“開竅通督，豁痰息風(fēng)”法治療兒童抽動(dòng)障礙臨床經(jīng)驗(yàn)舉要

嚴(yán)佳美　劉夢(mèng)輝　蔣鍇

摘要目的：兒童抽動(dòng)障礙屬于難治性疾病，導(dǎo)師蔣鍇從事兒科工作以來(lái)，經(jīng)長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為本病的病位主要責(zé)之心腦，風(fēng)痰為本病的致病因素。根據(jù)風(fēng)痰夾雜阻塞于督脈，督脈受阻，腦神失養(yǎng)的病機(jī)，繼而形成開竅通督，豁疾息風(fēng)，這一獨(dú)特的治療原則，指導(dǎo)臨床上對(duì)本病的治療。

關(guān)鍵詞 蔣鍇;兒童抽動(dòng)障礙;開竅通督;豁痰息風(fēng)

抽動(dòng)障礙是一種起病于兒童時(shí)期、以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。臨床分運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)兩類。抽動(dòng)特點(diǎn)表現(xiàn)為一種不自主、無(wú)目的、快速、刻板的肌肉收縮。西醫(yī)治療本病輕癥以心理治療為主，對(duì)于中重度的患兒?jiǎn)渭冃睦懑煼ú患褧r(shí)，加用硫必利、氟哌啶醇等藥物治療[1]。目前，該病發(fā)病率0.05% - 3.00%，并且呈明顯增加趨勢(shì)[2]，癥狀也越來(lái)越復(fù)雜，對(duì)患兒的生活、學(xué)習(xí)造成不同程度的影響。中醫(yī)藥治療本病優(yōu)勢(shì)顯著，受到家長(zhǎng)的廣泛認(rèn)同。

兒童抽動(dòng)障礙門屬于“慢驚風(fēng)”、“瘛疭”、“抽搐”、“筋惕肉瞤”等病證范疇。國(guó)內(nèi)采用中醫(yī)治療本病的理論頗多，比如谷曉紅教授從胃腸積熱論.治[3]、馬融教授從三焦論治[4]，也有王歡等從營(yíng)衛(wèi)論治[5]。筆者導(dǎo)師蔣鍇師從國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉玉書教授，在繼承與發(fā)揚(yáng)劉玉書教授治療兒童抽動(dòng)障礙的基礎(chǔ)之上，結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成治療本病的理論。且經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，導(dǎo)師在診療兒童抽動(dòng)障礙方面，收效頗豐，現(xiàn)將其總結(jié)如下。

病位主要責(zé)之于心腦，與五臟相關(guān)

《備急千金要方》記載：“人始生，先成精，精成腦髓生，頭圓法天，足方象地，眼目應(yīng)日月，五藏法五星，六腑法六律，以心為中極?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》說(shuō)：“心腦息息相通，其神明白湛然常醒?！薄兑捉?jīng)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)》云：“心即腦，腦即心，存神于心，即存于腦。”由此可見，心腦共主神明，統(tǒng)馭五臟六腑，共同主宰人的一切精神活動(dòng)。腦為髓海，髓由精生，精源于五臟六腑之氣血，而心主血，上供于腦，故心腦相系，心腦同治[6]。但小兒尚未發(fā)育成熟，心怯神弱，氣血嬌嫩稚弱，邪氣侵襲，易犯心而病，禍及于腦。因此，通過(guò)總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合導(dǎo)師自身診療思路，總結(jié)該病病位責(zé)之于心腦，與五臟密切相關(guān)。

病因病機(jī)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“風(fēng)勝則動(dòng)”。《審視瑤函》云：“目劄者，肝有風(fēng)也，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重而不能任，故目連劄也。”小兒肝常有余，而肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)性喜動(dòng)，易發(fā)擠眉眨眼、四肢抽動(dòng)等癥。加之小兒陽(yáng)常有余，陰常不足，若先天稟賦不足，或肝病及腎，水不涵木，腎陰虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故可見肢顫頭搖，抽動(dòng)無(wú)力等癥。醫(yī)云：“百病多由痰作祟，五臟六腑皆能牛痰”、“怪病多痰”。小兒脾常不足，加之飲食不知自節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng)，冷暖不調(diào)等原因，易于損傷脾胃;若小兒情志不遂，肝失疏泄，橫逆犯脾，亦致脾氣虛弱。脾為生痰之器，脾虛無(wú)以運(yùn)化，水津失布，痰濁內(nèi)生。痰氣互結(jié)，壅塞朐中，蒙蔽心神，則胸悶易怒，脾氣乖戾，喉發(fā)怪聲;脾虛痰滯，氣道不利，故痰鳴怪聲;若痰郁化火，痰火上擾心神，則口出穢語(yǔ)。《素問(wèn)·骨空論》日：“督脈者……與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔上，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)。”《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！庇纱丝芍矫}循行于脊里，入絡(luò)于腦，與腦和脊髓關(guān)系密切?！帮L(fēng)善行而數(shù)變”，“痰隨氣行，無(wú)處不到”。風(fēng)夾痰流竄于督脈，一則督脈痹阻，腦神失養(yǎng)。二則督脈沿脊上行，邪犯督脈，易致四肢抽動(dòng)。

