基于數(shù)據(jù)挖掘的“新安醫(yī)學(xué)王氏內(nèi)科”咳嗽醫(yī)案的癥狀分析

李凌基，劉蘭林，楊勤軍，縱艷平，尹志勇

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038）

新安醫(yī)學(xué)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)歷史悠久，從宋朝至今，歷代醫(yī)家對(duì)其均有所論述，在長(zhǎng)期臨床觀察和實(shí)踐中逐漸積累了許多醫(yī)案。其中起源于清代嘉道年間的“新安王氏內(nèi)科”留有大量醫(yī)案，影響深遠(yuǎn)［1]。但浩如煙海的文獻(xiàn)資料內(nèi)容散亂，查閱起來費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需系統(tǒng)地整理和總結(jié)，方便于掌握和利用。本文通過數(shù)據(jù)挖掘的方法系統(tǒng)整理王仲奇、王任之、王樂匋3位近現(xiàn)代“新安王氏醫(yī)學(xué)”代表醫(yī)家有關(guān)咳嗽的醫(yī)案，分析其辨證論治方法。數(shù)據(jù)挖掘又被稱為數(shù)據(jù)庫知識(shí)發(fā)現(xiàn)，是一種新興交叉學(xué)科，是指利用各種數(shù)據(jù)處理方法從海量的、凌亂的、有噪聲的數(shù)據(jù)中提取隱含在其中事先未知的、有價(jià)值的規(guī)律或模式的復(fù)雜過程［2-3]。其與中醫(yī)學(xué)科相結(jié)合形成了一種對(duì)中醫(yī)病案信息進(jìn)行處理的有效前沿技術(shù)。而中醫(yī)證候?qū)W是指在病因病機(jī)的作用下機(jī)體所反映出來的病理狀態(tài)的關(guān)聯(lián)，其突出表現(xiàn)為癥狀、體征的復(fù)雜，且有一定規(guī)律可尋［4]。因此，筆者通過數(shù)據(jù)挖掘的方法對(duì)234例新安王氏內(nèi)科咳嗽醫(yī)案進(jìn)行分析，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)新安地區(qū)咳嗽的中醫(yī)證候病機(jī)學(xué)及其證治規(guī)律，現(xiàn)將其中部分內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 資料來源來源于《王仲奇醫(yī)案》［5]《王任之醫(yī)案》［6]《百名中醫(yī)臨床家·王樂匋》［7]，病案時(shí)間跨度90余年，每位醫(yī)家各70余例咳嗽醫(yī)案，總樣本數(shù)234例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及癥狀名稱的規(guī)范 ①規(guī)范癥狀名稱，以“十三五規(guī)劃教材”第3版《中醫(yī)診斷學(xué)》和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考2006年第2版《常用中醫(yī)名詞術(shù)語》規(guī)范癥狀名稱，如：“頭眩”“頭暈”“眩暈”等規(guī)范為“眩暈”“食少”“不欲食”“納呆”等規(guī)范為“納呆”等；②醫(yī)案選擇和納入標(biāo)準(zhǔn)：真實(shí)、可靠，符合咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且有完整的癥狀及藥物組成。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不完整醫(yī)案；②沒有顯著起效的醫(yī)案；③單味藥的醫(yī)案；④使用西藥的醫(yī)案。

1.2 方 法

1.2.1 設(shè)計(jì)方案 ①按標(biāo)準(zhǔn)篩選醫(yī)案，并建立癥狀數(shù)據(jù)庫；②用頻數(shù)分析的方法對(duì)癥狀進(jìn)行頻數(shù)分析，篩選出一定數(shù)量的高頻數(shù)的癥狀；③對(duì)篩選出的高頻次癥狀進(jìn)行因子分析和聚類分析，根據(jù)癥狀分析結(jié)果，初步推斷出咳嗽的病機(jī)特點(diǎn)和證治規(guī)律。

1.2.2 調(diào)查項(xiàng)目 ①一般資料：性別、年齡、居住地（城市或農(nóng)村）、職業(yè)、病程、既往史、合并癥。②主癥：咳嗽、痰鳴（咯痰）、氣促、納呆、胸悶、發(fā)熱、不寐、氣短、嗆咳、頭痛。③次癥：惡寒、喉癢、精神、流涕、脅痛、鼻塞、頭昏、浮腫、胸腹痛、二便、四肢、舌象、脈象等。

