腓骨近端截骨術(shù)和脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎效果比較

李建良　謝文鵬　畢榮修

[摘要]目的比較腓骨近端截骨術(shù)（PFO）和脛骨高位截骨術(shù)（HTO）治療膝內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法回顧性分析2015年2月—2018年2月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科行PFO（22例）和HTO（26例）治療的膝內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎病人的臨床資料。所有病人均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月。分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1月、術(shù)后3月比較兩組所有病人的JOA評(píng)分、HSS評(píng)分和股脛角（FTA）;分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后半年、術(shù)后1年比較兩組隨訪時(shí)間滿1年病人的JOA評(píng)分、HSS評(píng)分和FTA。結(jié)果PFO組病人的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均少于HTO組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.434、26.451，P<0.05、0.01）。術(shù)后2周和術(shù)后1月時(shí)，PFO組的JOA評(píng)分和HSS評(píng)分高于HTO組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.642～53.921，P<0.05、0.01）;術(shù)后3月至術(shù)后1年，HTO組的JOA評(píng)分高于PFO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.685～21.521，P<0.01）;術(shù)后半年至術(shù)后1年，HTO組的HSS評(píng)分高于PFO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=21.381、31.899，P<0.01）。兩組病人術(shù)后JOA評(píng)分和HSS評(píng)分較術(shù)前均有大幅度的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=295.609、469.315，P<0.01）。結(jié)論P(yáng)FO和HTO治療膝內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎均可有效減輕病人的疼痛，改善病人的生活質(zhì)量;PFO具有早期手術(shù)療效顯著、術(shù)中創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，但HTO的遠(yuǎn)期效果要優(yōu)于PFO。

[關(guān)鍵詞]骨關(guān)節(jié)炎，膝;膝內(nèi)翻;截骨術(shù);脛骨;腓骨;治療結(jié)果

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical effect of proximal fibular osteotomy （PFO） versus high tibial osteotomy （HTO） in the treatment of knee varus osteoarthritis. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 48 patients with knee varus osteoarthritis who were treated in Department of Orthopedics， The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， from February 2015 to February 2018. Among these patients，22 underwent PFO and 26 underwent HTO. Postoperative follow`-up was performed for all patients， with a follow`-up time of 3—12 months. Japanese Orthopaedic Association （JOA） score， Hospital for Special Surgery （HSS） knee rating score， and femoral`-tibial angle （FTA） were determined before surgery and at 2 weeks，1 month， and 3 months after surgery. JOA score， HSS score， and FTA in the patients followed up for 1 year were compared between the two groups before surgery and at 2 weeks and 1，3，6， and 12 months after surgery. ResultsThe PFO group had a significantly shorter time of operation and a significantly lower intraoperative blood loss than the HTO group （t=6.434 and 26.451，P<0.05 or P<0.01）. At 2 weeks and 1 month after surgery， the PFO group had significantly higher JOA and HSS scores than the HTO group （F=5.642-53.921，P<0.05 or P<0.01）. From 3 months to 1 year after surgery， the HTO group had a significantly higher JOA score than the PFO group （F=8.685-21.521，P<0.01）; from 6 months to 1 year after surgery， the HTO group had a significantly higher HSS score than the PFO group （F=21.381 and 31.899，P<0.01）. Both groups had significant improvements in JOA and HSS scores after treatment （F=295.609 and 469.315，P<0.01）. ConclusionBoth PFO and HTO can effectively alleviate pain and improve quality of life in the treatment of knee varus osteoarthritis. PFO has the advantages of a marked short`-term surgical outcome， little intraoperative trauma， and a short time of operation， but HTO has a better long`-term effect than PFO.

