功能性鍛煉結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能影響研究

蔡俊 張忠興

摘?要：研究功能性鍛煉結(jié)合認(rèn)識(shí)訓(xùn)練對(duì)老年輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能的影響，設(shè)計(jì)老年認(rèn)知障礙患者的功能性鍛煉干預(yù)計(jì)劃，結(jié)合日常生活功能性動(dòng)作，利用功能性器械、有氧等復(fù)合型鍛煉手段，結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練改善其認(rèn)知功能.老年認(rèn)知障礙患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的功能性鍛煉結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)，其視空間與執(zhí)行功能、注意、抽象和MoCA均有顯著性改善，語(yǔ)言、延遲回憶分值有所提升;MMSE，TMT-A，TMT-B，P300潛伏期波幅與對(duì)照組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，功能性鍛煉結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能改善有一定的作用.

關(guān)鍵詞：功能性鍛煉 ;認(rèn)知訓(xùn)練; 輕度認(rèn)知障礙

[中圖分類號(hào)]G806?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號(hào)：1003-6180（2019）02-0043-05

輕度認(rèn)知障礙（MCI）是正常老化和老年癡呆之間的過(guò)渡狀態(tài).臨床診斷主要分為遺忘型（a-MCI）和非遺忘型（na-MCI）.老年人在認(rèn)知障礙發(fā)病早期如果不進(jìn)行有效認(rèn)知干預(yù)治療，其癡呆發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將隨年齡增長(zhǎng)而提高.認(rèn)知功能障礙是隨著認(rèn)知功能損害而出現(xiàn)的臨床病癥，當(dāng)其發(fā)展成老年癡呆病癥時(shí)，具有較高致死率.因此，對(duì)老年癡呆高危人群進(jìn)行早期篩查、早期干預(yù)是降低發(fā)病率、延緩癡呆進(jìn)程的重要途徑.

早期輕度認(rèn)知障礙（MCI）指沒(méi)有顯著損害日常生活功能的潛在前驅(qū)綜合癥，其主要手段包括藥物治療與非藥物治療.早期認(rèn)知障礙與老年癡呆治療方案有很大差異[1]，與正常年齡相關(guān)的認(rèn)知能力下降治療與藥理作用雖然具有相關(guān)性[2]，但對(duì)人體有不同程度的損害.大腦的可塑性使得人類可以通過(guò)特定認(rèn)知環(huán)境來(lái)訓(xùn)練MCI患者的認(rèn)知功能，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞，重新激活相關(guān)神經(jīng)通路，延緩認(rèn)知障礙病情的進(jìn)程.目前認(rèn)知功能非藥物干預(yù)研究多采用認(rèn)知訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等單一手段.[3]本研究以動(dòng)作功能性訓(xùn)練理論為依據(jù)，設(shè)計(jì)可以用于老年認(rèn)知障礙患者的功能性運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃，結(jié)合日常生活功能性動(dòng)作，利用彈力帶、TRX帶等功能性器械、有氧等復(fù)合型功能性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練手段，結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練，改善老年認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，通過(guò)對(duì)其功能性生活動(dòng)作的重建和恢復(fù)，將功能動(dòng)作任務(wù)充當(dāng)認(rèn)知活動(dòng)要求，為認(rèn)知障礙患者提供豐富的環(huán)境刺激，從而更有效地改善其認(rèn)知功能下降的問(wèn)題.

1?研究對(duì)象與方法

1.1?研究對(duì)象

2016年3月1日至2016年4月1日，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療中心通過(guò)報(bào)紙和網(wǎng)絡(luò)公開招募合肥市77名輕度認(rèn)知功能障礙老年人.通過(guò)MMSE量表、MoCA量表和HIS缺血量表篩選出52名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者.根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將52例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各26例.

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80周歲;病情穩(wěn)定且符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷;病程≥6個(gè)月，主訴記憶障礙>3個(gè)月，日常生活可自理（ADL<23分）;簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分MMSE評(píng)分>24分;蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表MoCA評(píng)分≤26分;教育文化年限≥6年且有讀寫和有效溝通的能力.

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙者;有嚴(yán)重器官病變（如腎功能衰竭等者），有語(yǔ)言、視力及聽力受損的人;有嚴(yán)重頭部外傷史者;有抑郁、焦慮等精神疾病病史者;藥物或酒精依賴癥患者;其他可引起腦功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者.

