機(jī)械性吸－呼氣(MI-E)技術(shù)在氣管切開患者拔管中的應(yīng)用

安德連　陳素玲　陳瓊梅

摘要 為觀察機(jī)械性吸一呼氣（MI-E）技術(shù)在氣管切開患者拔管應(yīng)用中的效果，2017年1月收治管膜瘤術(shù)后氣管切開患者1例，氣管切開5個(gè)月，并發(fā)氣體交換受損，清理呼吸道無效，拔除氣管套管困難，使用MI-E治療。該患者經(jīng)過MI-E技術(shù)治療后，成功拔除氣管套管。

關(guān)鍵詞 氣管切開;拔管困難;機(jī)械性吸一呼氣（MI-E）技術(shù)

在疾病急性期，氣管切開術(shù)在搶救生命、保持呼吸道通暢中起到非常重要的作用，但氣管切開使得患者呼吸道載膜屏障作用降低，呼吸道分泌物水分嚴(yán)重丟失，分泌物引流不暢，易發(fā)生肺部感[1]，部分患者難以順利拔除氣管套管。有效的咳嗽是氣道清除分泌物的重要功能之一，其他于段如松動(dòng)痰液、稀釋痰液等，都需要通過咳嗽來實(shí)現(xiàn)分泌物的排出。通常，可以將咳嗽分為刺激、吸氣、收縮（屏氣）和咳出4期[2]。室管膜瘤，病變部位影響神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，可影響咳嗽的收縮期和排出期，最終導(dǎo)致無效的呼吸峰流速、分泌物黏稠和氣道阻力上升[3]，咳嗽能力下降，增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且重復(fù)的肺部感染又增加了慢性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械性吸一呼氣（MI-E）技術(shù)模擬人的正常生理咳嗽，利用氣流無創(chuàng)移動(dòng)排出患者深部分泌物，減少氣道黏膜損傷，增加舒適性，從而實(shí)現(xiàn)安全、高效、舒適。

病歷資料

患者，女，42歲，吞咽及言語困難伴四肢活動(dòng)不靈活5個(gè)月余，2016年8月9日在外院行頭顱MRI診斷為室管膜瘤，于8月15日行手術(shù)治療后，患者左側(cè)肢體活動(dòng)無力，四肢活動(dòng)不靈活，氣管切開，失語，吞咽困難。為改善肺部功能、吞咽困難、肢體活動(dòng)不利等問題于2017年1月16日來我科就診。臨床診斷：①腦室管膜瘤術(shù)后;共濟(jì)失調(diào)一言語障礙一吞咽困難-ADL大部分依賴;②經(jīng)皮氣管切開狀態(tài);③肺部感染;④營養(yǎng)不良。入院后胸部CT結(jié)果顯示：氣管切開術(shù)后。雙肺見多發(fā)性結(jié)節(jié)狀、斑片狀實(shí)變影。右上肺后段小結(jié)節(jié)，大小5 mm。肺中葉和下葉可見痰栓，肺下葉見空氣支氣管征，雙肺炎癥，雙胸腔少量積液（見圖1）。電子纖維支氣管鏡檢查提示套管內(nèi)壁有部分痰痂，SSD管內(nèi)有分泌物阻塞，氣管隆突銳，I-Ⅳ級(jí)支氣管開口可，左支氣管見大量黃色痰（見圖2），舌根后墜，喉室水腫，聲帶旁正中位，聲帶上大量分泌物，氣囊附著位氣道水腫[4]。

肺功能評(píng)估：張口度正常，舌根部對(duì)咽部的遮蓋程度為Ⅲ級(jí)，只可見軟腭，提示舌根后墜;氣道分泌物黏稠，吸痰或咳嗽很難清除。CLT試驗(yàn)[5]：陽性;無動(dòng)態(tài)塌陷;佩戴吞咽說話瓣膜（PMV）下，監(jiān)測(cè)Sp02，呼吸音較粗，輕度“三凹征”，呼吸27次/min，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，Sp0285%- 90%;塞子堵管下監(jiān)測(cè)Sp02，呼吸音粗，“三凹征”加重，呼吸29次/min，Sp0285%- 90%。仰臥時(shí)呼吸副肌使用增加，長(zhǎng)坐位下減輕;胸鎖乳突肌縮短;呼吸吃力，呼吸功增加;吸呼氣時(shí)間比接近1：（1-1.5）;用力肺活量（FVC）1 160mL（預(yù)計(jì)值2820 mL），1s用力肺活量（FEV1）1040 mL，占預(yù)計(jì)值40%， FEV1%< 80%， FEV1/FVC< 92%，用力肺總量（FIVC）1310 mL，小氣道指標(biāo)FEF25-75占預(yù)計(jì)值33%;咳嗽經(jīng)氣切套管口為無功能咳嗽，無法自主經(jīng)氣切口咳出痰液，經(jīng)口為無功能咳嗽，無法自主經(jīng)口咳出痰液;峰值呼氣流速（PEF）：41 L/min（< 250 L/min），提示咳嗽功能障礙風(fēng)險(xiǎn);大量痰（≥50 mL）、黏稠（≥Ⅱ度）且咳嗽無力?？谇蛔钄鄩簻y(cè)試：最大吸氣壓（MIP）27 cmH20，最大呼氣壓（MEP）46cmH20，吸氣肌和呼氣肌無力。入院后給予康復(fù)護(hù)理、心肺功能訓(xùn)練，抗感染治療，MI-E技術(shù)治療等。