[KEY WORDS]osteoarthritis， knee; genu varum; osteotomy;?tibial; fibula; treatment outcome

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，人均壽命不斷提高，人口老齡化日益加重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率越來越高。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在60歲以上的初老年人群體中發(fā)病率約為50%，在75歲以上的中老年人群體中發(fā)病率為80%以上[1]。目前，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療方法主要有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）、單髁置換術(shù)（UKA）、腓骨近端截骨術(shù)（PFO）和脛骨高位截骨術(shù)（HTO）。本研究收集山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科2015年2月—2018年2月行HTO和PFO的膝內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎病人，隨訪并比較兩種截骨術(shù)的治療效果，以期為臨床治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

2015年2月—2018年2月，選取在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科行PFO和HTO治療膝內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎的病人共48例（57膝）。根據(jù)手術(shù)方法的不同，將病人分為PFO組和HTO組。PFO組病人22例（26膝），男6例（6膝），女16例（20膝）;年齡52～84歲，平均（65.35±9.50）歲;18例病人接受單側(cè)膝手術(shù)，4例病人接受雙側(cè)膝手術(shù)。HTO組病人26例（31膝），男7例（9膝），女19例（22膝）;年齡43～72歲，平均（58.13±7.89）歲;21例病人接受單側(cè)膝手術(shù)，5例病人接受雙側(cè)膝手術(shù)。所有病人術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線片檢查，按照Kellgren`-Lawrence骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：PFO組Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)2例;HTO組Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)1例。兩組病人年齡、性別、關(guān)節(jié)炎分級(jí)等術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2病例的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1986年提出的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②膝關(guān)節(jié)X線檢查顯示存在膝內(nèi)翻畸形;③若合并其他內(nèi)科疾病經(jīng)會(huì)診和治療可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)存在外翻畸形并伴有外側(cè)間隙狹窄、疼痛;②膝關(guān)節(jié)存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病;③有外傷致病史，膝關(guān)節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂;④合并其他內(nèi)科疾病經(jīng)會(huì)診和治療不耐受手術(shù)者。

1.3手術(shù)方法

所有病人均在腰麻下手術(shù)，常規(guī)上氣壓止血帶。病人取仰臥位，行關(guān)節(jié)鏡下探查清理術(shù)，通過脛骨、股骨、髕骨三者體表投影關(guān)系，定位膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，建立工作通道，插入鏡頭。順序探查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)髕上囊、內(nèi)外側(cè)間溝、髁間窩、內(nèi)外側(cè)間隙、股骨滑車和髕骨，打磨清理骨質(zhì)增生的部分，切除增生滑膜，修整退變軟骨及半月板（圖1A～D）。

1.3.1PFO組病人取俯臥位，將大腿和小腿處墊高，定位腓骨小頭，常規(guī)消毒及鋪無菌手術(shù)巾。手術(shù)采取腓骨后外側(cè)入路，自腓骨小頭下6～8 cm處作一長(zhǎng)約4 cm的縱形切口，切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，辨認(rèn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)肌群與后側(cè)肌群的間隔，鈍性分離肌間隔，注意保護(hù)腓總神經(jīng)及其分支，用電刀切開腓骨表面的骨膜并鈍性分離2.0～3.0 cm，于腓骨內(nèi)側(cè)緣置入拉鉤保護(hù)腓總神經(jīng)，用截骨器沿腓骨外側(cè)緣鉆孔（鉆透皮質(zhì)），用骨鑿截?cái)嚯韫牵瑪喽擞霉窍灧忾]，沖洗切口，縫合筋膜及皮膚。PFO手術(shù)前后X線所示見圖2A、B。

