小水囊與紗布填塞子宮腔治療剖宮產(chǎn)切口妊娠吸宮術(shù)中出血的效果比較

張守榮　王黎明

摘要 目的：通過使用兩種不同的宮腔填塞壓迫方式達(dá)到止血目的，處理剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠（CSP）吸宮術(shù)中急性出血，對兩種處理方法的止血效果進(jìn)行比較與評價(jià)。方法：2012年10月-2016年12月收治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者39例，采用吸宮手術(shù)治療，將術(shù)中發(fā)生大出血14例作為研究對象，按照治療方法分為兩組，各7例。對照組采取宮腔填塞紗 布止血;觀察組采取導(dǎo)尿管球囊填塞宮腔止血。比較兩組患者的臨床資料、填塞宮腔所用時(shí)間、填塞宮腔有效率等指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者出血情況均得到有效控制，均順利清除胚胎組織，止血效果良好，均保留了患者子宮。其中小球囊填塞宮腔所用時(shí)間（10.29±3 50）min，紗布填塞宮腔所用時(shí)間（19.14±6.15）min。兩組患者有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05）。觀察組填塞宮腔所用時(shí)間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：宮腔填塞球囊和紗布處理CSP吸宮術(shù)中大出血臨床上均取得良好效果;應(yīng)用小球囊填塞宮腔壓迫止血易操作性強(qiáng)，可在短時(shí)間內(nèi)有效控制出血，而且隨時(shí)可通過改變球囊內(nèi)液體量改變出血部位的壓力緩解患者宮腔填塞腹脹等不適，適合于基層醫(yī)院推廣使用。

關(guān)鍵詞剖宮產(chǎn)切口妊娠;紗布填塞;小球囊;療效

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵著床種植于剖宮產(chǎn)子宮切口處肌纖維和瘢痕組織的特殊類型異位妊娠[1]。由于孕囊著床在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的特殊性，在行人工流產(chǎn)手術(shù)過程中極易發(fā)生大出血，假如不能在短時(shí)間內(nèi)迅速止血，患者將面臨失血、失血性休克、必須輸血，甚至不得已只能切除子宮達(dá)到挽救生命的目的[2]。2012年IO月-2016年12月收治接受吸宮手術(shù)治療的CSP患者39例，發(fā)生多量出血14例，出血發(fā)生率36%。其中2012年10月-2014年8月收治CSP患者20例，采取先應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX）預(yù)處理再行清宮手術(shù)的治療方法，有7例發(fā)生多量出血，發(fā)生出血時(shí)采取宮腔內(nèi)填塞紗布法壓迫止血。2014年9月-2016年12月19例，住院后直接在彩超引導(dǎo)下行吸宮手術(shù)，發(fā)生多量出血7例，發(fā)生出血時(shí)采取官腔內(nèi)填塞壓迫導(dǎo)尿管球囊方法止血?，F(xiàn)將14例出血患者臨床資料做回顧性分析，以比較兩種宮腔填塞止血方法的應(yīng)用效果。

資料與方法

2012年1O月-2016年12月收治CSP患者39例，行彩超引導(dǎo)下吸宮手術(shù)。術(shù)中發(fā)生多量出血14例，經(jīng)常規(guī)應(yīng)用藥物如肌注縮宮素、肌注麥角新堿或肛塞卡前列甲酯栓等處理后未見明顯效果，仍有陰道活躍性出血且出血量迅速的出血患者。術(shù)中出血少量及應(yīng)用上述藥物后流血減少或停止的不在本研究范圍。其中20例患者先用甲氨蝶呤（MTX）預(yù)處理再行清官于術(shù)的治療方法，發(fā)生出血的7例患者采取宮腔內(nèi)填塞紗布法壓迫止血設(shè)為對照組，年齡23 - 36歲，平均（30.86±4.18）歲;停經(jīng)天數(shù)40-56 d，平均（47.14±6.26）d;孕囊直徑或瘢痕處包塊大小1.8 - 5.5 cm，平均（3.60±1.45）cm;吸宮前血B -HCG 5 706- 67 465 mIU/mL.平均（25 647±20 844）mIU/mL。19例患者住院后直接在彩超引導(dǎo)下吸宮手術(shù)，發(fā)生出血的7例患者采取官腔內(nèi)填塞壓迫導(dǎo)尿管球囊（簡稱小水囊）方法止血設(shè)為觀察組，年齡23 - 36歲，平均（30.86±4.74）歲;停經(jīng)天數(shù)46 - 67 d，平均（53.86±8.76）d;孕囊直徑或瘢痕處包塊大小1.8 - 5.2 cm，平均（3.86±1.35）cm;吸宮前血β-HCG 7 739-77 023 mIU/mL，平均（38 007±29 317）mIU/mL。兩組患者的年齡、妊娠天數(shù)、孕囊大小及手術(shù)前血HCG值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象對本研究知情并簽署知情同意書。