護(hù)理

MI-E技術(shù)操作要點(diǎn)：（1）評(píng)估：評(píng)估患者是否適合使用MI-E技術(shù)。MI-E技術(shù)的絕對(duì)禁忌證有咯血、氣胸、肺大皰、嘔吐、嚴(yán)重氣道反應(yīng)性疾病、近期肺葉或全肺切除術(shù)等;相對(duì)禁忌證則是餐后緊接治療、有過氣朐史、非人工氣道治療時(shí)患者不配合。（2）物品準(zhǔn)備：飛利浦偉康Cough Assist3200咳痰機(jī)、22mm呼吸管路、15 mm×22 mm轉(zhuǎn)換口、細(xì)菌濾過器、氣墊面罩、口咬器、吸痰用物及設(shè)備。（3）解釋：向患者詳細(xì)介紹咳痰機(jī)，解釋該設(shè)備的工作方式是模擬咳嗽。詳細(xì)說明治療的必要性、操作方法、配合要點(diǎn)，使患者能放松，安心接受治療。建議和患者約定一個(gè)信號(hào)（如舉手示意），便于患者在治療過程中可以自主提醒停止治療。（4）實(shí)施：①連接呼吸回路：將細(xì)菌過濾器與機(jī)器出氣口連接，呼吸管路一端與細(xì)菌過濾器另一端相連，呼吸管路另一端與15 mm×22 mm轉(zhuǎn)換口連接，通過轉(zhuǎn)換口可以直接連接到氣管套管接口處。②參數(shù)設(shè)置：對(duì)于初次接受Cough Assist治療的患者，建議從較低的壓力開始治療（吸/呼氣壓力10-15 cmH20）。在患者適應(yīng)治療后，每個(gè)治療循環(huán)增加壓力（以5-10 cmH20為步進(jìn)單位），最終達(dá)到醫(yī)囑中的治療壓力。③治療：吸氣、呼氣、停頓為1個(gè)周期，一般情況下重復(fù)咳嗽周期4-6次，然后休息20-30s，一共重復(fù)操作4-6次。④注意事項(xiàng)：若患者在治療過程中感到口咽處有痰，應(yīng)立即停止治療并協(xié)助患者清除口咽部分泌物，必要時(shí)予負(fù)壓吸引吸痰;清除后再繼續(xù)治療。按照正確的步驟使用咳痰機(jī)治療結(jié)束后，物品的清潔與保養(yǎng)也非常重要。關(guān)于連接回路，一般遵循“一人一管”的處理策略，管路消毒可以使用70%的異丙醇、1O%含氯漂白劑溶液、中性洗滌劑或清水清洗，注意不可以用環(huán)氧乙烷或高溫蒸汽消毒。過濾棉每2周至少清潔1次，每6個(gè)月更換1次。若細(xì)菌過濾器的內(nèi)膜變黃或被痰液堵塞，應(yīng)立即更換;細(xì)菌過濾器同連接回路一樣是“一人一管”，可用醫(yī)院內(nèi)通用細(xì)菌過濾器替換，要注意細(xì)菌過濾器不可清洗。

病情觀察：嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸及Sp02變化。Sp02< 90%應(yīng)停止治療，觀察有無呼吸過度的征兆，如患者表示頭暈、眼花、面色發(fā)紅等。操作最好選在患者餐后1-2h完成，持續(xù)鼻飼時(shí)應(yīng)在操作前暫停1-2h，操作過程中詢問患者有無惡心、嘔吐反應(yīng)，反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，停止治療。

效果評(píng)價(jià)：使用MI-E技術(shù)治療2周后，患者呼吸肌肌力增加，吸氣肌MIP進(jìn)展至65cmH2O，呼氣肌肌力進(jìn)展至74cmH20?？人孕Яδ先豕δ芸人赃M(jìn)展至有效功能咳嗽，PEF進(jìn)展至160 L/min。痰量減少至約10 mL/d，少量痰，痰液灰白色。肺功能：FIVC進(jìn)展至2140 mL，提示限制性功能通氣障礙改善;FEV1/FVC進(jìn)展至97%，提示氣道阻塞改善。ABG：FI02降低，PaC02降低?；颊咝姆魏粑δ艿玫礁纳?，痰液量減少，感染得到控制，順利拔除氣管套管。

MI-E技術(shù)是目前針對(duì)咳嗽功能較弱患者氣道廓清困難的一項(xiàng)專門的技術(shù)，它是模仿正常生理狀態(tài)下的咳嗽動(dòng)作，在吸氣時(shí)提供正壓通氣充盈肺泡，擴(kuò)張支氣管，在呼氣時(shí)快速切換到負(fù)壓，產(chǎn)生高速呼氣流速將痰液定向移動(dòng)到口咽處并排出體外。MI-E技術(shù)通過主動(dòng)正壓通氣，可達(dá)到增加肺通氣、充盈肺泡、防止肺不張，也可達(dá)到改善胸廓活動(dòng)的作用。因此，MI-E技術(shù)可以高效清潔氣道，提高血氧飽和度，減少肺部并發(fā)癥，降低患者插管率和死亡率。

參考文獻(xiàn)

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