仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法用于絕經(jīng)后骨質疏松癥療效的貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析

曾湘駿 陳潔娜 江樺清 石礎碩 唐宏宇 周馳 王海彬

摘 要 目的：系統(tǒng)評價仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法用于絕經(jīng)后骨質疏松癥（PMOP）的療效差異。方法：計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase、ClinicalTrials、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，收集仙靈骨葆膠囊聯(lián)合安慰劑和常規(guī)療法（試驗組）對比安慰劑和常規(guī)療法或單用仙靈骨葆膠囊（對照組）用于PMOP的隨機對照試驗（RCT）。篩選文獻，提取資料后采用Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊5.3推薦的偏倚風險評估工具對納入文獻進行質量評價。采用Stata 14.0軟件及馬爾科夫鏈-蒙特卡洛方法進行貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析。結果：共納入16項RCT，共計1 360例患者，涉及單用仙靈骨葆膠囊、仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法和常規(guī)療法等3種干預措施。Meta分析結果顯示，在提高總有效率方面，與常規(guī)療法比較，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法[OR=0.28，95%CI（0.12，0.64），P<0.05]可顯著提高總有效率，網(wǎng)狀Meta排序結果為仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法>單用仙靈骨葆膠囊>常規(guī)療法。在改善骨密度方面，與常規(guī)療法比較，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法[OR=0.45，95%CI（0.24，0.84），P<0.05]、單用仙靈骨葆膠囊[OR=0.78，95%CI（0.32，0.84），P<0.05]均可顯著提高治療后骨密度，網(wǎng)狀Meta排序結果為仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法>單用仙靈骨葆膠囊>常規(guī)療法。在改善血清鈣水平方面，與單用仙靈骨葆膠囊[OR=4.76，95%CI（2.14，10.59），P<0.05]和常規(guī)療法[OR=0.45，95%CI（0.21，0.99），P<0.05]比較，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法可顯著提高治療后血清鈣水平，網(wǎng)狀Meta排序結果為仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法>常規(guī)療法>單用仙靈骨葆膠囊。在改善血清磷水平方面，與單用仙靈骨葆膠囊比較，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法[OR=2.85，95%CI（1.81，4.48），P<0.05]、常規(guī)療法[OR=2.93，95%CI（1.76，4.86），P<0.05]均可顯著提高治療后血清磷水平，網(wǎng)狀Meta排序結果為常規(guī)療法>仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法>單用仙靈骨葆膠囊。結論：仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法可提高PMOP患者的療效，可增加其治療后骨密度及提高血清鈣水平;但在改善血清磷水平方面，常規(guī)療法的效果最佳。

