三種術(shù)式影響結(jié)腸癌腹腔游離癌細(xì)胞的比較研究

任鏡清， 劉少杰， 羅輝興， 華應(yīng)剛， 王百林

暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院普外科(廣東廣州 510220)

結(jié)直腸癌是最常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，每年有超過(guò)180萬(wàn)結(jié)直腸癌新發(fā)病例，在惡性腫瘤發(fā)病排行中，結(jié)直腸癌在男性排第三，女性排第二[1]。超過(guò)25%～35%的結(jié)直腸癌患者在一線治療后會(huì)出現(xiàn)單獨(dú)的腹膜轉(zhuǎn)移，在復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌患者當(dāng)中，腹膜轉(zhuǎn)移高達(dá)44%，同時(shí)或異時(shí)的腹膜轉(zhuǎn)移通常預(yù)后不良，1/3的死亡患者可歸因于腹膜轉(zhuǎn)移[2]。手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌的主要手段，目前結(jié)直腸癌的手術(shù)方式主要分為：全腹腔鏡手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)。理論上，手術(shù)本身可促進(jìn)癌細(xì)胞的脫落及腹腔轉(zhuǎn)移，不同的手術(shù)方式對(duì)癌細(xì)胞脫落影響大小尚未明確。有觀點(diǎn)[3]認(rèn)為手輔助腹腔鏡手術(shù)更易造成癌細(xì)胞的脫落，但并無(wú)客觀的依據(jù)。因此，本研究通過(guò)比較結(jié)腸癌患者行全腹腔鏡手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)腹腔游離癌細(xì)胞的情況，探討手輔助腹腔鏡手術(shù)對(duì)癌細(xì)胞脫落的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月間，在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院普外科行根治性手術(shù)(包括全腹腔鏡手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù))的結(jié)腸癌病例作為研究對(duì)象，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者歸為開(kāi)放手術(shù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前均未行化療、放療及免疫治療；(2)術(shù)前檢查及術(shù)中探查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)手術(shù)為根治性； (4)術(shù)后病理均證實(shí)為結(jié)腸癌，術(shù)后送檢的淋巴結(jié)數(shù)量不少于12個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、多原發(fā)大腸癌、同時(shí)患其他惡性腫瘤、合并腫瘤穿孔者。共384例患者納入本研究，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。全組男203例，女181例；年齡26～89歲，中位年齡68歲；左半結(jié)腸癌178例，右半結(jié)腸癌206例；Ⅰ期42例，Ⅱ期182例，Ⅲ期160例；其中全腹腔鏡組205例，手輔助腹腔鏡組112例，開(kāi)放手術(shù)組67例。

1.2 手術(shù)方法 (1)全腹腔鏡手術(shù)?；颊呷∑脚P位，全麻后氣管插管，穿刺建立氣腹，維持12～15 mmHg腹壓，置入腹腔鏡。分別在左右腹置入4個(gè)穿刺套管。采用超聲刀分離結(jié)腸系膜，結(jié)扎切斷腸系膜血管，清除淋巴結(jié)，游離結(jié)腸外側(cè)與腹壁的粘連及離斷胃結(jié)腸韌帶，切除腫瘤后行腸道吻合。(2)手輔助腹腔鏡手術(shù)。以臍為中心作一縱行向右繞臍切口，長(zhǎng)6～7 cm，進(jìn)入腹腔后切口處置入腹部切口擴(kuò)張器(藍(lán)碟，美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)品)，在合適的位置置入2個(gè)穿刺套管，術(shù)者左手經(jīng)過(guò)藍(lán)碟口進(jìn)入腹腔，建立氣腹，維持12～15 mmHg腹壓，術(shù)中盡量避免直接接觸腫瘤，如必須接觸腫瘤則盡早更換手套。腫瘤的游離及切除同全腹腔鏡手術(shù)。(3)開(kāi)放手術(shù)?；颊呷∑脚P位，游離及吻合術(shù)同前兩組。

1.3 患者腹腔游離癌細(xì)胞的采集 開(kāi)腹時(shí)仔細(xì)止血，進(jìn)腹后保護(hù)切口(腹腔鏡手術(shù)安置好Trocar，建立氣腹)，不進(jìn)行任何手術(shù)操作，患者取頭高腳低位，如有腹腔積液的情況下先吸凈腹腔積液，在不觸動(dòng)腫瘤原發(fā)灶的情況下，以溫生理鹽水200 mL沖洗腫瘤所在部位局部腹腔，輕輕攪動(dòng)，吸出盆腔(女性患者為Douglas窩，男性患者為膀胱直腸陷窩)沖洗液。關(guān)腹前再次用溫生理鹽水200 mL沖洗腹腔，攪動(dòng)后回收沖洗液?；厥諞_洗液結(jié)束后再使用2 000～3 000 mL生理鹽水進(jìn)行常規(guī)腹腔沖洗，吸凈后丟棄。所有患者手術(shù)前均簽署標(biāo)本采集知情同意書。