方法：①對照組7例患者使用紗布填塞官腔止血。于吸宮術(shù)后對應(yīng)用縮宮藥物后仍陰道流血不止患者立即以紗布填塞宮腔。將早備好的5.O cm×15.0 cm4層無菌紗布以去甲腎上腺素8 mg與生理鹽水100 mL浸透后攥干，自宮頸口將紗布一端按照從上到下依序填入子宮腔底部，盡量使宮腔不留縫隙，塞緊填滿，填塞至宮頸口，第2塊紗布與第1塊紗布之間以4號絲線對接縫合。壓迫官腔止血24 h后撤出填塞紗布。撤出紗布前0.5 h肌內(nèi)注射縮宮素20 U。②觀察組7例患者采取小水囊填塞官腔壓迫止血。取一型號為16號橡膠雙腔導(dǎo)尿管，宮腔內(nèi)置入導(dǎo)尿管球囊，向球囊內(nèi)緩緩注入20 - 50 mL生理鹽水，具體注液量根據(jù)患者下腹部脹痛程度及流血情況而定。一般注入20 mL左右，當(dāng)患者無明顯不適感再注入10 mL，直到患者有輕微下腹脹痛感、陰道出血量減少為止。將引流管輕輕向陰道外拽至球囊剛好壓迫至子宮下段，并保持一定時(shí)間牽拉力直到松于后球囊位置同定為止，將引流管連接引流袋。如果患者出現(xiàn)明顯下腹墜痛，可于壓迫止血有效后4-6h緩緩抽出5 mL液體減壓。一般于24 h后逐漸抽出生理鹽水，撤出球囊。撤出球囊前0.5 h肌內(nèi)注射縮宮素20 U。

觀察及評價(jià)止血效果：護(hù)理人員記錄兩組官腔填塞操作花費(fèi)的時(shí)間，具體到分鐘。止血效果評價(jià)分為有效及無效：①有效：指經(jīng)宮腔填塞后陰道流血量明顯減少、流血速度明顯減慢，逐漸血止，患者生命體征平穩(wěn)。②無效：指經(jīng)宮腔填塞后陰道出血癥狀緩解，出血繼續(xù)，出血量未見減少，出血速度未見減慢，會(huì)陰血墊總是需要更換，或者引流袋內(nèi)血量持續(xù)增多，患者血壓不穩(wěn)，甚至下降等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本研究中全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，患者年齡、妊娠天數(shù)、妊娠囊大小、吸宮前血β -HCG值及填塞宮腔所花費(fèi)時(shí)間屬于計(jì)量資料，采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。止血效果評價(jià)為有效及無效，各自所占比例屬于計(jì)數(shù)資料，用n（%）描述，采用Fisher精確檢驗(yàn)。

結(jié)果

觀察組患者球囊填塞官腔花費(fèi)時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

止血效果比較：兩組患者經(jīng)宮腔填塞處理后急性出血癥狀均得到有效控制或緩解。觀察組有1例填塞球囊后引流袋內(nèi)血液量多、隨后球囊脫出視為無效，轉(zhuǎn)急癥經(jīng)腹部手術(shù)祛除病灶并修補(bǔ)瘢痕。對照組中有2例患者填塞紗布后患者繼續(xù)失血視為無效，急癥行經(jīng)腹部手術(shù)祛除病灶并修補(bǔ)瘢痕、經(jīng)陰道手術(shù)祛除病灶并修補(bǔ)瘢痕。兩組止血效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

討論

CSP曾被看作是一種臨床極少見的異位妊娠。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，CSP發(fā)生率1：2 216 - 1：1 800[3]。2016年8月中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組制定了《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[4]，提出CSP的治療原則：早診斷，早終止，早清除。因妊娠組織著床在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，瘢痕處肌層薄弱、彈性纖維減少、局部收縮止血功能差，隨著妊娠月份的延續(xù)，終止妊娠時(shí)發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致急性大出血、子宮破裂、子宮切除失去生育能力，甚至危及患者生命安全，CSP具體治療方式取決于該疾病確診時(shí)間、臨床醫(yī)師對CSP早期診斷的警惕性、就診醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平等，目前仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[5]。在基層醫(yī)院經(jīng)陰道行吸宮術(shù)清除妊娠組織對于CSP仍然是最常用方法，清宮術(shù)中隨著妊娠組織清除瞬間可能發(fā)生陰道急性、多量出血，能否采用快速、簡單、行之有效的止血方法成為治療成功的關(guān)鍵。

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h之內(nèi)出血量>500 mL或2h內(nèi)出血量>400 mL，是低收入國家產(chǎn)婦死亡最常見原因[6]。對于有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠分娩或流產(chǎn)時(shí)，由于子宮瘢痕處肌層組織彈性差，所以大大增加了發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。對于CSP流產(chǎn)后出血量多少才算大出血尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。WangQ，MaH等認(rèn)為流產(chǎn)后2h內(nèi)出血量>200 mL即為流產(chǎn)后大出血[7]。在本研究中我們認(rèn)定清宮術(shù)中發(fā)生迅速、多量活躍性出血者，只要出血量> 40 mL就要被重視，要果斷采取止血方法，千萬不要坐等一段時(shí)間直到觀察出血量超過一定數(shù)值再處理。