1.3.2HTO組病人取仰臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)至90°，定位膝關(guān)節(jié)解剖標(biāo)志（內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)、鵝足腱、脛骨結(jié)節(jié)），自鵝足腱止點(diǎn)向后上方作一長(zhǎng)約6 cm的切口至脛骨結(jié)節(jié)后內(nèi)側(cè)。切開皮膚、皮下組織，顯露鵝足腱、脛骨結(jié)節(jié)及附著的髕韌帶。仔細(xì)分離鵝足腱，剝離、顯露內(nèi)側(cè)副韌帶，仔細(xì)分離內(nèi)側(cè)副韌帶，顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)面及脛骨后棘。在脛骨后方插入Hohmann拉鉤保護(hù)膝關(guān)節(jié)后側(cè)重要神經(jīng)血管。用電刀標(biāo)記脛骨截骨平面，確認(rèn)平面在脛骨平臺(tái)下1.5 cm以外，并確認(rèn)兩個(gè)截骨平面相交的軸點(diǎn)，維持兩個(gè)截骨平面約呈110°的夾角，將一枚克氏針從脛骨內(nèi)側(cè)打入先前定位的截骨平面軸點(diǎn)，將另一枚克氏針從前往后保持5°后傾角打入脛骨，X線透視見克氏針位置在脛骨關(guān)節(jié)面1.5 cm以下。用擺具沿事先確定好的方向進(jìn)行截骨，第1次截骨沿水平面在脛骨后2/3處進(jìn)行截骨，保留外側(cè)合頁1.0～1.5 cm，第2次截骨沿冠狀面在脛骨前1/3處進(jìn)行截骨。截骨完畢，將骨鑿置入截骨面，放入撐開器，用力線桿定位股骨頭中心和踝穴中心，下肢負(fù)重力線應(yīng)通過外側(cè)脛骨平臺(tái)62%～66%的位置（脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣定為0，外側(cè)緣定為100%）[3`-4]。力線位置理想后，置入Tomofix鎖定鋼板固定，拔除克氏針，截骨端充分植骨，沖洗切口，縫合筋膜及皮膚。HTO手術(shù)前后X線所示見圖2C、D。

1.4術(shù)后處理

行PFO病人于術(shù)后2 d或3 d用外固定支具保護(hù)下地活動(dòng);行HTO病人于術(shù)后2 d行患肢膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)功能鍛煉及股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后2周開始下地不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后10周開始負(fù)重活動(dòng)。兩組病人均于術(shù)后2周拆線，并鼓勵(lì)病人下地行走。

1.5觀察指標(biāo)

比較兩組病人的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量;分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1月、術(shù)后3月比較兩組所有病人的JOA評(píng)分、HSS評(píng)分和股脛角（FTA）;分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后半年、術(shù)后1年比較兩組隨訪時(shí)間滿1年病人的JOA評(píng)分、HSS評(píng)分和FTA。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析和多變量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取0.05。

2結(jié)果

2.1兩組病人手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

PFO組病人和HTO組病人的手術(shù)時(shí)間分別為（96.73±9.25）、（153.55±19.07）min，術(shù)中出血量分別為（94.19±22.60）、（288.00±68.54）mL，兩組間相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.434、26.451，P<0.05、0.01）。

2.2兩組病人JOA評(píng)分、HSS評(píng)分和FTA比較

JOA評(píng)分組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.338、789.975，P<0.01），組間與時(shí)間存在交互作用（F=46.081，P<0.01）。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組病人的JOA評(píng)分均逐漸升高。術(shù)后2周和術(shù)后1月時(shí)，PFO組病人的JOA評(píng)分明顯高于HTO組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=53.921、18.204，P<0.01）;術(shù)后3月時(shí)，HTO組病人的JOA評(píng)分明顯高于PFO組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=21.521，P<0.01）。見表1。

HSS評(píng)分組間效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.886，P>0.05），時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=397.639，P<0.01），組間與時(shí)間存在交互作用（F=10.346，P<0.01）。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組病人的HSS評(píng)分均逐漸升高。術(shù)后2周和術(shù)后1月時(shí)，PFO組病人的HSS評(píng)分明顯高于HTO組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.642、6.952，P<0.05）;術(shù)后3月時(shí)，HTO組病人的HSS評(píng)分與PFO組病人相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.034，P>0.05）。見表2。