1.4 腫瘤細(xì)胞學(xué)檢測(cè) 將收集的沖洗液首先進(jìn)行離心處理后(10 min)沉淀，常規(guī)進(jìn)行涂片、固定、HE染色，然后在光學(xué)顯微鏡進(jìn)行腫瘤細(xì)胞觀察。腹腔游離癌細(xì)胞的陽(yáng)性率為各組腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性例數(shù)與各組總例數(shù)的比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料 全腹腔鏡組、手輔助腹腔鏡組、開(kāi)放手術(shù)組間的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般資料比較 例

2.2 腹腔游離癌細(xì)胞HE染色圖片 HE染色下見(jiàn)腹腔游離細(xì)胞體積大，胞漿豐富，核大深染，核仁大。見(jiàn)圖1。

圖1 腹腔游離癌細(xì)胞HE染色圖(×400)

2.3 術(shù)前腹腔游離癌細(xì)胞的陽(yáng)性率與臨床病理因素的關(guān)系 患者腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性率與術(shù)前癌胚抗原(CEA)水平、腫瘤分化程度、腹腔積液量、T分期、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分期有關(guān)(均P<0.05)，而與性別、年齡、手術(shù)方式、腫瘤部位、腫瘤大體類型無(wú)關(guān)(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 不同手術(shù)方式對(duì)腹腔游離癌細(xì)胞的影響 全腹腔鏡組、手輔助腹腔鏡組、開(kāi)放手術(shù)組術(shù)前腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組術(shù)后腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。在術(shù)前腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性的病例中，全腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)3例陰性，手輔助腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)2例陰性，開(kāi)放手術(shù)組出現(xiàn)1例陰性。術(shù)前腹腔游離癌細(xì)胞陰性的病例中，全腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)9例(5.08%)陽(yáng)性，手輔助腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)6例(6.25%)陽(yáng)性，開(kāi)放手術(shù)組出現(xiàn)5例(9.43%)陽(yáng)性，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.511)。見(jiàn)表3。

3 討論

腹腔游離癌細(xì)胞在胃癌的臨床重要性已經(jīng)明確，目前食管-胃癌、胰腺癌常規(guī)進(jìn)行腹腔灌洗查找癌細(xì)胞以確定腫瘤分期，對(duì)于結(jié)直腸癌，通常認(rèn)為腫瘤分期越晚，腹腔游離癌細(xì)胞的陽(yáng)性率更高[4]，這與本研究結(jié)果相似，而腹腔游離癌細(xì)胞對(duì)于結(jié)直腸癌的預(yù)后是否有意義仍有爭(zhēng)議。多數(shù)研究[5-6]表明術(shù)前腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性的結(jié)直腸癌患者預(yù)后更差，腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性患者的局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)更高。腫瘤切除后腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性的患者，較腫瘤切除前腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性的患者具有更差的預(yù)后[7]。有高危腹腔轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者，進(jìn)行更積極的手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行腹腔熱灌注化療，患者具有更好的無(wú)瘤生存時(shí)間和較低的腹膜復(fù)發(fā)率[8]。但一項(xiàng)已關(guān)閉的大型臨床試驗(yàn)Cotte[9]發(fā)現(xiàn)腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性與復(fù)發(fā)率無(wú)關(guān)，對(duì)預(yù)后亦無(wú)影響。盡管在臨床、生物和病理研究方面取得不斷的進(jìn)步，結(jié)直腸癌患者的預(yù)后、治療的選擇和輔助化療都是基于TNM分期系統(tǒng)，在TNM分期系統(tǒng)中，有些患者的分期相同但預(yù)后可能差別很大，尤其是Ⅱ、Ⅲ期患者，也許腹腔游離癌細(xì)胞的存在可以解釋為什么有些早期癌癥患者會(huì)發(fā)生術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移。盡管對(duì)于腹腔游離癌細(xì)胞的研究已很多，腹腔游離癌細(xì)胞在結(jié)腸癌中潛在的研究臨床意義仍然是巨大的：不僅要獲得更準(zhǔn)確的臨床分期，也提供不同的治療方案，可以對(duì)腹腔游離癌細(xì)胞的患者進(jìn)行術(shù)后輔助化療和腹腔化療。

表2 術(shù)前腹腔游離癌細(xì)胞的陽(yáng)性率與臨床病理因素的關(guān)系 例(%)

表3 不同手術(shù)方式對(duì)腹腔游離癌細(xì)胞的影響 %

目前不同研究在腹腔沖洗方法(包括腹腔沖洗的溶液、容量、沖洗的時(shí)間)及實(shí)驗(yàn)室方法上有著巨大的差異，最常被使用的技術(shù)包括傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)、放射免疫分析方法及RT-PCR，目前最合適的方法仍然是常規(guī)細(xì)胞學(xué)，除非以后找到一個(gè)適當(dāng)?shù)目煽康哪[瘤標(biāo)記用于RT-PCR監(jiān)測(cè)[10]。

