土藤草湯治療熱毒壅盛、瘀濁內(nèi)阻型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效果

張紅紅　卜祥偉　張建萍　王康　張承承　白華　張正菊　孟鳳仙

[摘要] 目的 觀察土藤草湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。 方法 回顧性分析2013年4月～2017年5月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕科證屬熱毒壅盛、瘀濁內(nèi)阻型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，根據(jù)用藥方案分為土藤草湯組（120例）、秋水仙堿組（63例）、洛索洛芬鈉組（118例）。土藤草湯組給予土藤草湯飲片煎劑或藥物顆粒沖劑，每日1劑，早晚分服。秋水仙堿組給予秋水仙堿1 mg/次，3次/d。洛索洛芬鈉組給予洛索洛芬鈉片60 mg/次，3次/d。干預(yù)1周。觀察三組關(guān)節(jié)癥狀緩解時(shí)間、中醫(yī)癥狀好轉(zhuǎn)情況和治療前后血尿酸（sUA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）的改善情況，比較三組臨床療效和安全性。 結(jié)果 治療1周后，土藤草湯組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的緩解時(shí)間短于其余兩組（P < 0.01），活動(dòng)受限的緩解時(shí)間短于洛索洛芬鈉組（P < 0.01）。中醫(yī)癥狀方面，土藤草湯組口干口渴、頭重昏蒙、納呆的癥狀好轉(zhuǎn)率明顯高于其余兩組（P < 0.05或P < 0.01），便秘好轉(zhuǎn)率明顯高于洛索洛芬鈉組（P < 0.01）。與治療前比較，三組治療后sUA、CRP、ESR均下降（P < 0.05）。治療后，土藤草湯組CRP、ESR水平低于其余兩組（P < 0.05），sUA水平低于洛索洛芬鈉組（P < 0.05）。土藤草湯組有效率明顯高于其余兩組（P < 0.05）。三組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 土藤草湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在提高臨床療效及降低sUA水平等方面優(yōu)于單純使用秋水仙堿或洛索洛芬鈉。

[關(guān)鍵詞] 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;土藤草湯;秋水仙堿;洛索洛芬鈉;療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R684.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（a）-0116-04

Efficacy of Tutengcao Decoction in the treatment of acute gouty arthritis with syndrome of exuberance of heat-toxin and blockade of static blood and turbidity

ZHANG Honghong1? ?BU Xiangwei2? ?ZHANG Jianping2? ?WANG Kang3? ?ZHANG Chengcheng4? ?BAI Hua5? ?ZHANG Zhengju2? ?MENG Fengxian2

1.Department of Rheumatology， Shunyi Hospital， Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital， Beijing? ?101300， China; 2.Department of Rheumatology， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100078， China; 3.Department of Massage， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100078， China; 4.Department of Nephrology， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100078， China; 5.Department of Acupuncture， Guangwai Hospital of Xicheng District in Beijing City， Beijing? ?100053， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of Tutengcao Decoction in the treatment of acute gouty arthritis. Methods The clinical data of acute gouty arthritis patients with syndrome of exuberance of heat-toxin and blockade of static blood and turbidity treated in Department of Rheumatology， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine from April 2013 to May 2017 was analyzed retrospectively. According to the therapeutic regimen， the patients were divided into Tutengcao Decoction group （120 cases）， Colchicine group （63 cases） and Loxoprofen Sodium group （118 cases）. Tutengcao Decoction group was given Tutengcao Decoction or Particles， one dose daily， taken orally in the morning and evening. Colchicine group was given Colchicine， 1 mg per time， 3 times a day. Loxoprofen Sodium group was given Loxoprofen Sodium， 60 mg per time， 3 times a day. The intervention time was 1 week. The relief time of joint symptoms， the improvement conditions of Chinese medicine symptoms and the improvement conditions of serum uric acid （sUA）， C-reactive protein （CRP）， erythrocyte sedimentation rate （ESR） before and after treatment among the three groups were observed. The clinical efficacy and safety of the three groups were compared. Results After 1 week of treatment， the relief time of joint pain and swelling in the Tutengcao Decoction group was shorter than those of the other two groups （P < 0.01）， the relief time of limitation of motion was significantly shorter than that of Loxoprofen Sodium group （P < 0.01）. In terms of Chinese medicine symptoms， the improvement rates of dry mouth and thirsty， dizziness， anorexia in Tutengcao Decoction group were significantly higher than those of the other two groups （P < 0.05 or P < 0.01）， the improvement rate of constipation was higher than that of Loxoprofen Sodium group （P < 0.01）. Compared with those before treatment， the levels of sUA， CRP， ESR in the three groups were all significantly decreased after treatment （P < 0.05）. After treatment， the levels of CRP， ESR in Tutengcao Decoction group were significantly lower than those of the other two groups （P < 0.05）， the level of sUA was lower than that of Loxoprofen Sodium group （P < 0.05）. The effective rate of Tutengcao Decoction group was significantly higher than those of the other two groups （P < 0.05）. All three groups had no obvious adverse reactions. Conclusion In terms of improving clinical efficacy and decreasing the levels of sUA， Tutengcao Decoction is better than single Colchicine or Loxoprofen Sodium in the treatment of acute gouty arthritis.

