yù)算數(shù)，而一些項(xiàng)目未達(dá)到預(yù)算數(shù)，甚至出現(xiàn)一些項(xiàng)目在批復(fù)后遲遲不啟動(dòng)的現(xiàn)象，影響了預(yù)算的嚴(yán)肅性，并且給醫(yī)院日常財(cái)務(wù)工作帶來一定影響。

S醫(yī)院對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的分析工作不到位，可能將導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行情況過快或過慢情況的出現(xiàn)，最終將出現(xiàn)執(zhí)行數(shù)和預(yù)算數(shù)差別較大的情況，效率管理效率低下。另外，對(duì)預(yù)算結(jié)果的分析基本全部由醫(yī)院財(cái)經(jīng)處負(fù)責(zé)，沒有設(shè)置相應(yīng)的復(fù)審機(jī)制對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性進(jìn)行考量，預(yù)算管理的約束作用得不到有效發(fā)揮。

（五）全面預(yù)算績效考核評(píng)價(jià)方面

S醫(yī)院的考核內(nèi)容不完善，主要側(cè)重于財(cái)務(wù)指標(biāo)的績效，對(duì)非財(cái)務(wù)指標(biāo)涉及甚少;而S醫(yī)院是向患者提供醫(yī)療服務(wù)的單位，僅通過財(cái)務(wù)指標(biāo)，無法直觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。另外，也未對(duì)考核的獎(jiǎng)懲與激勵(lì)機(jī)制做出明確規(guī)定。

總之，S醫(yī)院缺乏全面有效的預(yù)算績效考核機(jī)制，無法通過有效方法進(jìn)行獎(jiǎng)懲和激勵(lì)，不利于調(diào)動(dòng)員工的工作積極性，導(dǎo)致醫(yī)院的預(yù)算管理工作難以達(dá)到目標(biāo)，最終影響醫(yī)院的整體發(fā)展。

三、S公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化措施

（一）重構(gòu)S公立醫(yī)院全面預(yù)算管理組織體系

1.三級(jí)科室預(yù)算管理組織體系

建立完善的預(yù)算組織，是預(yù)算目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的前提。因此，S醫(yī)院應(yīng)建立全面預(yù)算管理的三級(jí)管理體制，一級(jí)預(yù)算是醫(yī)院總預(yù)算，二級(jí)是歸口職能部門預(yù)算，三級(jí)是科室預(yù)算。預(yù)算組織有預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室和歸口職能部門以及責(zé)任科室。一級(jí)預(yù)算由預(yù)算管理委員會(huì)負(fù)責(zé)，二級(jí)歸口職能部門包括人事勞資處、醫(yī)學(xué)工程處、總務(wù)處、基建辦、科研處、信息資源部等，三級(jí)責(zé)任科室按照科室性質(zhì)，分為臨床、醫(yī)技、科研和行政后勤科室。

2.全面預(yù)算管理崗位的設(shè)置

在以預(yù)算責(zé)任科室為基礎(chǔ)的三級(jí)預(yù)算管理組織體系下，預(yù)算管理應(yīng)是全體成員的共同參與，需要在醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)的全面預(yù)算管理崗位，明確職責(zé)，分工合作。在S醫(yī)院設(shè)置的全面預(yù)算管理崗位有預(yù)算執(zhí)行控制崗位、預(yù)算部門聯(lián)絡(luò)崗位和預(yù)算考評(píng)崗位。

（二）確定S公立醫(yī)院全面預(yù)算管理目標(biāo)

S公立醫(yī)院應(yīng)綜合歷史數(shù)據(jù)分析和未來情況預(yù)測，在預(yù)算目標(biāo)制定時(shí)，第一步，就應(yīng)對(duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行明確，制定醫(yī)院發(fā)展的長期和中期戰(zhàn)略規(guī)劃;第二步，根據(jù)醫(yī)院長中期戰(zhàn)略規(guī)劃，制定出醫(yī)院年度計(jì)劃并制定年度事業(yè)目標(biāo)。預(yù)算工作是按照年度進(jìn)行的，醫(yī)院應(yīng)在本年既制定出下一年度計(jì)劃，年度計(jì)劃是醫(yī)院順利實(shí)施本年預(yù)算管理工作的不可缺少的條件，再根據(jù)年度計(jì)劃制定具體的年度事業(yè)目標(biāo)。第三步，結(jié)合各部門前幾年的實(shí)際情況以及現(xiàn)實(shí)因素等，將醫(yī)院年度事業(yè)目標(biāo)分解到各職能部門和科室。