手輔助腹腔鏡技術(shù)是將腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行最大程度結(jié)合的一個(gè)典范。以前，手輔助腹腔鏡技術(shù)被認(rèn)為是外科醫(yī)生由傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)過(guò)渡的橋梁，而現(xiàn)在的觀點(diǎn)，則把手輔助腹腔鏡手術(shù)和全腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡輔助手術(shù)并列作為腹腔鏡手術(shù)3種常規(guī)開(kāi)展的臨床手術(shù)方式[11]。當(dāng)單孔腹腔鏡操作困難時(shí)，轉(zhuǎn)為手輔助腹腔鏡手術(shù)是一種更為明智的選擇[12]。手輔助腹腔鏡手術(shù)已證實(shí)與全腹腔鏡手術(shù)取得相似的近遠(yuǎn)期療效[13]，對(duì)于老年人，手輔助腹腔鏡結(jié)腸癌的近期效果甚至優(yōu)于全腹腔鏡手術(shù)[14]。進(jìn)行手輔助腹腔鏡手術(shù)的步驟雖然大致與全腹腔鏡相同，但是由于其恢復(fù)了術(shù)者的觸覺(jué)，通過(guò)視覺(jué)與觸覺(jué)的雙重組合，可使得手術(shù)進(jìn)程更加順利和安全。比如在進(jìn)行手輔助腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，利用手的觸覺(jué)根據(jù)血管搏動(dòng)位置可以判斷血管根部位置，準(zhǔn)確完成血管離斷；對(duì)腫大淋巴結(jié)的觸摸可以協(xié)助淋巴結(jié)清掃；對(duì)于未突破漿膜的小腫瘤同樣可以通過(guò)觸摸定位，達(dá)到準(zhǔn)確切除的目的；而輔助手的介入，在游離系膜時(shí)通過(guò)托、撥等動(dòng)作可以更好地暴露器官；在手術(shù)中可以通過(guò)輔助手的直接按壓止血或者配合腹腔鏡在腹腔內(nèi)迅速結(jié)扎出血血管，對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的意外能進(jìn)行最快的補(bǔ)救，間接提高了手術(shù)的安全性。有文獻(xiàn)[15]報(bào)道， HALS 較全腹腔鏡手術(shù)具有更低的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及院內(nèi)病死率，另外手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)還具有適應(yīng)證廣泛、醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線短、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但有學(xué)者認(rèn)為[3]，從疾病分期的角度，早、中期的病灶切除HALS 較為適宜，而對(duì)于腫瘤進(jìn)展迅速、腫瘤外侵嚴(yán)重，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移以及腫瘤巨大，考慮到無(wú)瘤原則，一般不施行HALS 治療。 而本研究結(jié)果表明，手輔助腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)與全腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)放手術(shù)比較，并不增加腹腔游離癌細(xì)胞的陽(yáng)性率，提示在注意無(wú)瘤原則的前提下，手輔助腹腔鏡適用于進(jìn)展期腫瘤。

本研究結(jié)果顯示，3種手術(shù)方式的術(shù)后腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性率均稍升高，提示手術(shù)可能增加腹腔癌細(xì)胞移植轉(zhuǎn)移，與全腹腔鏡相比，手輔助腹腔鏡的術(shù)后腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性率并未明顯升高，提示在做好無(wú)瘤原則的前提下，手輔助腹腔鏡亦適用于進(jìn)展期腫瘤。腹腔游離癌細(xì)胞可以自發(fā)發(fā)生或者因?yàn)槭中g(shù)操作而導(dǎo)致[16]，癌細(xì)胞一旦脫落，細(xì)胞遵循眾所周知的途徑進(jìn)行播散：腹腔積液引流和重吸收、重力的影響、膈肌的活動(dòng)和腸系膜反彈，從而在盆腔、右結(jié)腸旁溝和膈下種植。此外，腫瘤細(xì)胞還具有自身的運(yùn)動(dòng)能力。這些細(xì)胞具有增殖和侵襲潛力，能夠出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。術(shù)前腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性的部分病例術(shù)后腹腔游離癌細(xì)胞為陰性，提示腹腔沖洗可降低腹腔脫落腫瘤細(xì)胞種植機(jī)會(huì)，從而降低腫瘤細(xì)胞腹腔轉(zhuǎn)移率。

目前的數(shù)據(jù)仍不足以將腹腔沖洗和細(xì)胞學(xué)檢查作為結(jié)直腸癌分期的常規(guī)手段。腹腔游離癌細(xì)胞陽(yáng)性的結(jié)直腸癌患者是否需要接受輔助化療及腹腔化療以改善患者預(yù)后，仍需進(jìn)一步的研究。