關鍵詞 仙靈骨葆膠囊;絕經(jīng)后骨質疏松癥;療效;貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To systematically evaluate the difference of therapeutic efficacy of Xianling gubao capsules combined with routine therapy for postmenopausal osteoporosis （PMOP）. METHODS： Retrieved from Cochrane Library， PubMed， Embase， ClinicalTrials， CNKI， VIP， Wanfang database and CBM， clinical randomized controlled trials （RCTs） about Xianling gubao capsules combined with placebo and routine treatment （trial group） versus placebo and routine treatment or Xianling gubao capsules （control group） alone in the treatment of PMOP were collected. After literature screening and data extraction， the quality of included literatures were evaluated with Cochrane system evaluator manual 5.3 recommend bias risk evaluation tool. Bayesian Network Meta-analysis was performed with Stata 14.0 software? and Bayesian Markov Chain Monte Carlo. RESULTS： A total of 16 RCTs were included， involving a total of 1 360 patients and 3 intervention measures as Xianling gubao capsules alone， Xianling gubao capsules combined with routine treatment， routine treatment. Results of Meta-analysis showed that in respect of improving total response rate， compared with routine treatment， Xianling gubao capsules combined with routine treatment [OR=0.28，95%CI（0.12， 0.64），P<0.05]could significantly improve total response rate; network Meta-analysis ranking showed that Xianling gubao capsules combined with routine treatment>Xianling gubao capsules alone>routine treatment. In terms of increasing bone mineral density （BMD）， compared with routine treatment， Xianling gubao capsules combined with routine treatment [OR=0.45，95%CI（0.24， 0.84），P<0.05] and Xianling gubao capsules alone [OR=0.78， 95%CI（0.32， 0.84），P<0.05] could significantly improve BMD; network Meta-analysis ranking showed that Xianling gubao capsules combined with routine treatment>Xianling gubao capsules alone>routine treatment. In the term of improving serum calcium level， compared with Xianling gubao capsules alone [OR=4.76，95%CI（2.14， 10.59），P<0.05] and routine treatment [OR=0.45， 95%CI（0.21， 0.99），P<0.05]， Xianling gubao capsules combined with routine treatment could significantly improve serum calcium level; network Meta-analysis ranking showed that Xianling gubao capsules combined with routine treatment>routine treatment>Xianling gubao capsules alone. In the term of improving serum phosphorus level， compared with Xianling gubao capsules alone， Xianling gubao capsules combined with routine treatment [OR=2.85，95%CI（1.81， 4.48），P<0.05] and routine treatment [OR=2.93，95%CI（1.76， 4.86），P<0.05] could significantly improve serum phosphorus level; network Meta-analysis ranking showed that routine treatment>Xianling gubao capsules combined with routine treatment>Xianling gubao capsules alone. CONCLUSIONS： Xianling gubao capsules combined with routine treatment can significantly improve therapeutic efficacy of PP patients， increase BMD and serum calcium level after treatment， but routine treatment is the best in improving serum phosphorous level.

KEYWORDS? ?Xianling gubao capsules; Postmenopausal osteoporosis; Therapeutic efficacy; Bayesian network Meta-analysis

骨質疏松癥（Osteoporosis，OP）是指以骨量減少、骨組織微結構破壞導致的以骨脆性增加、骨折風險增高為主要特征的一種全身性骨病，多見于老年人和絕經(jīng)后婦女[1]。絕經(jīng)后骨質疏松癥（Postmenopausal osteoporosis，PMOP）是一種原發(fā)性OP，指女性絕經(jīng)后卵巢功能衰退、雌激素分泌減少，造成破骨細胞的骨吸收超過成骨細胞的骨形成，從而導致骨量減少的一種全身骨骼代謝性疾病[2]。早期流行病學調查統(tǒng)計，流行病學調查統(tǒng)計，約有10%～20%的絕經(jīng)后婦女存在不同程度的OP[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，PMOP患者極易發(fā)生骨質疏松性骨折[4]。這提示PMOP不僅嚴重影響患者的正常生活，而且還給其家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負擔，已成為不容忽視的健康問題。目前，臨床對于PMOP多使用單一藥物治療，但療效欠佳，而且由于藥物的靶向性不強，長期用藥易產(chǎn)生不良反應[5]。仙靈骨葆膠囊是由淫羊藿、續(xù)斷、丹參、知母、補骨脂、地黃等6味中藥材制成的中藥復方制劑，具有滋補肝腎、活血通絡、強筋壯骨的功效，主要用于治療OP、骨折、骨性關節(jié)炎等[6-7]。有研究采用仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法用于PMOP，但結論存有爭議[8-9]。網(wǎng)狀Meta分析可以采用直接或間接比較的方法，對同一疾病的3種及以上干預措施進行綜合對比[10]。為此，本研究采用貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析的方法系統(tǒng)評價了仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法用于PMOP的療效差異，旨在為臨床用藥提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 國內外公開發(fā)表的隨機對照試驗（RCT）。無論是否采用盲法;語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象 PMOP患者，均符合OP的相關診斷標準[11-12]。

