醫(yī)療損害鑒定存在的問題及思考

黃娟娟

【摘要】現(xiàn)階段我國已經針對不同程度的醫(yī)療損害進行了明確的法律規(guī)定，以此保證患者和醫(yī)療機構、醫(yī)護人員的合法權益，但具體應用何種法律則是建立在醫(yī)療損害鑒定的基礎上，可見科學、準確的醫(yī)療損害鑒定工作是醫(yī)療損害相關法律準確實施的基本前提。在此背景下，本文在對醫(yī)療損害法律概念和醫(yī)療糾紛的各種救濟途徑利弊、醫(yī)療損害案件處理方式的歷史演變進行系統(tǒng)分析的基礎上，針對當前醫(yī)療損害鑒定存在的問題及思考展開研究。

【關鍵詞】醫(yī)療損害鑒定；問題；思考

隨著醫(yī)療糾紛案件復雜程度的不斷提升，醫(yī)療糾紛處理過程中，法律適用“二元化”、司法審判結果存在差異等問題發(fā)生的概率越來越高，不僅對司法審判的公正性和權威性構成影響，而且造成醫(yī)療損害案件的處理效果也不理想，所以要提升醫(yī)療損害案件處理的效果，應該對我國醫(yī)療損害處理方式的歷史演變有一個全面的、系統(tǒng)的認識。

一、關于醫(yī)療糾紛的各種救濟途徑利弊

（一）與醫(yī)方協(xié)商解決并簽訂賠償協(xié)議的利弊

此種救濟途徑在醫(yī)療損害發(fā)生后，患者或患者家屬與醫(yī)療機構、醫(yī)護人員直接面對面針對損害賠償問題進行平等的溝通協(xié)調，并針對達成一致的結果進行自愿協(xié)議簽訂的活動，此種救濟途徑通常應用于損害程度較輕、損害責任較明確、糾紛雙方對損害過程的認知較一致的情況下，救濟過程較簡單，患者通?？梢栽谳^短的時間獲取損害賠償。但需要注意的是，此種救濟途徑的法律強制力較弱，在簽訂協(xié)議雙方中任意一方改變意愿的情況下，另一方要維護法律權益只能再次采取其他救濟途徑，這是此種途徑最顯著的缺陷。為保證此種救濟途徑的順利開展，現(xiàn)階段部分地區(qū)針對患者與醫(yī)方的糾紛協(xié)商建立了專業(yè)性較強、協(xié)調能力突出的的醫(yī)療糾紛人民調解委員會，這在一定程度上提升了此救濟途徑的可行性。

（二）申請衛(wèi)生行政管理機關處理的利弊

我國《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定，在醫(yī)療損害發(fā)生后，患者可以直接向醫(yī)療機構所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政部門提出申請。衛(wèi)生行政部門其主要職責就是依法行政和應當事人的請求對醫(yī)療事故爭議進行處理，對醫(yī)療事故民事爭議進行協(xié)調，在處理醫(yī)療事故爭議的過程中，其受理過程、審查過程均要嚴格按照國家相關法律的規(guī)定進行。需要注意的是，在申請?zhí)幚頃r限不符合國家法律相關規(guī)定、醫(yī)療爭議中的醫(yī)療機構不具有法定行醫(yī)資格或已經向人民法院提出醫(yī)療損害責任訴訟的情況下，衛(wèi)生行政部門不予受理。如果滿足衛(wèi)生行政部門的受理條件，衛(wèi)生行政部門會進行醫(yī)療事故的技術鑒定、當事人申請再次鑒定等，可見，此種救濟途徑的規(guī)范性和強制性相比與醫(yī)方協(xié)商解決并簽訂賠償協(xié)議均有所提升，但在受理范圍上存在一定的局限性，受理的過程較復雜，患者獲得損害賠償?shù)乃俣认鄬^緩慢。

（三）到人民法院提起訴訟的利弊

在此救濟途徑中，患者通常要履行損害后果、醫(yī)療關系等方面的舉證責任，在人民法院處理醫(yī)療糾紛民事案件的過程中如果醫(yī)療糾紛產生的原因不是醫(yī)療事故，則直接按照民法通則的相關規(guī)定進行審判，在訴訟的過程中針對醫(yī)療事故鑒定的結論可以作為訴訟的證據(jù)，但在應用的過程中需要對其進行鑒定，鑒定人也需要在法院出庭接受質詢，在法院訴訟的過程中，如果案件中發(fā)生的醫(yī)療損害已經構成患者死亡，人民法院可以結合相關法律制度的規(guī)定支持患方死亡補償費賠償?shù)恼埱?。可見此途徑的法律約束力和強制力最為突出，而且在公正性方面最有保證，所以在重大醫(yī)療損害申請方面應用效力最為理想。