1.2?干預(yù)方法

1.2.1?運(yùn)動(dòng)干預(yù)

實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組接受運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試，以確定受試者的訓(xùn)練強(qiáng)度和內(nèi)容.測(cè)試結(jié)束后，運(yùn)動(dòng)組接受漸進(jìn)功能性鍛煉和認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練.漸進(jìn)功能性鍛煉地點(diǎn)是安徽醫(yī)科大學(xué)體能訓(xùn)練館，訓(xùn)練由三位具有亞洲體適能資質(zhì)的體能教師和一位附屬醫(yī)院主任醫(yī)師合作完成.漸進(jìn)功能性鍛煉分為徒手訓(xùn)練和功能性器械訓(xùn)練兩個(gè)階段，每個(gè)階段均包括15 min熱身，50 min漸進(jìn)性功能動(dòng)作訓(xùn)練，15 min整理放松，共計(jì)80 min.每周4次，訓(xùn)練持續(xù)6個(gè)月.15 min熱身階段包括5 min神經(jīng)、肌肉激活和10 min自編有氧操.有氧操共12個(gè)子動(dòng)作，強(qiáng)度為受試者最大心率的40%～60%.認(rèn)知干預(yù)訓(xùn)練每周4次，每次2小時(shí).進(jìn)行6個(gè)月的漸進(jìn)功能性鍛煉和認(rèn)知干預(yù)結(jié)束后，所有受試者在每個(gè)月月末接受隨訪觀察，再次接受認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估.

對(duì)照組：完成初次評(píng)估后，接受西園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，給予一級(jí)健康教育.研究員給對(duì)照組患者發(fā)放關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)和如何預(yù)防AD的紙質(zhì)與視頻資料，要求患者參與為期6個(gè)月的認(rèn)知干預(yù)，期間接受電話隨訪和每月2次的面訪.

1.2.2?認(rèn)知干預(yù)

圖片回憶：主要培養(yǎng)患者的注意力、記憶力和語(yǔ)言能力.給研究對(duì)象一定數(shù)量的圖片，讓他們說(shuō)出名稱后拿走圖片，然后隨機(jī)抽取其中圖片回答.

詞語(yǔ)配對(duì)聯(lián)想：主要培養(yǎng)患者的記憶力、注意力和推理能力.給研究對(duì)象一份具有共同點(diǎn)的項(xiàng)目對(duì)列表，要求他們回答每一對(duì)有共同點(diǎn)的東西.答案允許多個(gè)，但是一定要有共同之處，熟練后逐漸增加詞對(duì)數(shù)量和難度.

數(shù)字游戲：出示黑體字打印的數(shù)字卡片，研究者念出后讓研究對(duì)象倒背，先從個(gè)位數(shù)開始，反復(fù)數(shù)次，成功后逐漸增加數(shù)字長(zhǎng)度.

積木拼圖：主要培養(yǎng)患者的注意力、空間定位和執(zhí)行能力.要求研究對(duì)象將七巧板按照一定規(guī)則拼出圖形，記錄拼圖時(shí)間.

訓(xùn)練日記：主要培養(yǎng)患者的記憶力和語(yǔ)言能力.要求研究人員每天記錄其訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn).

1.3?數(shù)據(jù)分析

利用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析、卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和NOVA檢驗(yàn)，比較干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月的實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù).統(tǒng)計(jì)學(xué)描述對(duì)照組與MoCA評(píng)分及評(píng)分之間的差異.

2?結(jié)果與分析

2.1?MoCA認(rèn)知測(cè)試

干預(yù)前后對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組MoCA比較結(jié)果見表1.數(shù)據(jù)表明，對(duì)照組在經(jīng)過(guò)6個(gè)月的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和健康教育后，只有延遲記憶和 MoCA總分兩項(xiàng)有改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他項(xiàng)均無(wú)顯著改善;實(shí)驗(yàn)組的視覺(jué)空間和執(zhí)行功能、注意力、抽象和MoCA均有顯著改善，語(yǔ)言和延遲回憶得分得到改善;命名和方向改善的效果不明顯.干預(yù)6個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組的視覺(jué)空間和執(zhí)行功能、注意力、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶和 MoCA總分顯著改善.

2.2?其他認(rèn)知功能測(cè)試結(jié)果

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后的替他認(rèn)知功能比較結(jié)果見表3.MMSE、TMT-A、TMT-B、干預(yù)前P300潛伏期與干預(yù)組和干預(yù)組之間無(wú)顯著差異.試驗(yàn)組MMSE評(píng)分（29.141.2）與干預(yù)前比較（26211.5）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對(duì)照組（26.53±1.1）相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.經(jīng)過(guò)6個(gè)月的功能性鍛煉結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)，試驗(yàn)組TMT-A（64.3±18.6）與干預(yù)前（74.3±28.2）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與對(duì)照組（72.3±21.2）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;6個(gè)月后，試驗(yàn)組TMT-B（171.4±90.4）與干預(yù)前（193.5±71.5）及與對(duì)照組（189.9±34.6）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

3?討論

雖然人類的注意力、記憶力和空間能力的衰退被認(rèn)為是一個(gè)正常老化過(guò)程[4]，但隨著時(shí)間推移，這些老化所帶來(lái)的損害可能會(huì)發(fā)展成更嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或者是更嚴(yán)重的癡呆癥和功能性運(yùn)動(dòng)障礙.[5]因此，老年人運(yùn)動(dòng)能力的變化與認(rèn)知能力的下降有較明顯的相關(guān)性.[6]有研究表明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能延緩認(rèn)知功能減退，可以有效減少藥物治療的劑量并籍此減少藥物對(duì)身體的傷害.