FTA組間效應(yīng)有顯著意義（F=495 812.242，P<0.01），時(shí)間效應(yīng)也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=234.189，P<0.01），組間與時(shí)間存在交互作用（F=343.891，P<0.01）。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，HTO組病人的FTA均逐漸升高（表明存在截骨角度的丟失），PFO組病人FTA逐漸減低（表明下肢力線逐漸得到糾正）。術(shù)后2周和術(shù)后1、3月時(shí)，PFO組病人的FTA明顯高于HTO組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=520.649～787.366，P<0.01）。見表3。

2.3兩組隨訪時(shí)間滿1年病人JOA評(píng)分、HSS評(píng)分和FTA比較

JOA評(píng)分組間效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.085，P>0.05），時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=295.609，P<0.01），組間與時(shí)間存在交互作用（F=14.517，P<0.01）。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組病人的JOA評(píng)分均先逐漸升高，然后又逐漸減低。術(shù)后2周和術(shù)后1月時(shí)，PFO組病人的JOA評(píng)分明顯高于HTO組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=44.306、14.796，P<0.01）;術(shù)后3月、術(shù)后半年和術(shù)后1年時(shí)，HTO組病人的JOA評(píng)分明顯高于PFO組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.685～18.618，P<0.01）。見表4。

HSS評(píng)分組間效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.203，P>0.05），時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=469.315，P<0.01），組間與時(shí)間存在交互作用（F=49.737，P<0.01）。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組病人的HSS評(píng)分均先逐漸升高，然后又逐漸減低。術(shù)后2周和術(shù)后1月時(shí)，PFO組病人的HSS評(píng)分明顯高于HTO組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.289、10.134，P<0.01）;術(shù)后3月時(shí)，HTO組病人的HSS評(píng)分與PFO組病人相近，差異無顯著意義（F=0.046，P>0.05）;術(shù)后半年和術(shù)后1年時(shí)，HTO組病人的HSS評(píng)分明顯高于PFO組病人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=21.381、31.899，P<0.01）。見表5。

FTA組間效應(yīng)有顯著意義（F=547 729.715，P<0.01），時(shí)間效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=234.189，P<0.01），組間與時(shí)間存在交互作用（F=193.517，P<0.01）。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，HTO組病人的FTA均逐漸升高，PFO組病人的FTA均逐漸減低。術(shù)后2周至術(shù)后1年，PFO組病人的FTA均明顯高于HTO組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=90.716～687.311，P<0.01）。見表6。