目前應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞加清宮手術(shù)終止CSP，已經(jīng)取得良好的減少術(shù)中出血效果[8]。然而這種介入治療對技術(shù)上及設(shè)備方面要求較高，術(shù)前操作時(shí)間長，在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用受到限制，通常需要幾個(gè)科室密切協(xié)作完成，在子宮動(dòng)脈栓塞后患者疼痛及術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)熱等并發(fā)癥，以及治療費(fèi)用昂貴，造成該技術(shù)臨床使用較少的局限眭。

傳統(tǒng)治療子宮出血的藥物有縮宮素、前列腺素、麥角新堿等，對于足月妊娠產(chǎn)后子宮體肌層收縮不良導(dǎo)致的出血效果良好，而對于CSP清官術(shù)中出血的患者用藥后止血效果無法令人滿意，仍有部分患者甚至需要切除子宮。為此很多醫(yī)院為避免清宮術(shù)中發(fā)生難以控制的陰道出血，一般給CSP患者行經(jīng)陰道、經(jīng)腹部或腹腔鏡手術(shù)清除妊娠組織，同時(shí)修補(bǔ)瘢痕憩室。相對于吸宮術(shù)來說加大手術(shù)創(chuàng)傷，增加患者住院費(fèi)用，但是手術(shù)將病灶祛除，日后再次發(fā)生CSP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)減少了。

我們醫(yī)院應(yīng)用紗布或?qū)蚬芮蚰姨钊麑m腔用于剖宮產(chǎn)切口妊娠清宮術(shù)中出血的止血，都取得了較好止血效果。本研究中兩組患者經(jīng)宮腔填塞處理后，患者陰道急性出血癥狀均得到有效控制或緩解。兩組止血效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。填塞所需無菌紗布或?qū)蚬芮蚰叶际禽^易獲得材料，操作上相對簡單容易，但是填塞紗布對于有剖宮于術(shù)產(chǎn)的患者來說因?yàn)閷m頸口狹小，相對操作時(shí)間較長，對施術(shù)者要求填塞時(shí)不留宮腔縫隙，而且紗布團(tuán)容易造成宮腔壓力不均、紗布團(tuán)形狀不規(guī)則，有可能導(dǎo)致瘢痕處破裂或穿孔發(fā)生。導(dǎo)尿管球囊放進(jìn)宮腔注水后，逐漸膨脹的橡膠囊壁與宮腔緊密貼合，子宮下段肌層受力均勻，緩緩注液到囊內(nèi)壓力逐漸大于出血處血管壓力時(shí)，促進(jìn)子宮肌層小血管逐漸閉合從而達(dá)到止血目的。另外，位于球囊頂端的引流口與宮腔相通，連接引流袋后可將官腔內(nèi)積血引流出來，便于術(shù)后觀察官腔出血情況。而且導(dǎo)尿管球囊填塞官腔操作更加簡便、省時(shí)，隨時(shí)可通過改變注液量靈活調(diào)節(jié)囊內(nèi)壓力，撤出球囊也簡單，過程相對可逆。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者球囊填塞官腔花費(fèi)時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

注意宮腔填塞操作時(shí)做到嚴(yán)格消毒，盡量無菌操作，紗布填塞入官腔勿留縫隙，導(dǎo)尿管球囊置入位置恰當(dāng)，做好固定。術(shù)后護(hù)理人員嚴(yán)密觀察出血情況，對有出血量多、出血迅猛、生命體征不穩(wěn)定者，一旦止血未成功需要盡快急轉(zhuǎn)剖腹探查手術(shù)，盡量保證患者生命安全。術(shù)后常規(guī)觀察體溫、血壓、陰道出血量情況，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)應(yīng)用縮宮素促進(jìn)子宮收縮復(fù)舊。

因此我們認(rèn)為對于CSP可以在備好導(dǎo)尿管的同時(shí)行彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)，應(yīng)用導(dǎo)尿管球囊壓迫填塞宮腔控制術(shù)中、術(shù)后出血是可行的，可以在基層醫(yī)院推廣使用。有許多研究和臨床實(shí)踐證明，采用彩超監(jiān)視下低負(fù)壓吸宮術(shù)治療CSP，同時(shí)采取導(dǎo)尿管球囊注水填塞宮腔壓迫止血，操作簡便、費(fèi)用低廉、相對安全，在做好止血準(zhǔn)備前提下，該方法可以作為剖宮產(chǎn)切口妊娠的首選治療方法。然而本研究尚存在一些缺點(diǎn)，比如樣本量太少、對術(shù)中球囊注液量未能詳盡記錄，尚需日后進(jìn)一步積累相關(guān)臨床資料。

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