1.2.3 數(shù)據(jù)庫的建立 由3名研究人員利用Excel 2016表格獨(dú)立完成一本醫(yī)案中出現(xiàn)咳嗽癥狀的醫(yī)案，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選醫(yī)案，如有爭(zhēng)議，協(xié)商解決。將收集到的234例咳嗽臨床資料建立總數(shù)據(jù)庫。將病例資料中的中醫(yī)證候部分合并為：咳聲重濁、脈濡弦、痰多黏膩、舌白苔膩、痰鳴、咳嗽氣促、呼吸氣促、舌白苔薄、納呆、脈濡滑、胸悶、發(fā)熱、咳嗽聲重、痰白稀薄、不寐、氣短、痰少難咯、嗆咳、干咳短促、頭痛、惡寒、喉癢、神疲、流涕、舌紅苔黃膩、脈弦滑、脅痛、鼻塞、舌紅苔少、頭昏、舌紅苔滑膩、乏力、眩暈、痰濕黏稠、浮腫等內(nèi)容，并設(shè)為字段，先運(yùn)用Excel 2016表格，基于統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)收集的癥狀進(jìn)行頻數(shù)分析，再運(yùn)用IBM SPSSStatistics 21數(shù)據(jù)挖掘外接程序處理得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析和系統(tǒng)聚類運(yùn)算。

2 結(jié)果

2.1 癥狀頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1.1 咳嗽癥狀頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 醫(yī)案中患者咳嗽癥狀按出現(xiàn)頻次由高到低依次為：咳聲重濁、咳嗽氣促、咳嗽聲重、干咳短促、干咳作嗆、咳嗽頻劇氣粗、氣逆陣咳。結(jié)果見表1。

表1 咳嗽癥狀頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

2.1.2 咯痰癥狀統(tǒng)計(jì)結(jié)果 醫(yī)案中患者臨床常見咯痰癥狀頻次由高到低依次為：痰多黏膩、痰少難咯、痰白稀薄、痰濕黏稠、痰多黃稠、膠痰難出、咳痰不爽等。結(jié)果見表2。

表2 咯痰癥狀統(tǒng)計(jì)表

2.1.3 伴隨癥狀頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 醫(yī)案中患者臨床常見伴隨癥狀按出現(xiàn)頻次由高到低依次為：痰鳴、氣促、納呆、胸悶、發(fā)熱、不寐、氣短、嗆咳、頭痛、惡寒、喉癢、神疲、流涕等。結(jié)果見表3。

表3 伴隨癥狀頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.1.4 舌象頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 醫(yī)案中患者臨床常見舌象按出現(xiàn)頻次由高到低依次為：舌白苔膩、舌白苔薄、舌紅苔黃膩、舌紅苔少、舌紅苔滑膩、舌淡紅苔薄黃、舌紅苔剝落等。結(jié)果見表4。

2.1.5 脈象頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 醫(yī)案中患者臨床常見脈象按出現(xiàn)頻次由高到低依次為：濡弦、濡滑、弦滑、濡緩、弦數(shù)、滑數(shù)、弦、濡滑而弦、軟弦、數(shù)等。結(jié)果見表5。

表4 舌象頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

表5 脈象頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.1.6 證型分布統(tǒng)計(jì) 醫(yī)案中患者臨床常見中醫(yī)證型按出現(xiàn)頻次由高到低依次為痰濕蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證、風(fēng)寒襲肺證、肺陰虧耗證、風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)燥傷肺證、肝火犯肺證、心肺氣虛證等。結(jié)果見表6。

