中醫(yī)藥治療強直性脊柱炎療效的Meta分析

邱曉蓮 梁昊 曹建中 李鑫

【摘 要】目的：系統(tǒng)評價中醫(yī)藥治療強直性脊柱炎的臨床療效。方法：計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、香港文學資料庫、臺灣學術(shù)期刊在線數(shù)據(jù)庫、Cochrane library、PubMed數(shù)據(jù)庫，納入2014年

至2018年中醫(yī)藥治療強直性脊柱炎的隨機對照研究文獻，使用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件對資料進行Meta分析。結(jié)果：最終納入8篇隨機對照研究，其中7篇為中文文獻，1篇為英文文獻，共674例強直性脊柱炎患者。Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)藥治療強直性脊柱炎可降低Bath強直性脊柱炎活動指數(shù)（BASDAI）（MD = -3.53，95%CI = [-5.08，-1.97]）、Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）（MD = -1.85，95%CI = [-2.46，-1.24]）、C-反應蛋白（CRP）（MD = -5.49，95%CI = [-7.71，-3.26]）和紅細胞沉降率（ESR）（MD = -5.52，95%CI = [-8.69，-2.35]）;還可改善患者脊柱痛（MD = -1.73，95%CI =?[-2.13，-1.33]）和枕墻距（MD = -0.36，95%CI = [-0.48，-0.23]）;但在改善患者指地距（MD = -5.17，95%CI = [-10.52，0.18]）和胸廓活動度（MD = 0.17，95%CI = [-0.17，0.50]）方面，差異無統(tǒng)計學意義;治療組患者總體評價（PGA）（MD = -0.90，95%CI = [-1.33，-0.47]）和臨床總有效率（MD = 5.17，95%CI = [2.98，8.96]）與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：中醫(yī)藥治療強直性脊柱炎能夠降低炎癥反應，改善患者BASDAI、BASFI、脊柱痛、枕墻距和PGA，在治療強直性脊柱炎的總體療效上要優(yōu)于單純西藥治療，且不良反應少，但在改善患者指地距和胸廓活動度上無明顯優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性;中醫(yī)藥;Meta分析;隨機對照試驗

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the clinical efficacy of TCM in the treatment of ankylosing spondylitis.Methods：The randomized controlled literature of TCM treatment of ankylosing spondylitis from 2014 to 2018 was retrieved by computer from CNKI，Wanfang database，Hong Kong literature database，online database of Taiwan academic journals，Cochrane library and PubMed database.RevMan 5.3

statistical software was used to make a meta-analysis for the data.Results：Eight randomized controlled studies were included，including one in English and seven in Chinese.There are a total of 674 patients with ankylosing spondylitis.Meta-analysis showed that the treatment of ankylosing spondylitis with TCM could reduce BASDAI（MD = -3.53，95%CI = [-5.08，-1.97]），BASFI（MD = -1.85，95%CI = [-2.46，-1.24]），CRP（MD = -5.49，95%CI = [-7.71，-3.26]）and ESR（MD = -5.52，95%CI = [-8.69，-2.35]），and improve spinal pain（MD = -1.73，95% CI = [-2.13，-1.33]）and occipital wall distance（MD = -0.36，95%CI = [-0.48，-0.23]），but there was no significant difference in the improvement of finger-to-ground distance（MD = -5.17，95%CI = [-10.52，0.18]）and thoracic activity（MD = 0.17，95%CI = [-0.17，0.50]）.There was a statistical significance of PGA（MD = -0.90，95%CI = [-1.33，-0.47]）and the total clinical efficacy（MD = 5.17，95%CI = [2.98，8.96]）between the two groups.Conclusion：Treating ankylosing spondylitis with TCM can reduce inflammation，improve BASDAI，BASFI，spinal pain，occipital wall distance and PGA in patients with ankylosing spondylitis.The overall efficacy is better than that with Western medicine alone，with fewer adverse reactions，but there is no obvious advantage in improving finger-to-ground distance and chest mobility.

