胰島素過(guò)敏的治療及護(hù)理

劉龍霞

摘要：胰島素是治療糖尿病的常用藥物，應(yīng)給予提高患者正確認(rèn)識(shí)胰島素、普通胰島素治療護(hù)理、胰島素泵治療糖尿病的護(hù)理、不同給藥途徑的護(hù)理及其不同不良反應(yīng)的護(hù)理等針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，提高患者自我注射技能，通過(guò)合理應(yīng)用胰島素制劑，控制血糖在適宜范圍，預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，有效提高治療效果，不斷提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：胰島素；糖尿??；護(hù)理干預(yù)

前言：糖尿病是由于胰島素分泌和作用缺陷引起的以血糖增高為特征的全身性代謝障礙性疾病。糖尿病是影響人群健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，其患病率呈逐年上升趨勢(shì)。在未來(lái) 10 年內(nèi)，因糖尿病死亡的人數(shù)會(huì)增加到50% 左右[1]。胰島素是治療糖尿病的常用藥物，應(yīng)給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，控制血糖在適宜范圍，預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，不斷提高患者的生活質(zhì)量。

1.胰島素過(guò)敏的診斷及鑒別

1.1胰島素過(guò)敏的診斷

依據(jù)變態(tài)反應(yīng)學(xué)的診斷原則，對(duì)藥物過(guò)敏的診斷需要從詳細(xì)的病史、體內(nèi)試驗(yàn)、體外試驗(yàn)、撤除可疑藥物后反應(yīng) 4 個(gè)方面考察。胰島素過(guò)敏的診斷包括：患者是否為過(guò)敏體質(zhì)，注射胰島素后出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)； 皮膚試驗(yàn)； 特異性 IgE 測(cè)定； 停止注射胰島素后患者臨床表現(xiàn)是否消退。

（1）病史： 許多胰島素過(guò)敏患者從病史即可發(fā)現(xiàn)為過(guò)敏體質(zhì)，既往對(duì)多種物質(zhì)過(guò)敏； 而注射胰島素制劑后的臨床表現(xiàn)需要詳細(xì)采集與分析，了解癥狀與體征的出現(xiàn)、發(fā)展變化趨勢(shì)與注射胰島素的時(shí)間關(guān)系等。

（2）皮膚試驗(yàn)： 常用皮膚試驗(yàn)分為皮內(nèi)試驗(yàn)與點(diǎn)刺試驗(yàn)兩種。雖然在變態(tài)反應(yīng)科多用點(diǎn)刺試驗(yàn)，但因需專門點(diǎn)刺針與點(diǎn)刺技術(shù)的培訓(xùn)，故在普通病房多用皮內(nèi)試驗(yàn)。目前在胰島素制劑種類較多的情況下，皮膚試驗(yàn)不僅對(duì)診斷有幫助，而且對(duì)選取何種胰島素制劑進(jìn)行脫敏治療也大有裨益。

（3）特異性 IgE 測(cè)定： 在有條件的情況下，可測(cè)定血清中各種胰島素特異性 IgE 水平以及魚(yú)精蛋白特異性 IgE 水平以幫助診斷。如對(duì)胰島素制劑中添加劑過(guò)敏，則上述特異性 IgE 一般均為陰性。血清總 IgE較高對(duì)診斷的幫助不大。

（4）停藥后反應(yīng)： 觀察停止注射胰島素后患者的臨床癥狀和體征是否消退非常重要。當(dāng)然，如果有注射后出現(xiàn)癥狀、停用后癥狀消失而再次使用胰島素又出現(xiàn)相同癥狀和體征的病史將對(duì)診斷的意義更大，但患者有全身表現(xiàn)尤其有過(guò)敏性休克可能性時(shí)，再次注射胰島素需要非常慎重。

1.2除外胰島素過(guò)敏

另一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題就是如何在臨床工作中除外胰島素過(guò)敏的診斷。在我國(guó)小部分糖尿病患者對(duì)胰島素治療有強(qiáng)烈抵觸情緒，而在被迫接受胰島素治療后因心理上不能接受而產(chǎn)生部分軀體癥狀，常自述為“過(guò)敏”。另外，部分患者在接受胰島素治療時(shí)也可能恰巧確有其他物質(zhì)（如花粉）過(guò)敏。

2.胰島素過(guò)敏的處理對(duì)策

在確診胰島素過(guò)敏后，如果患者狀況允許使用口服降糖藥治療，則按照避免接觸過(guò)敏原的原則改用口服降糖藥為首選。但多數(shù)情況下，患者采用胰島素治療是不可避免的，故對(duì)于不能耐受胰島素過(guò)敏癥狀的患者，須考慮以下處理。

2.1一線治療

一線治療仍為脫敏治療。脫敏治療的適應(yīng)證是針對(duì)必須使用胰島素而又不能耐受胰島素過(guò)敏癥狀的患者。傳統(tǒng)脫敏治療一般用稀釋至胰島素原液的 10-4～10-6 作為起始劑量，然后以每 15～30 分鐘逐漸增加濃度的方式進(jìn)行皮下注射。為臨床操作方便，一般采用 2、5、10 倍依次遞增的方式進(jìn)行，每一數(shù)量級(jí)試驗(yàn) 3 個(gè)濃度。如患者出現(xiàn)反應(yīng)，則退回至上一級(jí)或二級(jí)的劑量，并增加注射間隔時(shí)間； 然后再將劑量增加的幅度減小，以利于成功脫敏。