3討論

早期膝內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎主要損傷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨面，主要造成膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻，其治療以UKA、PFO、HTO等3種手術(shù)方法為主。UKA只置換膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分的關(guān)節(jié)面，可以輕度矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，保留病人的韌帶，能夠緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛。該手術(shù)方法的缺點(diǎn)也顯而易見，它只適用于單純內(nèi)側(cè)軟骨面磨損、膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻的病人，不能很好地矯正膝關(guān)節(jié)畸形及調(diào)整膝關(guān)節(jié)力線。UKA可引起早期假體松動(dòng)、聚乙烯襯墊脫位、膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折等術(shù)后并發(fā)癥[5`-6]。PFO治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的理論依據(jù)就是“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降”理論和“弓弦結(jié)構(gòu)”理論[7`-8]。膝關(guān)節(jié)的雙側(cè)脛骨平臺(tái)會(huì)由于骨質(zhì)疏松而發(fā)生沉降，脛骨平臺(tái)外側(cè)有腓骨支持，能夠承擔(dān)膝關(guān)節(jié)負(fù)重的1/6。而內(nèi)側(cè)平臺(tái)沒有任何骨性結(jié)構(gòu)的支持。骨質(zhì)疏松時(shí)，在行走及負(fù)重的過程中，壓力骨小梁以及張力骨小梁之間的Ward三角可形成最初的微小骨折。二者共同作用，使脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)的沉降速度明顯大于外側(cè)。PFO通過對(duì)截除腓骨后的小腿后側(cè)外側(cè)肌群的牽拉作用，使膝關(guān)節(jié)負(fù)荷從內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向外側(cè)，從而減輕內(nèi)側(cè)平臺(tái)的壓力，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，病人疼痛程度減輕。該手術(shù)方法打破了“內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷→下肢力線內(nèi)移→膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨磨損→內(nèi)側(cè)負(fù)荷增加→內(nèi)側(cè)塌陷及疼痛加重”這一惡性循環(huán)[9]。PFO通過對(duì)脛骨近端截骨，將下肢負(fù)重力線從磨損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)移至相對(duì)正常外側(cè)關(guān)節(jié)面，可減輕對(duì)內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)面的破壞，延緩膝關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，從而延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)的使用壽命，推遲或者避免行TKA。隨著臨床水平的提高、內(nèi)固定材料的改進(jìn)，此手術(shù)方法的應(yīng)用越來越廣泛，常用于早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療。目前，HTO的主流手術(shù)方式有外側(cè)閉合楔形截骨（CWHTO）和內(nèi)側(cè)開放楔形截骨（OWHTO）兩種。有研究表明，CWHTO存在髕骨高位及骨折延遲愈合或不愈合的危險(xiǎn)性，OWHTO存在脛骨后傾角度減小及髕骨低位等風(fēng)險(xiǎn)[10`-11]。OWHTO可能減小髕骨高度，故對(duì)于術(shù)前即存在髕骨低位的病人，應(yīng)避免采用OWHTO，或者采用OWHTO時(shí)冠狀面截骨斜向前下方，將脛骨結(jié)節(jié)保留在近端截骨塊上，以避免進(jìn)一步加重髕骨低位，從而影響膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。BROUWER等[12]的隨訪研究表明，OWHTO截骨處在脛骨結(jié)節(jié)以上，會(huì)引起髕腱攣縮，進(jìn)而影響病人的膝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)。CWHTO需配合腓骨高位截骨術(shù)，外側(cè)截骨矯正度數(shù)有限，且容易損傷腓總神經(jīng)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.0%～2.8%[13`-14]。無論是PFO還是HTO，目的都是要恢復(fù)下肢負(fù)重力線，重塑下肢負(fù)重的分配，有效減緩膝關(guān)節(jié)退變的過程，推遲或者避免行TKA。

本研究結(jié)果表明，HTO在術(shù)中即可矯正FTA，即可以恢復(fù)下肢理想負(fù)重力線，短時(shí)間內(nèi)其矯正角度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PFO;隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，HTO病人矯正后的FTA雖有所增加，但1年后隨訪仍在術(shù)后允許范圍內(nèi)。PFO病人的FTA矯正緩慢，1年后隨訪并未達(dá)到理想的下肢負(fù)重力線范圍，說明PFO弓弦理論矯正下肢力線是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。本文結(jié)果顯示，HTO組病人手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PFO病人組，PFO組病人膝關(guān)節(jié)在術(shù)后2周、術(shù)后1月時(shí)的JOA和HSS評(píng)分明顯高于HTO組病人，說明PFO作為一種近幾年新興的微創(chuàng)手術(shù)，與HTO比較有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。HTO組病人術(shù)后3月時(shí)的JOA評(píng)分明顯高于PFO組病人，術(shù)后半年和術(shù)后1年時(shí)的JOA評(píng)分和HSS評(píng)分也均高于PFO組，說明HTO盡管存在術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后初期恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，但中長(zhǎng)期的術(shù)后恢復(fù)效果要優(yōu)于PFO。本研究對(duì)2例Kellgren`-Lawrence分級(jí)Ⅳ級(jí)的病人行PFO，1例行HTO，行HTO的1例病人在術(shù)后2周隨訪時(shí)對(duì)手術(shù)效果的滿意度較差，術(shù)后1月隨訪時(shí)病人表示患肢的疼痛比術(shù)前輕，鼓勵(lì)病人非負(fù)重行走，術(shù)后3月隨訪時(shí)病人對(duì)療效滿意;2例行PFO的病人在隨訪初期對(duì)手術(shù)效果較滿意，其中1例病人在術(shù)后半年隨訪時(shí)抱怨患肢疼痛雖然比術(shù)前輕，但過度勞累時(shí)疼痛仍然會(huì)加重。作者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)行PFO病人的疼痛在術(shù)后有所緩解，但疼痛感不會(huì)消失。作者認(rèn)為，截除近端腓骨后，關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉會(huì)通過人體的調(diào)節(jié)達(dá)到一個(gè)新的動(dòng)態(tài)平衡，這種調(diào)節(jié)需要病人較長(zhǎng)時(shí)間下地行走及負(fù)重，磨損的軟骨也無法徹底修復(fù)，因此膝關(guān)節(jié)疼痛的感覺會(huì)長(zhǎng)期存在。