1.1.3 干預措施 對照組患者給予常規(guī)療法或單用仙靈骨葆膠囊;試驗組患者給予在對照組用藥基礎上聯(lián)合仙靈骨葆膠囊。常規(guī)療法包括相關指南推薦藥物如雙膦酸鹽類、激素、降鈣素等藥物，骨健康基本補充劑如鈣劑和維生素D等[3，13-15];劑量、用法及療程均不限。

1.1.4 結局指標 ①總有效率;②治療后骨密度;③治療后血鈣水平;④治療后血磷水平。療效判定標準[16]——顯效：腰痛癥狀消失，骨密度增加;有效：腰痛癥狀明顯改善，骨密度增加不明顯;無效：腰痛癥狀及骨密度較治療前均無改善。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.1.5 排除標準 ①非RCT研究，綜述等;②重復發(fā)表的文獻;③研究設計缺乏嚴謹性、不合理的文獻;④其他干預措施。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase、ClinicalTrials、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“仙靈骨葆”“骨質疏松”“原發(fā)性骨質疏松”“老年性骨質疏松癥”“絕經(jīng)后骨質疏松癥”“隨機對照”。英文檢索詞為“Xianlinggubao”“XLGB”“Xian-ling-gu-bao”“Osteoporosis”“Senile osteoporosis”“Postmenopausal osteoporosis”“Randomized controlled”。檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2019年3月。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩位研究者獨立按照納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對，如遇分歧則與第三位研究者討論并協(xié)商裁定。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、患者例數(shù)、年齡、干預措施、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊 5.3推薦的偏倚風險評估工具對納入文獻質量進行評價，具體包括：①隨機方法;②分配隱藏;③對研究者和參與者實施盲法;④對研究結果實施盲法;⑤結果數(shù)據(jù)的完整性;⑥選擇性報道研究結果;⑦是否存在其他偏倚來源;每項評價結果分為低偏倚風險、高偏倚風險和不清楚[17]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata 14.0軟件及馬爾科夫鏈-蒙特卡洛（MCMC）方法進行貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析。采用3條馬爾科夫鏈進行模擬，迭代次數(shù)設定為50 000次（前20 000次用于退火以消除初始值的影響，后30 000次用于抽樣）。通過Stata 15.0軟件繪制網(wǎng)狀關系圖以呈現(xiàn)不同干預措施間存在的直接比較與間接比較關系;通過計算相對比值比（RoR）及其95%置信區(qū)間（CI）以評價各閉環(huán)的一致性，95%CI下限等于1表示一致性較好;若RoR接近1，說明直接證據(jù)和間接證據(jù)一致，采用固定效應模型進行分析;否則認為該閉環(huán)存在明顯不一致性，采用隨機效應模型進行分析[18]。

二分類數(shù)據(jù)采用比值比（OR）及95%CI表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義[19]。采用WinBUGS 1.4.3軟件對不同干預措施的療效進行排序，記錄曲線下面積（曲線下面積以百分比表示，百分比越大，表示治療效果越好[20]。通過Stata 15.0軟件繪制倒漏斗圖評價干預措施是否存在小樣本效應或發(fā)表偏倚，并對研究進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果與納入研究基本信息

初檢得到相關文獻1 603篇，其中中文文獻1 572篇，英文文獻31篇。剔除重復發(fā)表的文獻、閱讀文題和摘要后，進一步閱讀全文，最終納入16篇文獻[7，21-35]，共計1 360例患者，其中試驗組608例，對照組752例。共涉及3種干預措施，包括單用仙靈骨葆膠囊、仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法、常規(guī)療法。文獻篩選流程見圖1;納入研究基本信息見表1。

