林天東教授寒熱并用黃連藥對的經(jīng)驗

張達坤，楊永和，蔡 敏

（海南省中醫(yī)院脾胃肝病科，海南 ?？?570203）

·經(jīng)驗交流·

林天東教授寒熱并用黃連藥對的經(jīng)驗

張達坤，楊永和，蔡 敏

（海南省中醫(yī)院脾胃肝病科，海南 ?？?570203）

寒熱并用法，即寒涼性質(zhì)的藥與溫?zé)嵝再|(zhì)的藥一并使用，兩種寒熱藥性截然相反的藥物合于一方之中治療病證的一種方法。本文分析了林天東教授臨床上常用的黃連藥對寒熱配伍經(jīng)驗，為臨證使用寒熱并用法治療寒熱錯雜病癥提供思路。

林天東；寒熱并用；黃連藥對

寒熱并用是指將寒性中藥與熱性中藥同用在一張方劑中，使之能夠各自發(fā)揮性味功效，用于治療寒熱錯雜證的一種常用配伍方法。該法起源于內(nèi)經(jīng)，《素問·至真要大論》曰：“奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也?！盵1]方劑配伍首見于《傷寒雜病論》，金元及明清后世醫(yī)家對此又有許多充實及創(chuàng)新。

林天東教授是全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承導(dǎo)師，從醫(yī)數(shù)十年，臨床經(jīng)驗豐富，臨證擅長寒熱并用治法。他認(rèn)為臨床某些疾病的病機往往不是單一因素所主導(dǎo)，而是寒熱虛實互見。病因的寒熱雙重性決定了處方之中寒性藥物與熱性藥物并用的情況，可以利用藥物的寒熱偏性糾正人體病變的寒熱偏勝。此觀點源于清代何夢瑤《醫(yī)碥》所述：“又有寒熱并用者，因其人寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑，古人每多如此，昧者訾為雜亂，乃無識也?！盵2]他在寒熱并用治法中運用黃連藥對經(jīng)驗頗豐，臨證加減運用于諸多病癥，療效滿意。筆者有幸隨林老學(xué)習(xí)，現(xiàn)將自己的跟師學(xué)習(xí)寒熱并用黃連藥對的體會進行總結(jié)闡述，并與同道共享：

1 黃連配干姜

干姜味辛、性溫，入心、肺、脾、胃、腎經(jīng)，功擅溫中消食，燥濕化飲，為理中之佳品。《長沙藥解》[3]謂之：“燥濕溫中，行郁降濁，下沖逆，平咳嗽，提脫陷，止滑泄。”黃連為苦寒瀉火、清熱燥濕之藥。兩藥并用，苦辛相合、寒熱相協(xié)，為林老臨證治療胃痞、泄瀉如慢性胃炎、功能性胃腸病等中焦寒熱錯雜之證的常用藥對。

林老常用“補土派”李東垣的觀點作為黃連干姜配伍運用的理論依據(jù)。李氏認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，他在《脾胃論》[4]文中論說：“相火與元氣不兩立，脾胃氣虛，下流于腎，陰火得以乘其土位?！敝委焺t云：“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。”林老認(rèn)為胃痞一證多演繹為寒熱錯雜者，蓋因其病位在中焦脾胃，胃為陽明之腑，多熱多實；脾為太陰之臟，多寒多虛。故脾胃功能失調(diào)則易導(dǎo)致亦寒亦熱的病理改變。用藥多為消痞丸加減：黃連、干姜、枳實、半夏、黨參、白術(shù)、陳皮、砂仁、神曲、炙甘草等。《蘭室秘藏》所載枳實消痞丸實為典型的針對中焦寒熱錯雜之證的寒熱并用之法。方中黃連苦寒降泄，清熱燥濕；干姜辛熱，溫中散寒，二藥合用辛開苦降，寒熱并調(diào)，配合諸藥共奏通補陽明、降逆和中之功。