[Key words] Acute gouty arthritis; Tutengcao Decoction; Colchicine; Loxoprofen Sodium; Efficacy

痛風(fēng)是由于尿酸生成過(guò)多或排泄減少，造成血尿酸（sUA）水平增高、尿酸鹽結(jié)晶沉積在體內(nèi)所導(dǎo)致的一組異質(zhì)性疾病[1]。急性關(guān)節(jié)炎期為尿酸鹽結(jié)晶刺激關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)軟骨導(dǎo)致局部免疫炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛[2]。西醫(yī)治療本病常選秋水仙堿、非甾體抗炎藥及激素類(lèi)藥物，毒副作用較大，遠(yuǎn)期效果不理想[3]。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)效果顯著，副作用小，逐漸受到醫(yī)學(xué)界的重視。土藤草湯是孟鳳仙教授治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（acute gouty arthritis，AGA）的經(jīng)驗(yàn)方，本研究通過(guò)比較土藤草湯與秋水仙堿、非甾體抗炎藥洛索洛芬鈉片治療AGA的效果，為中醫(yī)藥治療AGA提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》[4]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]及《22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[6]辨證屬熱毒壅盛、瘀濁內(nèi)阻型。主癥：①關(guān)節(jié)紅腫疼痛;②關(guān)節(jié)觸之灼熱，得涼則舒;③關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。次癥：①發(fā)熱;②口干口渴;③頭重昏蒙;④納呆;⑤小便黃赤;⑥便秘。舌脈：舌紅苔黃膩或厚濁;脈滑或弦數(shù)或澀。主癥≥2條，次癥≥2條結(jié)合舌脈即可確診。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)痛風(fēng)熱毒壅盛、瘀濁內(nèi)阻型診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡18～65歲;④本次發(fā)病以來(lái)未使用相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女、嚴(yán)重精神病患者、對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者;②合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、急性感染性疾病等;③谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）超過(guò)正常上限值2倍以上者或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<30 mL/（min·1.73m2）。

1.3 一般資料

收集2013年4月～2017年5月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院孟鳳仙教授門(mén)診AGA患者的病歷，通過(guò)門(mén)診電子病歷系統(tǒng)，檢索“現(xiàn)病史”“既往史”“處方”及“檢驗(yàn)結(jié)果”，完善患者資料。

1.4 治療方法

按照治療方案不同分為三組：①土藤草湯組，服用土藤草湯（土茯苓30 g、忍冬藤30 g、大血藤10 g、金錢(qián)草10 g、黃柏10 g、沒(méi)藥15 g、白芷10 g），每日1劑，早晚分服。②秋水仙堿組，服用秋水仙堿，1 mg/次，3次/d，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解，用藥時(shí)間不超過(guò)1周。③洛索洛芬鈉組，洛索洛芬鈉片60 mg/次，3次/d，關(guān)節(jié)疼痛緩解后停藥，用藥時(shí)間不超過(guò)1周。三組尿pH<7時(shí)，加服碳酸氫鈉片1.0 g/次，3次/d，使尿pH值保持在7左右。三組均予日常生活指導(dǎo)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 關(guān)節(jié)癥狀緩解時(shí)間和中醫(yī)癥狀改善情況? 檢測(cè)三組患者治療前后sUA、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平的變化，其中sUA、CRP由貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析完成，ESR由賽科希德SD-100動(dòng)態(tài)血沉分析儀檢測(cè)。

1.5.2 臨床療效? 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。治愈：主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，CRP及ESR正常。好轉(zhuǎn)：主要癥狀基本消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常工作和勞動(dòng)，CRP及ESR接近正常。未愈：仍存在主要癥狀，關(guān)節(jié)功能進(jìn)步或無(wú)改善，CRP及ESR有所改善或無(wú)改善。有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5.3 安全性評(píng)價(jià)? 觀察治療前后呼吸、心率等常規(guī)體檢項(xiàng)目，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、ALT、AST、肌酐、尿素氮等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。治療過(guò)程中是否出現(xiàn)骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)事件。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 三組關(guān)節(jié)癥狀緩解時(shí)間比較