2.4.4 2組患者ESR比較 8篇文獻[12-19]報道了ESR值，異質(zhì)性檢驗分析（P < 0.000 01，I2 = 87%）提示有異質(zhì)性，未找出明顯的異質(zhì)性來源，故選用隨機效應模型合并分析，Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義（MD = -5.52，95% CI = [-8.69，-2.35]，P = 0.000 7），說明中醫(yī)藥治療AS在降低ESR值上優(yōu)于單純西藥治療。見圖4。

2.4.5 2組患者脊柱痛比較 5篇文獻[13，15，17-19]報道了脊柱痛情況，異質(zhì)性檢驗分析（P = 0.01，I2 = 68%）提示有異質(zhì)性，未找出明顯的異質(zhì)性來源，選用隨機效應模型合并分析，Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義（MD = -1.73，95% CI = [-2.13，-1.33]，P < 0.000 01），說明中醫(yī)藥治療AS在改善患者脊柱痛的癥狀上優(yōu)于單純西藥治療。見圖5。

2.4.6 2組患者枕墻距比較 2篇文獻[15，18]報道了枕墻距情況，異質(zhì)性檢驗分析（P = 0.65，I2 = 0%）提示無異質(zhì)性，故選用固定效應模型合并分析，Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義（MD =?-0.36，95% CI = [-0.48，-0.23]，P < 0.000 01），說明中醫(yī)藥治療AS在改善患者枕墻距上優(yōu)于單純西藥治療。見圖6。

2.4.7 2組胸廓活動度比較 3篇文獻[13，18-19]報道了胸廓活動度，異質(zhì)性檢驗分析（P = 0.13，I2 = 51%）提示有異質(zhì)性，未找到明顯異質(zhì)性來源，故選用隨機效應模型合并分析，Meta分析結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學意義（MD = 0.17，95% CI = [-0.17，0.50]，P = 0.33），說明中醫(yī)藥治療AS在改善患者胸廓活動度上較單純西藥治療無明顯優(yōu)勢。

見圖7。

2.4.8 2組患者指地距比較 4篇文獻[13，15，18-19]報道了指地距情況，異質(zhì)性檢驗分析（P < 0.000 01，I2 = 95%）提示有異質(zhì)性，未找出明顯的異質(zhì)性來源，選用隨機效應模型合并分析，Meta分析結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學意義（MD = -5.17，95% CI = [-10.52，0.18]，P = 0.06），說明中醫(yī)藥治療AS在改善患者指地距上較單純西藥治療無明顯優(yōu)勢。見圖8。2.4.9 2組患者PGA比較 3篇文獻[14，16-17]報道了PGA評分，異質(zhì)性檢驗分析（P = 0.96，I2 = 0%）提示有同質(zhì)性，故選用固定效應模型合并分析，Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義（MD = -0.90，95% CI = [-1.33，-0.47]，P < 0.000 1），說明中醫(yī)藥治療AS對于患者的整體改善優(yōu)于單純西藥治療。見圖9。2.4.10 2組患者總有效率比較 5篇文獻[13-15，17，19]報道了總有效率，異質(zhì)性檢驗分析（P = 0.98，I2 = 0%）提示有同質(zhì)性，選用固定效應模型合并分析，Meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義（MD = 5.17，95% CI = [2.98，8.96]，P < 0.000 01），說明中醫(yī)藥治療AS的總體療效優(yōu)于單純西藥治療。見圖10。2.4.11 不良反應 8篇文獻[12-19]報道了不良反應，通過分析得出結(jié)論為中藥單用或聯(lián)用針灸治療AS的不良反應主要為胃腸道反應，中藥聯(lián)合西藥治療AS的不良反應為肝功能輕度異常、白細胞輕度減少、胃腸道反應及皮疹。見表3。

2.5 發(fā)表偏倚分析 對各個研究結(jié)局指標均進行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖顯示基本對稱，提示納入的文獻發(fā)表偏倚較小。見圖11。

2.6 敏感性分析 對各個研究結(jié)局指標均進行敏感性分析，在依次去除1篇文獻后其分析結(jié)果差異仍具有統(tǒng)計學意義，說明Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討 論