規(guī)律性身體鍛煉對(duì)老年MCI患者執(zhí)行功能、注意力和工作記憶有所改善，并可改善兒茶酚胺調(diào)節(jié)功能.[7]適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉會(huì)改變這些神經(jīng)遞質(zhì)的活性，減少血清素應(yīng)激反應(yīng)，改善老年人基本心理能力和社會(huì)功能.[8]所以，適度身體鍛煉可能在減少認(rèn)知功能下降和延緩癡呆的發(fā)病進(jìn)程中發(fā)揮重要作用.[9]陳愛(ài)國(guó)等通過(guò)體育運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人認(rèn)知功能的干預(yù)研究后發(fā)現(xiàn)，體育運(yùn)動(dòng)對(duì)老年認(rèn)知功能有正向效益[10];張新安等發(fā)現(xiàn)，規(guī)律性游泳健身運(yùn)動(dòng)能夠改善老年人的認(rèn)知功能.[11]

本研究經(jīng)過(guò)6個(gè)月追蹤調(diào)查，研究漸進(jìn)功能性鍛煉結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年人MCI患者認(rèn)知功能的影響，并評(píng)估這種復(fù)合型運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式對(duì)改善老年人認(rèn)知功能降低和延緩MCI發(fā)展成老年癡呆進(jìn)程的有效性.通過(guò)6個(gè)月的復(fù)合性訓(xùn)練后，受試者的視覺(jué)空間和執(zhí)行功能、注意力、抽象和 MoCA總分都得到了顯著改善.其他認(rèn)知功能，如MMSE評(píng)分、TMT-A、TMT-B、P300潛伏期和波動(dòng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)有顯著改善.

MCI患者的大腦皮層具有記憶補(bǔ)償功能，可通過(guò)進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠洃浻?xùn)練，激活潛在的記憶補(bǔ)償區(qū)域.定期體育鍛煉和積極鍛煉對(duì)改善老年認(rèn)知障礙或癡呆患者的認(rèn)知功能具有有益作用.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能增加人類大腦的可塑性，原因是多元空間學(xué)習(xí)或復(fù)雜環(huán)境刺激可以促使大腦內(nèi)新生的未成熟細(xì)胞生長(zhǎng)，并促進(jìn)其有效連接大腦中的其他神經(jīng)元功能.[12]在與年齡相關(guān)的老年認(rèn)知衰退的情況下，老化的大腦仍然表現(xiàn)出可塑性，并且可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)刺激老年人認(rèn)知能力下降的速度.隨著年齡的增長(zhǎng)，缺少有效身體活動(dòng)和認(rèn)知衰退風(fēng)險(xiǎn)有更高的相關(guān)性，而積極的生活方式和腦力訓(xùn)練，可能有助于防止和改善老年人認(rèn)知障礙的發(fā)生.

日常生活功能任務(wù)是由認(rèn)知需要產(chǎn)生的一系列任務(wù)動(dòng)作.身體活動(dòng)和相關(guān)功能性鍛煉對(duì)老年人認(rèn)知功能的改善效果仍然有其不足之處：在與老年人認(rèn)知鍛煉對(duì)應(yīng)的身體鍛煉與康復(fù)的研究中，多數(shù)研究者將目標(biāo)放在動(dòng)作表現(xiàn)上而忽視了與基本生活相關(guān)的基礎(chǔ)動(dòng)作.[13]而對(duì)于老年肌肉力量衰減產(chǎn)生的無(wú)力和僵硬采取的相應(yīng)對(duì)策，通常是集中性力量訓(xùn)練和牽拉，它并沒(méi)有從根本上解決重建和恢復(fù)老年人基本生活運(yùn)動(dòng)的問(wèn)題.所以，針對(duì)老年人生活功能任務(wù)所進(jìn)行的常規(guī)功能性鍛煉內(nèi)容應(yīng)包括肌肉拉伸、脊柱穩(wěn)定、下肢平衡和肌肉力量.相信隨著對(duì)功能性鍛煉方法研究，將給改善老年人基本生活能力認(rèn)知功能的恢復(fù)和認(rèn)知能力下降的延緩提供更廣闊的思路.

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編輯：琳莉