表6 證型分布

2.2 癥狀因子分析

將表1～表5匯總，按出現(xiàn)頻次由高到低取前54項(xiàng)，依次為：咳聲重濁、脈濡弦、痰多黏膩、舌白苔膩、痰鳴、咳嗽氣促、氣促、舌白苔薄、納呆、脈濡滑、胸悶、發(fā)熱、咳嗽聲重、痰白稀薄、不寐、氣短、痰少難咯、嗆咳、干咳短促、頭痛、惡寒、喉癢、神疲、流涕、舌紅苔黃膩、脈弦滑、脅痛、鼻塞、舌紅苔少、頭昏、舌紅苔滑膩、乏力、眩暈、痰濕黏稠、浮腫、胸痛、腹痛、干咳作嗆、痰多黃稠、咳嗽頻劇氣粗、脈濡緩、舌淡紅苔薄黃、消瘦、舌紅苔剝落、脈弦數(shù)、脈滑數(shù)、聲嘶、盜汗、舌紅干苔薄黃、脈浮、浮滑、氣逆陣咳、脈浮數(shù)、脈數(shù)。

運(yùn)用IBM SPSS Statistics 21程序?qū)Ω哳l次的癥狀進(jìn)行因子分析，得出如下結(jié)果：

F1：咳聲重濁、痰多黏膩或痰濕黏稠、胸悶、納呆、舌白苔膩、脈濡滑或濡緩；

F2：咳嗽聲重、痰白稀薄、惡寒、發(fā)熱、流涕、鼻塞、喉癢、舌白苔薄、脈浮；

F3：咳嗽氣促、痰多黃稠、脅痛、頭痛、眩暈、咽干、舌紅苔黃膩或舌紅苔滑膩、脈滑數(shù)；

F4：干咳短促、痰少難咯、神疲、乏力、發(fā)熱、消瘦、舌紅苔少、脈弦數(shù)；

F5：干咳作嗆、惡寒、發(fā)熱、喉癢、痰少難咯、舌紅干苔薄黃、脈浮數(shù)或脈數(shù)；

F6：咳嗽頻劇氣粗、痰多黃稠、鼻塞、流涕、發(fā)熱、舌淡紅苔薄黃、脈浮滑；

F7：氣逆陣咳、痰少難咳、不寐、舌紅苔剝落、脈弦數(shù)。

分析：F1為痰濕蘊(yùn)肺的典型表現(xiàn)，提示痰濕蘊(yùn)肺，濕痰中阻的病機(jī)；F2為風(fēng)寒襲肺的典型表現(xiàn)，提示外感風(fēng)寒，寒邪郁肺，風(fēng)寒束表的病機(jī)；F3為痰熱郁肺的典型癥狀，提示痰熱壅阻，熱傷經(jīng)絡(luò)，肺熱內(nèi)郁的病機(jī)；F4為肺陰虧耗的典型癥狀，提示肺陰虧虛，陰虛火旺，陰津不足的病機(jī)；F5為風(fēng)燥傷肺的典型癥狀，提示風(fēng)燥外客，燥熱傷肺；F6為風(fēng)熱犯肺的典型癥狀，提示風(fēng)熱犯表，肺熱耗陰的病機(jī)；F7為肝火犯肺的典型癥狀，提示肝郁化火，木火刑金的病機(jī)。

2.3 癥狀聚類分析

結(jié)果見圖1。

通過對(duì)高頻次的癥狀進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，形成4個(gè)比較有意義的聚類組合：

C1：咳嗽聲重，痰白稀薄，舌白苔?。?/p>

C2：干咳短促，舌紅苔少，痰少難咯；

C3：頭痛，眩暈，舌紅苔黃膩；

C4：咳聲重濁，舌白苔膩，痰多黏稠。

分析：C1為寒邪郁肺，肺衛(wèi)失宣之征象；C2為肺陰虧耗，陰津不足之征象；C3為痰熱蘊(yùn)肺，痰火擾神之征象；C4為痰濕蘊(yùn)肺之征象。

結(jié)合因子分析與聚類分析，可知風(fēng)寒襲肺證、肺陰虧耗證、痰熱郁肺證、痰濕蘊(yùn)肺證的臨床癥狀與證型較為符合，可進(jìn)一步深入討論。

2.4 分證樣本關(guān)聯(lián)規(guī)則運(yùn)算

圖1 癥狀聚類分析樹狀圖

通過對(duì)樣本各證的癥狀體征的關(guān)聯(lián)規(guī)則運(yùn)算，共獲得80 000余條關(guān)聯(lián)規(guī)則，關(guān)聯(lián)項(xiàng)分別為2～8項(xiàng)關(guān)聯(lián)，下面以痰濕蘊(yùn)肺證（93例）、風(fēng)寒襲肺證（43例）、肺陰虧耗證（31例）為例進(jìn)行分析。結(jié)果見表7。