2.2 文獻質量評價結果

所有研究[7，21-35]均為RCT;7項研究[21，27-28，30，32，34-35]描述了正確的隨機分配方案，1項研究[23]隨機分配方法存在高風險;10項研究[7，21-26，29，31，33]分配方案不完善，6項研究[27-28，30，32，34-35]提及分配隱藏;8項研究[25，27-28，30-32，34-35]采用正確盲法;1項研究[27]報道了失訪和退出情況，且缺失的數(shù)據(jù)不影響結果數(shù)據(jù)的完整性;1項研究[35]存在其他偏倚來源，詳見圖2、圖3。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率 9項研究[7，21-24，28-31]報道了總有效率。本次網(wǎng)狀Meta分析網(wǎng)絡中共有3種干預措施，分別為單用仙靈骨葆膠囊、仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法、常規(guī)療法，證據(jù)關系見圖4（圖中，球形越大表示使用該干預措施的患者越多;直線表示進行直接比較，直線越粗表示使用兩種干預措施進行直接比較的患者越多，下同）。

對閉環(huán)進行一致性檢測，結果顯示，RoR為5.281，且95%CI下限為1.00，提示直接比較與間接比較結果一致，詳見圖5（注：A為單用仙靈骨葆膠囊，B為仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法，C為常規(guī)療法，下同）。

結合一致性評價結果，采用固定效應模型進行網(wǎng)狀Meta分析。結果顯示，與常規(guī)療法比較，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法[OR=0.28，95%CI（0.12，0.64），P<0.05]可顯著提高總有效率，差異有統(tǒng)計學意義;而常規(guī)療法與單用仙靈骨葆膠囊[OR=0.44，95%CI（0.13，23.35），P>0.05]、單用仙靈骨葆膠囊與仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法[OR=1.59，95%CI（0.48，5.25），P>0.05]比較，差異均無統(tǒng)計學意義，詳見表2。

網(wǎng)狀Meta排序結果顯示，在提高總有效率方面，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法（89.0%）>單用仙靈骨葆膠囊（56.4%）>常規(guī)療法（4.6%）。

2.3.2 治療后骨密度 15項研究[7，22-35]報道了治療后骨密度。本次網(wǎng)狀Meta分析網(wǎng)絡中共有3種干預措施，分別為單用仙靈骨葆膠囊、仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法、常規(guī)療法，證據(jù)關系見圖6。

對閉環(huán)進行一致性檢測，結果顯示，RoR為4.130，且95%CI下限為1.00，提示直接比較與間接比較結果一致，詳見圖7。

結合一致性評價結果，采用固定效應模型進行網(wǎng)狀Meta分析。結果顯示，與常規(guī)療法比較，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法[OR=0.45，95%CI（0.24，0.84），P<0.05]、單用仙靈骨葆膠囊[OR=0.78，95%CI（0.32，0.84），P<0.05]均可顯著提高治療后骨密度，差異均有統(tǒng)計學意義;而仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法與單用仙靈骨葆膠囊[OR=1.74，95%CI（0.66，4.55），P>0.05]比較，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表3。

網(wǎng)狀Meta排序結果顯示，在提高治療后骨密度方面，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法（93.1%）>單用仙靈骨葆膠囊（42.4%）>常規(guī)療法（14.5%）。

2.3.3 治療后血清鈣水平和治療后血清磷水平 4項研究[7，23，29-30]同時報道了治療后血清鈣水平和治療后血清磷水平。本次網(wǎng)狀Meta分析網(wǎng)絡中共有3種干預措施，分別為單用仙靈骨葆膠囊、仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法、常規(guī)療法，證據(jù)關系見圖8。

對閉環(huán)進行一致性評價，結果顯示，RoR分別為1.785、1.090，且95%CI下限均為1.00，提示直接比較與間接比較結果一致，詳見圖9、圖10。

結合一致性評價結果，采用固定效應模型進行網(wǎng)狀Meta分析。結果顯示，與單用仙靈骨葆膠囊[OR=4.76，95%CI（2.14，10.59），P<0.05]和常規(guī)療法[OR=0.45，95%CI（0.21，0.99），P<0.05]比較，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法可顯著提高治療后血清鈣水平，差異均有統(tǒng)計學意義;而單用仙靈骨葆膠囊與常規(guī)療法[OR=2.15，95%CI（0.88，5.24），P>0.05]比較，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表4。