林老運用連姜藥對治療泄瀉亦多見于寒熱夾雜之證，他指出理中湯雖為治療中焦脾胃虛寒泄瀉的要方，但若脾胃虛寒兼夾濕熱則當(dāng)參入苦寒泄降之黃連，與辛溫開通的干姜配用，寓開于泄，亦通亦降，且溫且清，使非辛不開，非苦不降的中焦?jié)駸嶂暗靡詽摶?，脾升胃降之機能得以斡旋，方能吻合寒熱錯雜的病機。他總結(jié)脾胃虛寒兼夾濕熱的泄瀉患者雖有一派中陽不足之象，但其所泄之物必為色黃臭穢。應(yīng)用《張氏醫(yī)通》之連理湯加減治療方為對證：黃連、干姜、黨參、蒼術(shù)、茯苓、炙甘草、木香、砂仁等。若口干不欲飲加葛根；手足畏寒不溫加補骨脂、山茱萸。

林老特別指出連姜藥對的運用所當(dāng)留意兩者用量的輕重，如胃痞一證，重在寒熱并調(diào)，恢復(fù)脾胃升降功能，兩者用量宜輕靈，若量大則黃連有損中陽，干姜反助邪熱。而泄瀉脾胃虛寒兼夾濕熱者，辨證時需掌握虛寒為主證，濕熱為兼證，處方應(yīng)重用溫而輕用清，必調(diào)配得宜方能恰到好處。

2 黃連配厚樸

厚樸味苦、辛，性溫，入脾、胃、肺、大腸經(jīng)；功擅行氣降逆，燥濕除滿，運脾寬中。合黃連清熱、解毒、瀉火、燥濕之效，共奏清熱燥濕、開泄中焦之功。林老常用于臨床見濕熱留連中焦、阻滯腸胃導(dǎo)致泄瀉、痢疾者如潰瘍性結(jié)腸炎等。他總結(jié)前人經(jīng)驗，指出連樸聯(lián)用，當(dāng)為久痢成積之證。用厚樸之辛散通導(dǎo)，黃連之苦泄清腸，祛除腸間濁垢，除積則久痢可瘥。臨床常用厚樸、黃連、赤芍、阿膠、石榴皮、赤石脂、烏梅、茯苓、澤瀉、炙甘草等。他非常認(rèn)同葉天士《臨證指南醫(yī)案》[5]所說：“痛利必有粘積”，認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎久痢是因腸中濁垢未除，當(dāng)先祛積止瀉，再考慮用溫補之法。

林老臨證擅長男科婦科，在其治療陽痿、不孕屬濕熱雍遏中、下焦者，也常用連樸藥對以辛開苦降，調(diào)暢氣機。他認(rèn)為緣于濕熱內(nèi)蘊，導(dǎo)致宗筋弛縱，男子陽痿不起者亦有之。臨證處以王氏連樸飲加味，功能泄降有余之濕火，濕熱除則宗筋自復(fù)，陽痿則愈。婦女中有屬木郁土雍，胃中濕熱流注帶脈、阻滯沖任，導(dǎo)致腎經(jīng)失養(yǎng)，氣血失調(diào)，任脈不通，不能按時盈溢而為不孕。方用連樸飲加味以升清化濕，血脈調(diào)，氣機順，沖脈盛，任脈通。概因婦人經(jīng)水俱由脾胃所生，可疏其氣血，令其調(diào)達，以致和平。

3 黃連配吳茱萸

吳茱萸味辛苦、性大熱，入脾、胃、肝、腎經(jīng)；功擅疏肝解郁，溫中下氣，散寒止痛。與黃連合用，苦泄清熱、辛通達郁，寒熱并用，既能折肝火，降沖逆，又能止嘔清腸。林老臨證常用于肝氣郁結(jié)化火所致吐酸如胃食管返流病、膽汁返流性胃炎等。

吐酸常見胃脘痛、噯氣頻作、急躁易怒、舌尖紅苔黃、脈弦數(shù)等一派肝胃不和之象。林老臨證常用左金丸以泄肝安胃，他解釋氣郁化火之證，但用苦寒之品既恐郁結(jié)不解，又怕折傷中陽，故少佐辛熱之吳茱萸，一則疏肝解郁，以使肝氣條達，郁結(jié)得開；二則反佐以制黃連之寒，使瀉火而無涼遏之弊；三則取其下氣之用，以和胃降逆；還可引領(lǐng)黃連入肝經(jīng)，如此一味而功兼四用。若肝火傷陰，脘腹隱痛者，臨證可加白芍以達清熱柔肝止痛之效，為戊己丸之變通。他還強調(diào)吐酸證中還有寒濕阻滯者，可用反左金丸，方中吳茱萸用量大于黃連或倍于黃連，偏重吳茱萸之辛熱，辛則開通氣機，熱可溫中散寒、除水利濕，少佐黃連之苦降。左金丸與反左金丸雖然組方用藥相同，且都可用治嘔吐、吞酸等病證，但二者證型截然不同，左金丸主治肝火犯胃者；反左金丸主治肝寒犯胃者，這是方隨證改、方證相關(guān)在臨床運用的體現(xiàn)。