二、醫(yī)療損害鑒定時存在的問題

（一）平衡患方與醫(yī)方的利益

我國法律在制定的過程中均表現(xiàn)出保護弱者的基本理念，在醫(yī)療損害處理的相關法律中也會得到體現(xiàn)，特別是“以人為本”理念的逐漸深入，使保護弱者的意識更加強烈，所以在進行醫(yī)療損害鑒定的過程中，會自然的的將弱勢群體的代表--患者作為法律保護的對象，這直接導致醫(yī)療機構、醫(yī)護人員在接受醫(yī)療損害鑒定的過程中利益會受到一定程度的威脅，致使患方和醫(yī)方的利益難以得到平衡。在實踐中也可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療損害處理的過程中，如果處理的結果不能滿足患方的要求，其通常會采取上訪申訴等方式進行進一步的維權，在此情況下，法院在綜合考慮社會效果、法律效果等方面的情況下，也會在一定程度上保護患者的利益，使醫(yī)療機構的賠償責任在原有的程度上提升。這在一定程度上與我國法律法規(guī)所強調的公正性相違背，而且會對醫(yī)療機構的發(fā)展、醫(yī)護人員的自我提升積極性構成嚴重的打擊。

（二）法律適用標準不統(tǒng)一

雖然現(xiàn)階段我國針對醫(yī)療損害建立了諸多法律法規(guī)，使醫(yī)療損害鑒定的法律依據(jù)逐漸完善，推動了醫(yī)療損害鑒定工作的順利進行，但現(xiàn)階段仍然存在法律適用標準不統(tǒng)一的問題，例如2003年我國頒發(fā)的《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》中明確指出，自該通知實施起出現(xiàn)的醫(yī)療事故導致的醫(yī)療糾紛，如果訴訟到人民法院，則需要按照此通知的相關規(guī)定進行糾紛的處理，如果不是醫(yī)療事故引起的糾紛，則應按照民法通則的相關規(guī)定對案件進行處理，這雖然對人民法院對醫(yī)療損害案件的受理范圍以及法律適用標準進行了說明，但并未明確說明醫(yī)療事故的定義，使此法律適用的說明實用性受到嚴重的沖擊。此種情況在我國其他醫(yī)療損害相關的法律法規(guī)中也較為常見。在此種情況下醫(yī)療事故技術鑒定的重要性逐漸突顯，這雖然有利于醫(yī)療損害鑒定相關研究力度的不斷加大，但醫(yī)療損害鑒定的法律適用性仍難以保證。

（三）一概醫(yī)療鑒定與經濟訴訟不相符

其主要表現(xiàn)在兩個方面，首先與程序法不相符，因為在適用于與醫(yī)療機構協(xié)商解決的救濟途徑的醫(yī)療損害中，完全可以通過審判權對醫(yī)療機構的責任進行判定，如果在此情況一味的進行醫(yī)療損害鑒定，不僅與我國《民事訴訟法》中的相關規(guī)定不相符，而且在一定程度上會造成審理期限的延長、司法資源的浪費，與經濟訴訟原則相違背，結合實踐過程也可以發(fā)現(xiàn)，在不必要的情況下一味的應用醫(yī)療損害鑒定會在一定程度上加劇醫(yī)療機構與患者的矛盾。其次，與實體法不相符，按照上位法和下位法的關系可以發(fā)現(xiàn)，自《侵權責任法》實施，原有的《醫(yī)療事故處理條例》中與《侵權責任法》內容相違背或不一致的內容將失去法律效力，按照《侵權責任法》的規(guī)定，在醫(yī)療機構法定過錯行為已經確定，而且其未提出相反證據(jù)證明的情況下，則可以直接判定醫(yī)療機構應履行賠償責任，此時一味的進行醫(yī)療損害鑒定也無意義，浪費司法資源。所以在醫(yī)療損害鑒定的過程中，應有意識的對是否需要醫(yī)療損害鑒定的情況予以識別。

（四）醫(yī)學會鑒定問題

主要表現(xiàn)在以下方面：首先醫(yī)學會屬于衛(wèi)生行政部門，其成員通常來自醫(yī)療機構，受屬地原則的影響，醫(yī)學會在進行醫(yī)療損害鑒定的過程中會受到主觀因素的影響，難以保證鑒定結果的中立、客觀；其次，現(xiàn)階段醫(yī)學會在進行醫(yī)療損害鑒定的過程中應用少數(shù)服從多數(shù)的原則，而且采用無名制，這在一定程度上使鑒定的透明性難以保證。雖然在《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》中規(guī)定鑒定前應由醫(yī)患雙方對參與鑒定的專家團隊進行確認，排除此醫(yī)療損害有關的利益當事人，在一定程度上提升了鑒定的公正性，但仍不能完全排除此問題。再次，我國現(xiàn)階段應用的《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》和《醫(yī)療事故分級標準（試行）》在制定的過程中均以《醫(yī)療事故處理條例》作為服務的對象，所以其在各方面標準中均難以滿足《侵權責任法》的實施需要。