由表7可以得出結(jié)論，兩項(xiàng)關(guān)聯(lián)時(shí)咳聲重濁和舌苔白膩、咳嗽聲重和舌白苔薄、舌紅苔少和痰少難咯此三組關(guān)聯(lián)程度高，可進(jìn)一步深入討論。

3 討論

根據(jù)因子分析和聚類分析的討論結(jié)果，并結(jié)合表7，可知：咳聲重濁和舌苔白膩均見于痰濕蘊(yùn)肺證，當(dāng)咳聲重濁時(shí)，同時(shí)見到舌白苔膩的概率為91.56%；當(dāng)舌白苔膩時(shí)，咳聲重濁同時(shí)出現(xiàn)的概率為88.37%；觀其相關(guān)的癥狀體征關(guān)聯(lián)，可知在痰濕之邪與正氣相爭(zhēng)時(shí)，兩者有較高關(guān)聯(lián)度，痰濕蘊(yùn)肺，肺失宣降，致咳嗽痰多，咳聲重濁，陽氣被遏，致舌白苔膩，故痰濕蘊(yùn)肺是本病主要病機(jī)之一?？嚷曋貪?、舌苔白膩和納呆均見于痰濕蘊(yùn)肺證，當(dāng)舌白苔膩時(shí)，同時(shí)見到納呆的概率是76.92%；當(dāng)咳聲重濁時(shí)，同時(shí)見到納呆的概率是74.35%，可知痰濕與胃氣相爭(zhēng)階段，三者有較高關(guān)聯(lián)度，濕痰中阻，脾為濕困，致食少納呆，故痰濕中阻亦是本病主要病機(jī)之一。痰濕蘊(yùn)肺型咳嗽多屬于內(nèi)傷咳嗽，脾運(yùn)化功能失司，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚濕生痰，上干于肺，肺失宣降，肺氣上逆，故見咳嗽、咳痰。久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，終致病情惡化［8]，難以逆轉(zhuǎn)，故治療多以健脾燥濕、理氣和中、化痰止咳為綱［9-12]。

表7 癥狀關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)表

咳嗽聲重和舌白苔薄均見于風(fēng)寒襲肺證，當(dāng)舌白苔薄時(shí)，同時(shí)見到咳嗽聲重的概率為94.44%；當(dāng)咳嗽聲重時(shí)，同時(shí)見到舌白苔薄的概率是87.17%，可知在風(fēng)寒外邪與正氣交爭(zhēng)階段，兩者有較高關(guān)聯(lián)度。外邪襲肺，肺失宣降，故見咳嗽聲重，陽氣被郁，不能上榮，故見舌白苔薄?？人月曋?、舌白苔薄和痰白稀薄均見于風(fēng)寒襲肺證，當(dāng)咳嗽聲重時(shí)，同時(shí)見到痰白稀薄的概率是91.42%；當(dāng)舌白苔薄時(shí)，同時(shí)見到痰白稀薄的概率是94.28%，可知三者有較高關(guān)聯(lián)度。寒邪郁肺，肺失通調(diào)，津聚為痰，致痰白稀薄，故寒邪郁肺是本病主要病機(jī)之一。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肺為嬌臟”，風(fēng)寒外襲或進(jìn)食生冷，損傷脾陽，痰濁內(nèi)生，致陰邪內(nèi)盛，從而影響肺臟的宣發(fā)肅降而致咳嗽?，F(xiàn)代中醫(yī)通過對(duì)急性咳嗽患者證候分布進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，風(fēng)寒襲肺是咳嗽最普遍的證型，尤其是隨著季節(jié)的變化，人體感受風(fēng)寒之氣，使肺失宣降而引起咳嗽［13]。由上癥狀關(guān)聯(lián)分析結(jié)果可知，治療風(fēng)寒襲肺型咳嗽時(shí)，在宣肺止咳的基礎(chǔ)上，輔以溫肺化飲、溫運(yùn)脾陽［14]、祛風(fēng)散寒可能提高療效。