本次研究Meta分析結(jié)果顯示，中藥單用、中藥聯(lián)合針灸或中藥聯(lián)合西藥治療AS具有一定的療效，可改善患者病情、功能活動，緩解脊柱痛和枕墻距癥狀，降低CRP、ESR值，在患者PGA和臨床療效上要優(yōu)于單純西藥治療，且不良反應少，但在改善患者指地距和胸廓活動度上沒有很大優(yōu)勢。

本次研究的不足之處：所納入的研究質(zhì)量等級不高，缺乏證據(jù)級別高的研究;納入的研究中僅有1篇英文文獻，且研究地均在中國，缺乏大樣本研究;所納入的研究結(jié)局報道不完善，除BASDAI、BASFI、CRP和ESR這4個結(jié)局指標均有報道外，其他癥狀、體征的結(jié)局指標未做到每篇均有報道，脊柱活動度、晨僵等癥狀體征結(jié)局指標僅1篇研究報道;此外，骶髂關(guān)節(jié)X線或MRI作為診斷AS的重要標準，所有研究均未提及骶髂關(guān)節(jié)用藥前后的發(fā)展變化;所納入的研究均未提及分配隱藏、盲法，其中3篇研究未提及隨機序列產(chǎn)生的方法，4篇未提及簽署知情同意書，缺乏嚴謹?shù)目茖W方法及科學態(tài)度。以上所提出的不足之處均不能排除發(fā)生各類偏倚的可能性，對本次的結(jié)果有一定的影響。

AS是一種慢性進行性自身炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為炎性腰背痛、晨僵以及全身多處的肌腱附著點疼痛，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直，常伴有眼、心血管、肺、腎等器官的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[20]。

本病目前尚無徹底根治的方法，西醫(yī)學也只是對癥支持治療，延緩病情進展。以艾瑞昔布和塞來昔布等為代表的非甾體抗炎藥能減輕患者關(guān)節(jié)疼痛及僵硬感，增加關(guān)節(jié)活動度[21]，但只能改善患者的癥狀、體征，不能阻斷疾病的發(fā)展，同時對患者的肝腎功能、胃腸道及心血管疾病有一定的影響;腫瘤壞死因子-α拮抗劑在治療AS患者的急性炎癥上起效迅速，且療效顯著，尤其對于癥狀嚴重、CRP和ESR水平較高的AS患者療效更優(yōu)，國外具有代表性的藥物為英夫利昔單抗，我國常用的藥物為益賽普、安佰諾、強克，其效果雖好，但價格昂貴，對于患者來說經(jīng)濟效益差，且其在治療的同時會產(chǎn)生嚴重的不良反應[22];改善病情抗風濕藥如柳氮磺胺吡啶、沙利度胺、來氟米特等為治療AS的傳統(tǒng)藥物，其療效尚可，需長期用藥，必要時結(jié)合非甾體抗炎藥提高療效，但其胃腸道反應較重，患者依從性差。

中醫(yī)治療AS歷史悠久，且在其診治上具有很大的優(yōu)勢和特色[23]，歷代醫(yī)家運用中醫(yī)整體觀和辨證論治，將其病機概括為本虛標實，本虛為督腎虧虛、肝腎不足，標實為風寒濕三邪痹阻經(jīng)絡，并根據(jù)其病因病機確立相應的治法，創(chuàng)立了陽和湯、獨活寄生湯和補腎強督湯等專方治療AS;針灸治療AS以調(diào)和氣血、補腎強督、舒筋通絡為主，且具有不良反應少、簡便易行的特點[24]，療效確切，但只能改善患者癥狀體征，尚不能阻斷疾病進展，故針灸聯(lián)合中藥內(nèi)服，內(nèi)外同治，標本兼顧，可取得不錯的療效;中藥配合西藥治療可提高療效，并降低西藥的不良反應?？傊瑔渭冎兴幹委熁蛑嗅t(yī)綜合療法或中西醫(yī)結(jié)合治療AS均要優(yōu)于單純西藥治療。由于目前對中藥、針灸治療AS的研究報道較少，還不能做單獨的療效分析，希望今后有更多關(guān)于中醫(yī)綜合療法治療AS的大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機試驗研究，提供質(zhì)量更高、更可靠的評價結(jié)果，為AS的臨床診治提供更多依據(jù)[25]。

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收稿日期：2019-03-26;修回日期：2019-06-06