術(shù)前行全面影像學(xué)檢查，明確病人膝關(guān)節(jié)存在的骨贅增生以及半月板退變性損傷，術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡清理以及修整，可以獲得良好的效果。OWHTO通過撐開截骨端能夠更大幅度矯正下肢力線，不需要行腓骨截骨，并且可以保留外側(cè)約1 cm的骨性合頁，允許病人早期下地。其缺點(diǎn)在于斷端需要大量植骨，取自體骨或者使用異體骨會(huì)增加病人的痛苦和手術(shù)費(fèi)用，骨折愈合周期長(zhǎng)，不愈合率較高[15`-16]。STOFFEL等[17]的研究表明，如果膝關(guān)節(jié)外側(cè)合頁處皮質(zhì)發(fā)生骨折，就會(huì)導(dǎo)致截骨端的微動(dòng)，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至不愈合。徐亞風(fēng)等[18]對(duì)21例行OWHTO植骨和22例行OWHTO未植骨的病人進(jìn)行2年的隨訪，結(jié)果顯示，植骨對(duì)于病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能并無明顯影響，認(rèn)為植骨不是OWHTO術(shù)后骨折愈合的必要條件。但也有研究指出，截骨的不愈合或者延遲愈合受手術(shù)方式、內(nèi)固定方式、手術(shù)時(shí)間等多種因素影響，故不同文獻(xiàn)報(bào)道的不愈合率或者延遲愈合率差異較大（1.1%～5.7%）[19]。因此，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定材料對(duì)于預(yù)防病人術(shù)后早期下地引起的骨折不愈合至關(guān)重要。本研究病例術(shù)中使用Tomofix鋼板對(duì)斷端進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，斷端充分植骨，故未出現(xiàn)骨折不愈合的情況。PFO需采用腓骨后外側(cè)入路，因腓淺神經(jīng)從腓總神經(jīng)發(fā)出后，伴隨腓骨中上段下行，在截?cái)嘟瞬糠蛛韫菚r(shí)極易損傷。因此，術(shù)中尤其要重視對(duì)腓總神經(jīng)的保護(hù)。HERNIGOU等[20]對(duì)245例行HTO病人的術(shù)后隨訪結(jié)果表明，HTO能夠顯著延長(zhǎng)患膝的使用壽命，延緩行TKA的時(shí)間。但單純行PFO病人的患膝生存率目前尚無相關(guān)報(bào)道。

總之，PFO和HTO治療膝內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎均效果肯定，值得推廣;PFO具有早期手術(shù)療效顯著、術(shù)中創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，但HTO的遠(yuǎn)期效果要優(yōu)于PFO。本研究作為回顧性研究，符合標(biāo)準(zhǔn)的病例較少，隨訪時(shí)間較短，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)檢查過于簡(jiǎn)單，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，PFO和HTO治療膝內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎的效果還需要進(jìn)一步的隨訪及觀察。

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