舌紅苔少和痰少難咯均見于肺陰虧耗證，當(dāng)舌紅苔少時(shí)，痰少難咯同時(shí)出現(xiàn)的概率為84.61%，當(dāng)痰少難咯時(shí)，同時(shí)見到舌紅苔少的概率為68.67%，可知兩者有較高關(guān)聯(lián)度，肺陰內(nèi)耗，陰津不足，致舌質(zhì)紅少苔；舌紅苔少、痰少難咯和干咳短促均見于肺陰虧耗證，當(dāng)痰少難咯時(shí)，同時(shí)見到干咳短促的概率為61.53%，當(dāng)舌紅苔少時(shí)，干咳短促同時(shí)出現(xiàn)的概率為53.84%，可知陰津不足階段三者有較高關(guān)聯(lián)度。肺陰虧耗，虛熱內(nèi)灼，肺失宣降，則干咳短促，痰少難咯。肺臟有疾，衛(wèi)外不固，易受外邪誘發(fā)或加重，特別在氣候變化時(shí)尤為明顯，久則可從實(shí)轉(zhuǎn)虛。故陰虛之咳，治宜養(yǎng)陰兼收斂為綱要［15]。

咳嗽之病因總由外感內(nèi)傷。外感多由六淫外邪，其中尤以風(fēng)邪挾寒者居多，《景岳全書·咳嗽》曰：“外感之嗽，必因風(fēng)寒”，本文風(fēng)寒襲肺證（43例）在所有證型分布中位居第3，高于其他外感證型，切合景岳之說；內(nèi)傷多因飲食、情志及臟腑自病，總歸“痰”與“火”。通過表6可見，咳嗽證型分布中痰濕蘊(yùn)肺證（93例）和痰熱郁肺證（45例）位列前兩位，說明三代王氏傳人70年間在新安地區(qū)的行醫(yī)生涯中，所診治的咳嗽患者病因多為內(nèi)傷，且以“痰”與“火”為主，痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分，痰可郁而化火，火能煉液灼津?yàn)樘?。新安地區(qū)地處江南，天溫多雨，外界濕盛，濕易困脾，脾失健運(yùn)，濕聚為痰，上貯于肺，肺氣壅塞，上逆為咳。若久病，致肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更盛，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之理［16]。如痰濕蘊(yùn)肺，遇外感引觸，轉(zhuǎn)從熱化，則可表現(xiàn)為痰熱咳嗽。故新安醫(yī)家治療咳嗽多從痰濕論治、從脾論治，以彰“培土生金”之法。脾胃同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。脾升胃降，方能調(diào)暢肺之氣機(jī)，使肺宣發(fā)有常，肅降有序，則咳嗽得愈。此外，234例新安王氏內(nèi)科咳嗽醫(yī)案中患者多見“氣促”“氣短”等呼吸困難之象，考其病案多見外傷咳嗽遷延不愈，致肺氣虧虛，甚者延及于腎，攝納無權(quán)。

綜上所述，以“新安王氏內(nèi)科”近百年間3位代表性醫(yī)家行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)所見，新安地區(qū)咳嗽患者無論外感還是內(nèi)傷，其轉(zhuǎn)歸總是由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)兼夾，由肺臟而及脾、腎，正所謂“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘”，病久則咳喘并作，病案所載臨床癥狀符合新安人多痰濕的病理特點(diǎn)。王氏多推崇治療咳嗽時(shí)，若為外感咳嗽，多屬邪實(shí)，治當(dāng)祛邪、宣肺、止咳。若為內(nèi)傷宿疾咳嗽，多屬邪實(shí)正虛，標(biāo)實(shí)為主者，治當(dāng)祛邪止咳；本虛為主者，當(dāng)補(bǔ)虛養(yǎng)正。綜言之，咳嗽除治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)，注意理脾、補(bǔ)腎、調(diào)肝等。