2.2二線治療

目前糖尿病治療新藥又有數(shù)種上市，其中胰高血糖素樣肽（GLP-1）類似物，降糖作用頗強(qiáng)。如患者僅因血糖控制不佳而需用胰島素治療，則可試用該類藥物艾塞那肽或利拉魯肽聯(lián)合口服降糖藥治療（亦可試用二肽基肽酶Ⅳ抑制劑）。但此類藥物相對(duì)治療費(fèi)用較高?？?IgE 抗體治療，該療法理論上對(duì)所有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)均有療效，胰島素過(guò)敏亦不例外。國(guó)際上已有報(bào)道，但該療法須用利妥昔單抗和奧馬珠單抗序貫治療，治療費(fèi)用極其昂貴，短期內(nèi)難以廣泛應(yīng)用。

2.3三線治療

在所有治療方法均不能解決問(wèn)題而患者又極易產(chǎn)生糖尿病急性并發(fā)癥的情況時(shí)，胰島細(xì)胞移植或胰腺移植可能是不得已而為之的最后途徑。一般僅考慮1 型糖尿病合并胰島素過(guò)敏的患者，并且僅在脫敏治療完全無(wú)效，而酮癥酸中毒又反復(fù)發(fā)生的情況下采用。

3.脫敏治療的進(jìn)展

多種胰島素類似物的問(wèn)世，使脫敏治療用胰島素制劑的選擇大為增加。由于胰島素過(guò)敏的主要原因是其三級(jí)結(jié)構(gòu)在高度濃縮的制劑中構(gòu)象改變，而胰島素類似物恰恰因氨基酸種類或順序的差異對(duì)胰島素構(gòu)象有一定改變而可能對(duì)胰島素的脫敏治療有所裨益。特殊情況是在改用胰島素類似物后不發(fā)生過(guò)敏表現(xiàn)，這種情況則不需要脫敏治療； 但實(shí)際上即使該制劑皮試陰性，臨床上通常也不會(huì)冒然直接使用治療劑量，一般要參照脫敏治療的方案從極小劑量起始，在密切觀察情況下可以較為迅速地增加劑量直至臨床治療用量當(dāng)前在已有多種胰島素制劑可供選擇的情況下，脫敏治療的原則是： 在多種胰島素及胰島素類似物制劑進(jìn)行皮膚試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，選取局部反應(yīng)最輕的一種制劑進(jìn)行脫敏治療。脫敏治療的另一進(jìn)展是胰島素泵的不斷改進(jìn)，持續(xù)皮下胰島素輸注技術(shù)已成為一種較方便的脫敏治療方法。胰島素泵的發(fā)明主要是基于胰島素注射模式難以達(dá)到接近生理模式，而用皮下泵泵入的形式來(lái)模擬人胰島素分泌。這樣通過(guò)調(diào)節(jié)泵速以達(dá)到盡量模擬人胰島素分泌模式的目的，這對(duì)于血糖波動(dòng)較大的 1 型糖尿病患者的治療至關(guān)重要。

經(jīng)過(guò)多年的技術(shù)改進(jìn)，胰島素泵已經(jīng)發(fā)展成為便攜式多功能小型儀器，其精細(xì)調(diào)節(jié)胰島素泵速的功能使其恰好成為脫敏治療的一種改良形式。胰島素泵以調(diào)整泵速的形式達(dá)到準(zhǔn)確微量釋放胰島素的效果，因此逐漸增加泵速即相當(dāng)于逐步增加注射胰島素的劑量，達(dá)到與傳統(tǒng)的多次皮下注射脫敏同樣的效果并且更為精確。

結(jié)束語(yǔ)：胰島素泵是一種方便、有效的治療糖尿病的方法，可以有效對(duì)人體胰腺功能進(jìn)行模仿，與人體生理功能更加貼近，使用方便、安全、無(wú)副作用，可有效控制血糖。即使胰島素泵應(yīng)用有著較多優(yōu)勢(shì)，但依然有很多問(wèn)題影響著使用效果，需要護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者血糖的監(jiān)測(cè)，提供更為細(xì)致、全面的護(hù)理服務(wù)，減少各種不良反應(yīng)與不適應(yīng)證，提高治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]于向濤，宋霞，商淑婉，楊曉. 胰島素過(guò)敏反應(yīng)現(xiàn)狀及處理策略[J]. 中國(guó)藥師，2017，20（05）：907-910.

[2]柳勇. 胰島素不典型過(guò)敏的診治體會(huì)[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2017，15（19）：118-119.

[3]陸玉婷，田衛(wèi)，包敏. 對(duì)一例胰島素過(guò)敏患者使用胰島素泵進(jìn)行脫敏治療和相關(guān)護(hù)理的效果[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（21）：236-237.