治療方法

辨證施治：由于小兒先天稟賦不足及自身的生理病理特點(diǎn)，使得化生的風(fēng)、痰等致病因素，蒙蔽心腦，神機(jī)失用是本病發(fā)生的原因所在。所以本病的總的治則為開竅通督，豁痰息風(fēng)。

遣方用藥：導(dǎo)師根據(jù)治療原則，自擬中藥方劑。遠(yuǎn)志通于腎交于心，菖蒲豁痰開竅啟閉寧神，益腎健腦聰智，兩者共為君藥，以豁痰開竅。古代醫(yī)家一般認(rèn)為龜者為介蟲之長(zhǎng)，陰物之靈者也;龍者鱗蟲之長(zhǎng)，陽(yáng)物之至者也，借二物之陰陽(yáng)，以補(bǔ)人身之陰陽(yáng)，助心腦的發(fā)育。又龍骨益陰之中能潛上越之浮陽(yáng)，牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽(yáng)，功專滋陰潛陽(yáng)，寧心安神[7]，三者為臣藥以寧心安神。天麻、鉤藤及石決明平肝息風(fēng)，又能調(diào)節(jié)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)。珍珠母既可與牡蠣、石決明配伍，以增強(qiáng)平肝潛陽(yáng)之功;又與龍骨同用，以安心神，上四味輔助君臣，共為佐使藥。諸藥合用，共奏開竅通督，豁痰息風(fēng)。此外，依據(jù)患兒的臨床癥狀，導(dǎo)師重用蒼耳子、細(xì)辛、狗脊等藥物，以通督脈。《本草逢源》云：“蒼耳子善通頂門連腦，能走督脈也?！薄侗静菡x》日：“狗脊能溫養(yǎng)肝腎，通調(diào)百脈，強(qiáng)腰膝，堅(jiān)脊骨，利關(guān)節(jié)，而驅(qū)痹著，起痿廢;又能同攝沖帶，堅(jiān)強(qiáng)督任?！奔映窗仔g(shù)、薏苡仁、茯苓等藥物健脾化痰，以杜痰源。依據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，導(dǎo)師于息風(fēng)止痙藥物中，佐以當(dāng)歸、川芎、赤芍等藥物，以活血行血。另外，春時(shí)木旺，與肝相應(yīng)，故在春日，可加熟地黃等藥物，以滋水涵木，補(bǔ)腎填精以納肝陽(yáng)。臨床上兒童抽動(dòng)障礙的癥狀多樣，故而在總的治療原則基礎(chǔ)上，需根據(jù)患兒的具體癥狀進(jìn)行加減變化。瞬目者，加密蒙花、青葙子、木賊、菊花等藥物，以清瀉肝火，養(yǎng)肝明目;四肢抽動(dòng)者，加伸筋草、木瓜、雞血藤等藥物，以舒筋活絡(luò);喉中頻頻發(fā)聲者，加金蓮花、金蕎麥、射干、木蝴蝶等藥物，以清熱利咽;煩躁易怒者，加柴胡，龍膽草，郁金，以疏肝解郁;心煩不安者，加黃連、阿膠等藥物，以瀉火寧心。此外還可加全蝎、地龍、僵蠶、守宮、蜈蚣等蟲類藥物，以息風(fēng)通絡(luò)。

心理疏導(dǎo)

兒童抽動(dòng)障礙中藥治療雖然有效，但心理疏導(dǎo)是藥物治療外非常必要的補(bǔ)充。兒童抽動(dòng)障礙起病可分先后天兩大因素。胎兒時(shí)期，孕母憂思過(guò)慮、受驚嚇等導(dǎo)致胎兒受損，心腦失養(yǎng)，先天稟賦不足[8]。后天由于患兒緊張、興奮、焦慮等可誘發(fā)本病?；純浩咔檫^(guò)激，可傷及五臟，其與心肝的關(guān)系尤為密切。心為五臟六腑之大主，且心主血而藏神，過(guò)喜導(dǎo)致心神不安;郁怒不解則傷肝，肝氣郁結(jié)，損傷于脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰蒙心神;氣郁日久，化火生風(fēng)，風(fēng)痰阻塞于督脈，督脈受阻，腦神失養(yǎng)，故而成病。因此，導(dǎo)師特別強(qiáng)調(diào)家庭及學(xué)校要協(xié)同為患兒建立寬松的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境[9]。一方面家長(zhǎng)要與學(xué)校老師多溝通，緩解患兒的學(xué)習(xí)壓力，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。另一方面，家長(zhǎng)要嚴(yán)格控制患兒玩手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品，避免患兒看緊張、刺激的節(jié)目。同時(shí)，鼓勵(lì)患兒積極參加戶外活動(dòng)，放松心情，達(dá)到減壓目的。