與單用仙靈骨葆膠囊比較，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法[OR=2.85，95%CI（1.81，4.48），P<0.05]、常規(guī)療法[OR=2.93，95%CI（1.76，4.86），P<0.05]均可顯著提高治療后血清磷水平，差異均有統(tǒng)計學意義;而仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法與常規(guī)療法[OR=1.03，95%CI（0.67，1.57），P>0.05]比較，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表5。

網(wǎng)狀Meta排序結果顯示，在提高治療后血清鈣水平方面，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法（98.7%）>常規(guī)療法（48.5%）>單用仙靈骨葆膠囊（2.8%）。在提高治療后血清磷水平方面，常規(guī)療法（77.1%）>仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法（72.9%）>單用仙靈骨葆膠囊（0）。

2.4 敏感性分析

以總有效率為指標進行敏感性分析。結果顯示，納入研究的臨床相似性和方法學相似性均較好，分析結果可信，提示本研究結果穩(wěn)健、可靠。

2.5 發(fā)表偏倚分析

以總有效率、治療后骨密度、治療后血清鈣、治療后血清磷為指標，以每個研究效應量為橫坐標，以效應量的標準誤為縱坐標繪制倒漏斗圖，詳見圖11～圖14。由圖可知，倒漏斗圖基本對稱，提示本研究存在小樣本效應或發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

PMOP的主要病理特征為骨量和骨密度降低、骨組織微結構損壞[12]，嚴重者可發(fā)生骨折，尤以髖部、橈骨遠端、脊柱骨折最為常見，其中髖部骨折的危害程度最為嚴重，致殘率和病死率較高[36]。目前，治療PMOP的主要藥物為雙膦酸鹽類、激素、選擇性雌激素受體調節(jié)劑、降鈣素等，雖有一定的療效，但不良反應發(fā)生率較高[37]。

PMOP中醫(yī)屬“骨痿”范疇，其含義為“骨枯而髓減，腎藏精，主骨生髓”，有研究認為“腎虛精虧”為PMOP的病機[38];此外，氣血瘀滯、骨失濡養(yǎng)，亦可引發(fā)骨痿[39]。由此可見，故PMOP治療當以滋補肝腎，活血化瘀。仙靈骨葆膠囊具有滋補肝腎、強筋壯骨、活血通絡之功效，切中病機，理法相應[6-7，40]。

本研究結果顯示，在提高總有效率方面，與常規(guī)療法比較，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法可顯著提高總有效率，網(wǎng)狀Meta排序結果為仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法>單用仙靈骨葆膠囊>常規(guī)療法;在改善治療后骨密度方面，與常規(guī)療法比較，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法、單用仙靈骨葆膠囊均可顯著提高治療后骨密度，網(wǎng)狀Meta排序結果為仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法>單用仙靈骨葆膠囊>常規(guī)療法;在改善治療后血清鈣水平方面，與單用仙靈骨葆膠囊和常規(guī)療法比較，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法可顯著提高治療后血清鈣水平，網(wǎng)狀Meta排序結果為仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法>常規(guī)療法>單用仙靈骨葆膠囊;在改善治療后血清磷水平方面，與單用仙靈骨葆膠囊比較，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法、常規(guī)療法均可顯著提高治療后血清磷水平，網(wǎng)狀Meta排序結果為常規(guī)療法>仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法>單用仙靈骨葆膠囊。提示，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合常規(guī)療法可提高PMOP患者的療效，可增加其治療后骨密度及提高血清鈣水平;但在改善血清磷水平方面，常規(guī)療法的效果最佳。

本研究的局限性為：（1）納入的樣本量較小，且多為中文文獻;（2）納入文獻的質量較低;（3）大多數(shù)研究均未正確使用盲法。故此結論有待大樣本、多中心、高質量RCT進一步證實。

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（收稿日期：2019-04-05 修回日期：2019-07-11）

（編輯：陳 宏）