（三）優(yōu)化全面預(yù)算編制流程

S醫(yī)院過去的預(yù)算采用的是自下而上的單線條式編制方式，各部門的預(yù)算將從自身的最大利益出發(fā)，再加上各部門預(yù)算角度的差異，使最終預(yù)算的準(zhǔn)確性和可靠性大大降低。因此，應(yīng)對(duì)全面預(yù)算編制流程進(jìn)行一定的調(diào)整，由原來的自下而上式改為上下結(jié)合式。其具體操作過程是按照年度計(jì)劃，由預(yù)算管理委員會(huì)對(duì)全院資源進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查，全面掌握醫(yī)院現(xiàn)有資源的狀況，通過適當(dāng)?shù)霓k法對(duì)資源進(jìn)行分配或者整合，根據(jù)年度計(jì)劃將經(jīng)營目標(biāo)分解，下發(fā)到各職能科室部門，確保目標(biāo)落實(shí)到每一個(gè)基層單位;在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院各職能部門科室從本部門實(shí)際出發(fā)，結(jié)合自身情況制定部門預(yù)算上報(bào)給上級(jí)部門，預(yù)算管理委員會(huì)根據(jù)上報(bào)情況，結(jié)合醫(yī)院總發(fā)展目標(biāo)計(jì)劃，對(duì)預(yù)算的不合理處進(jìn)行調(diào)整，在綜合平衡匯總后，下達(dá)執(zhí)行。

（四）建立全面預(yù)算事前、事中和事后控制機(jī)制

事前控制主要是預(yù)算審批控制。要依據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理流程設(shè)計(jì)合理的審批流程，對(duì)合理的業(yè)務(wù)活動(dòng)授權(quán)簽字報(bào)銷文件，對(duì)不合理的業(yè)務(wù)活動(dòng)則要提前采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M(jìn)行修正，從而保障預(yù)算目標(biāo)的順利執(zhí)行。

事中控制是一個(gè)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的過程，重點(diǎn)是嚴(yán)格授權(quán)審批及單據(jù)控制，合理保障預(yù)算的有效執(zhí)行，完善事中控制應(yīng)關(guān)注業(yè)務(wù)量、成本費(fèi)用支出、現(xiàn)金流等要素的執(zhí)行情況，一旦發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)了偏差，要及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。事中控制有利于保障醫(yī)院的日常資金支付能力以及財(cái)務(wù)安全，是醫(yī)院預(yù)算控制的最核心環(huán)節(jié)。

事后控制是預(yù)算活動(dòng)執(zhí)行完畢后，對(duì)預(yù)算結(jié)果進(jìn)行的分析和通報(bào)。通過對(duì)目標(biāo)與預(yù)算結(jié)果的比較，找出問題和不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高預(yù)算質(zhì)量。事后控制首先應(yīng)在醫(yī)院建立預(yù)算控制復(fù)審機(jī)制，由專門的預(yù)算監(jiān)審部門定期對(duì)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)。另外，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部建立完善的業(yè)務(wù)跟蹤和財(cái)務(wù)審查系統(tǒng)，對(duì)預(yù)算結(jié)果進(jìn)行追溯、檢查。

（五）優(yōu)化S公立醫(yī)院全面預(yù)算績效考評(píng)方法

全面預(yù)算管理的預(yù)算編制、執(zhí)行與考評(píng)密切聯(lián)系、相互影響、不可分割，預(yù)算績效考評(píng)是全面預(yù)算管理的結(jié)束標(biāo)志，也是下一個(gè)周期的開始。預(yù)算考評(píng)工作的好壞直接影響下一階段的預(yù)算工作成效。S醫(yī)院應(yīng)從規(guī)范、完整的角度出發(fā)，對(duì)全面預(yù)算績效考評(píng)方法進(jìn)行科學(xué)合理的設(shè)計(jì)，以保證考評(píng)結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性。全面有效的預(yù)算績效考核機(jī)制，能將考核結(jié)果與工作人員的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，是實(shí)行獎(jiǎng)懲的重要依據(jù)，績效考評(píng)的有效實(shí)行將調(diào)動(dòng)各級(jí)員工的工作積極性，使醫(yī)院獲得更強(qiáng)的發(fā)展動(dòng)力。

四、結(jié)語

在全面預(yù)算管理的實(shí)施中，醫(yī)院管理者能更好地統(tǒng)籌規(guī)劃全局，進(jìn)行決策，準(zhǔn)確把握公立醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展?fàn)顩r，將戰(zhàn)略目標(biāo)落到實(shí)處。通過全面預(yù)算管理與成本控制、績效考核的相互結(jié)合，逐步降低公立醫(yī)院的運(yùn)營成本，提高醫(yī)院的經(jīng)營效益，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營管理的有序化，從而促進(jìn)公立醫(yī)院在科學(xué)正確的道路上不斷發(fā)展。

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作者簡介：

馬萬里，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)，安徽合肥。