病案舉隅

患兒，男，8歲，2018年2月17日初診。患兒不自主抽動(dòng)3年余。于外院診斷為“抽動(dòng)障礙”，曾多次就診于我院門診，給予中藥湯劑口服，癥狀好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)作。就診前4d無(wú)明顯誘因，患兒病情加重，故來(lái)就診。初診時(shí)見面部不自主抽動(dòng)，眨眼，清嗓，搐鼻頻作，易怒，情緒緊張時(shí)癥狀加重。形體偏胖，脾氣急躁，學(xué)習(xí)成績(jī)一般，食納尚可，夜寐尚安，嗜食肉類及碳酸飲料，二便尚調(diào)，舌紅，苔白膩，脈弦滑。腦電圖未見異常。診斷：抽動(dòng)障礙（脾虛肝亢證）。治法：開竅通督，豁痰息風(fēng)。處方：石菖蒲20 g，珍珠母20 g（先煎），炙遠(yuǎn)志20 g，天麻15 g，鉤藤15g（后下），龍骨15 g（先煎），牡蠣15 g（先煎），龜甲15 g（先煎），狗脊10 g，川芎10 g，柴胡10g，青葙子10g，密蒙花10 g，青果5 g，金果欖15 g，木瓜10 g，6劑，1劑2d，3次/d口服。水煎服。并囑患兒清淡飲食，忌海鮮發(fā)物。二診：患兒眨眼、清嗓、搐鼻頻率減少，面部抽動(dòng)癥狀減輕，食納尚可，二便調(diào)，舌紅，苔薄微膩，脈弦滑。原方去珍珠母，加石決明20 g（先煎），僵蠶1O g，守宮1條，繼服6劑，服法同前。三診：患兒偶有清嗓，眨眼、搐鼻好轉(zhuǎn)，面部抽動(dòng)癥狀明顯減輕，脾氣好轉(zhuǎn)，食納可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈滑。原方去柴胡、金果欖、青果，加當(dāng)歸15 g，地龍15 g，繼服6劑，服法同前。四診：患兒眨眼、清嗓、面部抽動(dòng)基本消失，脾氣好轉(zhuǎn)，食納可，夜寐安，二便調(diào)。原方去青葙子、密蒙花、加炒白術(shù)15 g，薏苡仁15 g，繼服5劑，服法同前。復(fù)診諸癥基本消失，隨訪3個(gè)月未再反復(fù)。

按語(yǔ)：初診依據(jù)患兒形體偏胖，嗜食肉類及碳酸飲料，通過(guò)癥、舌、脈，可知該患兒以風(fēng)痰壅盛為主?；純菏仁撤矢屎裎?，易脾虛牛痰，痰隨風(fēng)游走于督脈，蒙蔽心腦。治宜開竅通督，豁痰息風(fēng)。選用導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)方，以石菖蒲、炙遠(yuǎn)志為君藥，以豁痰開竅;龍骨、牡蠣、龜板三者為臣藥，功專滋陰潛陽(yáng)，寧心安神;天麻乃定風(fēng)草，為治風(fēng)之神藥，鉤藤清熱平肝，息風(fēng)止痙，珍珠母平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神，3藥共奏平肝息風(fēng)安神，狗脊通調(diào)百脈，堅(jiān)強(qiáng)督任，以助健腦開竅。該患兒兼脾氣急躁，加柴胡以疏肝解郁;伴眨眼，加密蒙花、青葙子以清肝明目;伴清嗓，加金果欖、青果以清熱利咽;面部不自主抽動(dòng)，加木瓜以舒筋通絡(luò)，以上藥物相互作用，共為佐藥輔助君臣?！侗静輩R言》曰：“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥。”故為使藥既可祛風(fēng)行氣，又可引諸藥上行;諸藥合用以開竅通督，豁痰息風(fēng)。二診患兒眨眼、清嗓、搐鼻頻率減少，面部抽動(dòng)癥狀減輕，風(fēng)痰尚存，根據(jù)患兒癥狀調(diào)整用藥，去珍珠母，加石決明以平肝潛陽(yáng)，守宮、僵蠶以息風(fēng)通絡(luò)。三診患兒偶有清嗓，眨眼、搐鼻好轉(zhuǎn)，面部抽動(dòng)癥狀明顯減輕，脾氣好轉(zhuǎn)，去柴胡，金果欖，青果，加當(dāng)歸補(bǔ)血活血，地龍以增息風(fēng)通絡(luò)。四診患兒諸癥大減，肝風(fēng)漸息，風(fēng)痰漸消，去青葙子、密蒙花，加炒白術(shù)、薏苡仁健脾益氣，以絕生痰之源。從本例診治過(guò)程來(lái)看，導(dǎo)師在本患兒治療中以開竅通督，豁痰息風(fēng)貫徹始終，根據(jù)患兒的病情變化調(diào)整用藥，針對(duì)性強(qiáng)，極大地提高了臨床療效。

兒童抽動(dòng)障礙病情較為復(fù)雜，中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)越性目前已得到廣泛認(rèn)可。導(dǎo)師根據(jù)本病的病位、病因病機(jī)，總結(jié)歸納上述治療原則，根據(jù)患兒具體癥狀靈活用藥，進(jìn)而在臨床治療中屢屢獲效。

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