4 黃連配肉桂

肉桂味辛甘、性熱，入肝、腎、脾經(jīng)；功擅補益腎陽，溫營助氣，通脈散寒。黃連瀉心火，解熱毒。兩藥參合，瀉心溫腎，調(diào)理陰陽。林老臨證常用于心腎不交型失眠、遺精等病證。

林老分析心腎不交型失眠多因心陽亢奮，心腎不交則有入睡困難，臨睡興奮。若合有肝陽上亢、陰不斂陽，上擾心神則入睡易醒，醒后難入眠。臨證常用交泰丸加珍珠母、靈磁石平肝潛陽安神，加茯神、夜交藤、合歡皮以養(yǎng)心安神，共奏交通心腎、潛陽安神之功。若合痰熱上擾，心煩不寐，膽怯易驚，失眠多夢者，加用黃連溫膽湯。交泰丸的創(chuàng)制，開辟中醫(yī)治療失眠的新思路。季氏[6]統(tǒng)計了治療失眠證方183首，其中48首有黃連出現(xiàn)，占總數(shù)的26%，應(yīng)用肉桂32次，占總數(shù)的17%，而黃連與肉桂同時出現(xiàn)的則為16首，且大多出自交泰丸之后。方中黃連瀉心火，肉桂入腎經(jīng)以蒸動腎水，水升火降，水火既濟則神安寐至。故韓懋謂之連、桂并用，能使心腎交于頃刻。

林老在治療男科病時曾強調(diào)，凡屬心陽與腎陰臟腑功能關(guān)系失調(diào)者，皆可予交泰丸加減。如血精之精囊炎、前列腺炎者，林老指出血精有因陰精虧損，房勞過度或素體腎陰不足，導(dǎo)致虛火擾動精室，迫血妄行，血隨精溢者。用交泰丸合補肝腎陰之品，如生熟地、女貞子、旱蓮草、麥冬等，使陰精得填，虛火得降，心腎互交，血循常道則精液恢復(fù)正常。治療遺精患者屬心腎不交時，林老分析指出患者多為相火妄動，心火亢盛于上，腎陰虧乏于下，心腎不交，精關(guān)不固。可用交泰丸合知柏地黃丸瀉南補北、治本清源，清火無苦寒之弊，固腎無凝滯之礙，水火相濟則夢遺可止。

5 體會

溫習(xí)林老使用黃連藥對的經(jīng)驗，意在臨證使用寒熱并用法時達到舉一反三之效。針對病程遷延、病機復(fù)雜的病證，治療應(yīng)面面俱到，用藥不要顧忌寒熱混雜，重要的是要針對具體的病證、病機，有是證用是藥，總以治法周密、處方嚴(yán)謹(jǐn)為目的，這也是林老臨證用藥特點之一。寒熱并用，并行不悖，各得其所，寒熱兩種藥性并不相互抵消，相反取藥性之反激逆從而發(fā)揮更大的作用。寒熱并用治法的運用，當(dāng)須審察證情的寒熱主次，決定熱藥與寒藥的孰輕孰重，切忌本末倒置。無論從用藥理論還是臨床實踐上講，寒熱并用是中醫(yī)方劑配伍的重要法則，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的獨到之處，探討和掌握寒熱并用藥對及其臨床應(yīng)用，對繼承和發(fā)揚方劑配伍理論和用藥經(jīng)驗有重要的臨床意義。

[1]牛兵占,肖正權(quán).黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:674.

[2]何夢瑤.醫(yī)碥·卷一·反治論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:37. [3]黃元御.長沙藥解[M].北京：學(xué)苑出版社,2011:22

[4]李 杲.脾胃論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:33.

[5]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006:347.

[6]季旭明.交泰丸組方配伍對后世的影響[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2002,26(2):103-104.

R282

B

1003—6350（2014）23—3564—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1392

2014-06-30)

國家中醫(yī)藥管理局“全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”項目資助（編號：0101041）

張達坤。E-mail：12153702@qq.com