（五）司法鑒定問題

醫(yī)療損害鑒定由社會司法鑒定機構完成，這與我國現(xiàn)有的法律法規(guī)內容相一致，但由于我國現(xiàn)階段法醫(yī)類司法鑒定人員雖然在專業(yè)性方面能力較為突出，但在臨床經驗方面存在不足，導致醫(yī)療損害鑒定的公信力較差，司法鑒定隊伍的資質有待提升；其次，現(xiàn)階段并未針對醫(yī)療損害形成統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定規(guī)則和標準，對醫(yī)療損害鑒定的合理性、準確性也提出了挑戰(zhàn)。

三、關于醫(yī)療損害鑒定的思考

（一）平衡患方與醫(yī)方的利益

保證醫(yī)方和患方合法利益的平衡，是保證醫(yī)療損害鑒定公正性的基本前提，但由于醫(yī)療行為的特殊性決定，要保證醫(yī)方和患方利益的平衡，應改變在處理醫(yī)療損害案件中單向傾向于保護弱者的理念的同時，強化醫(yī)療損害鑒定的公正性、公益性，使醫(yī)療損害鑒定在為患方和醫(yī)方提供鑒定依據(jù)的同時，成為強化醫(yī)方和患方利益平衡的“工具”。在此過程中，社會的宣傳，法律制度的合理修訂、鑒定程序的完善、鑒定標準的統(tǒng)一等各方面均至關重要?？梢娙绾纹胶忉t(yī)療損害事件中雙方的利益是進行醫(yī)療損害鑒定過程中存在的較為突出的問題。

（二）強化法律適用標準的統(tǒng)一性

現(xiàn)階段《醫(yī)療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》、《最高院民一庭負責人答記者問》等均可以視為醫(yī)療損害鑒定的法律依據(jù)，為保證各項法律在應用的過程中彼此一致，積極建立與《侵權責任法》相關的規(guī)則和標準，對各部法律的適用范圍進行明確的說明，法院、衛(wèi)生行政部門的鑒定工作提供依據(jù)。我國醫(yī)療損害案件的處理方法并不是一成不變的，目前仍處于不斷探索和優(yōu)化的過程中，但現(xiàn)階段所應用的以醫(yī)療損害鑒定作為主要依據(jù)的處理方法在保護醫(yī)療機構、醫(yī)護人員和患者的合法權益方面相比更為理想，但對醫(yī)療損害鑒定的科學性和準確性提出了更高的要求，在此背景下，針對醫(yī)療損害鑒定展開研究具有重要的現(xiàn)實意義。

（三）加強和改進相關立法工作

程序法的完善是實體法實施的基本前提，所以要解決醫(yī)療損害鑒定過程中出現(xiàn)的問題，需要司法鑒定主管部門和衛(wèi)生部有關部門對相應的醫(yī)療損害鑒定規(guī)則和標準進行不斷的完善和修正。例如現(xiàn)階段，首先應積極建立《醫(yī)療損害鑒定程序通則》，如《醫(yī)療事故處理條例》等，使醫(yī)療損害鑒定的程序、規(guī)則、鑒定人準入條件等方面得到規(guī)范；其次應積極建立《醫(yī)療損害傷殘等級評定標準》，使醫(yī)療損害評定的依據(jù)更加明確，保證其客觀性，如2017年1月1日起，將啟用新的《人體損傷致殘程度分級》等，雖然現(xiàn)階段并沒有專門的醫(yī)療損害的傷殘等級評定標準，但由于其屬于人身損害，所以可滯后。除此之外，我國現(xiàn)階段應加大《當時醫(yī)療技術條件診療規(guī)范標準》《不必要檢查認定標準》等，使醫(yī)療損害鑒定中存在的問題得到較好的解決。

結論

通過上述分析可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段人們已經認識到醫(yī)療損害鑒定在保障醫(yī)療機構、醫(yī)護人員和患者合法利益方面的重要性，是醫(yī)療損害案件處理的重要依據(jù)，但現(xiàn)階段在實際應用的過程中仍存在問題，需要通過各種途徑進行解決和完善。

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