土藤草湯組關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的緩解時(shí)間均明顯短于其余兩組（P < 0.01），活動(dòng)受限的緩解時(shí)間明顯短于洛索洛芬鈉組（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 三組治療后中醫(yī)癥狀好轉(zhuǎn)情況比較

土藤草湯組口干口渴、頭重昏蒙、納呆的好轉(zhuǎn)率高于其余兩組（P < 0.05或P < 0.01），便秘好轉(zhuǎn)率高于洛索洛芬鈉組（P < 0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 三組治療前后sUA、CRP、ESR水平比較

治療前三組sUA、CRP、ESR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與治療前比較，三組治療后sUA、CRP、ESR均下降（P < 0.05）。治療后，土藤草湯組CRP、ESR水平均低于其余兩組（P < 0.05），sUA低于洛索洛芬鈉組（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 三組臨床療效比較

土藤草湯組有效率明顯高于洛索洛芬鈉組和秋水仙堿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 三組安全性比較

治療后三組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常。三組均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AGA的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。尿酸鹽結(jié)晶可以激活多個(gè)炎性信號(hào)通路，引起炎性反應(yīng)，引發(fā)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀[7-10]。中醫(yī)最早對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)可見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歸屬于“痹癥”“歷節(jié)”范疇[11]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制有多種認(rèn)識(shí)，如濕瘀阻絡(luò)論、脾腎虧虛論、“陽(yáng)明熱毒、太陰虛寒”論、內(nèi)外合邪論等[12-15]。孟鳳仙教授認(rèn)為“濕、濁、瘀、毒”是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵，病因在于先天不足，或后天失養(yǎng)，脾腎虛弱，復(fù)加進(jìn)食肥甘厚味，損傷脾胃，痰濁濕邪生于內(nèi)，日久化熱成毒，流注于筋骨肌腠急性發(fā)作，病久化生瘀血。治宜清熱解毒，利濕泄?jié)?，化瘀通絡(luò)。

土藤草湯為孟鳳仙教授經(jīng)驗(yàn)方，由土茯苓、忍冬藤、紅藤、黃柏、沒(méi)藥等藥物組成，其中土茯苓清解陽(yáng)明熱毒，利濕化濁;忍冬藤清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò);黃柏通利下焦?jié)駸?，瀉火解毒;沒(méi)藥善走臟腑經(jīng)絡(luò)，活血化瘀、消腫止痛。全方清熱解毒，利濕瀉濁，蕩滌痰瘀，使邪去正安。本研究發(fā)現(xiàn)土藤草湯在改善關(guān)節(jié)癥狀及口干口渴、頭重昏沉、納呆、便秘等方面優(yōu)于其余兩組，與中醫(yī)針對(duì)痛風(fēng)急性期熱毒雍盛、瘀濁內(nèi)阻的病機(jī)特點(diǎn)辨證施治密切相關(guān)。

現(xiàn)代研究中也進(jìn)一步證明了土茯苓中的落新婦苷能明顯對(duì)抗尿酸鈉所致的大鼠痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[16]。土茯苓提取物還可以改善局部循環(huán)，從而消炎消腫[17]。沒(méi)藥中的倍半萜成分、呋喃桉烷-1，3-二烯和莪術(shù)烯及白芷中所含揮發(fā)油均具有鎮(zhèn)痛作用[18-20]。sUA是AGA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)代藥理研究表明，土藤草湯中的土茯苓、黃柏、金錢(qián)草、忍冬藤等具有降低sUA的作用[21-25]。

CRP生物學(xué)功能為激活補(bǔ)體，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)內(nèi)源性和外源性物質(zhì)的清除等[26-27]。CRP和ESR是反映炎癥活動(dòng)的非特異性指標(biāo)。在早期的實(shí)驗(yàn)研究中，我們發(fā)現(xiàn)土藤草湯基礎(chǔ)方能夠有效下調(diào)TLR2、TLR4、COX-2、AngⅡ，從而抑制炎性反應(yīng)[28-29]。另外土茯苓可以選擇性地抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，起到抗炎作用[30]。白芷中含有的呋喃香豆素能調(diào)節(jié)花生四烯酸的代謝途徑發(fā)揮抗炎作用[31]。

綜上所述，土藤草湯治療熱毒壅盛、瘀濁內(nèi)阻型AGA效果顯著，結(jié)合前期的實(shí)驗(yàn)研究，其作用機(jī)制可能與抑制TLRs分子的表達(dá)有關(guān)，還需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，本研究為其廣泛應(yīng)用于臨床提供了可靠依據(jù)。

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（收稿日期：2018-02-25? 本文編輯：張瑜杰）