頸動脈重度和極重度狹窄的治療策略和并發(fā)癥分析

韓同磊， 王詩穎， 孫羽東， 魏小龍， 朱 江， 陸民浩， 趙 濱， 趙志青， 景在平

（1．海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院血管外科，上海 200433；2.上海市第七人民醫(yī)院普通外科，上海 200433）

頸動脈狹窄與腦血管事件存在明顯的相關(guān)性， 約占所有缺血性卒中的30%[1-4]。卒中已成為醫(yī)療界備受關(guān)注的重要致殘性疾病之一，其致死率居致死性疾病的前三位[5-7]。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy,CEA）最早應用于臨床在20世紀50年代，至今已有60年的歷史，一度被認為是治療頸動脈狹窄的金標準[8]。長海醫(yī)院依據(jù)臨床實踐和亞洲人群頸動脈狹窄的發(fā)病特點，將重度狹窄進一步細分為兩組：狹窄70%～90%的重度頸動脈狹窄；＞90%的極重度頸動脈狹窄。目前國內(nèi)、外均缺乏對不同狹窄程度病人的治療策略以及預后對比的詳細報道。長海醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，對于重度狹窄與極重度頸動脈狹窄病人采用相同的術(shù)式策略：CEA或頸動脈支架置入術(shù) （carotid artery stent,CAS），其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率存在顯著差異。目前國內(nèi)、外對此分類治療的對比研究報道不多。

資料與方法

一、一般資料

2015年1月至2017年12月長海醫(yī)院收治的重度頸動脈狹窄并接受手術(shù)治療的病人463例。就診時存在頸動脈狹窄側(cè)卒中導致的頭暈、頭痛、口齒不清、肢體麻木或行動不適，為有癥狀性頸動脈狹窄。根據(jù)病人頸動脈狹窄程度分為兩組：重度狹窄組（70%～90%）和極重度狹窄組（90%以上）。157例接受 CEA，男 136例，女 21例，平均年齡（64.8±9.0）歲，狹窄 70%～90%62例，90%以上 95例。306例接受 CAS，男 251 例，女 55 例，平均年齡（70.5±8.6）歲，狹窄70%～90%140例，90%以上166例。主要臨床表現(xiàn)為偶發(fā)暈厥和一過性黑矇，既往卒中病史CEA組53例，CAS組91例。依據(jù)手術(shù)方式和狹窄程度分為 A（CEA，重度狹窄）、B（CEA，極重度狹窄）、C（CAS，重度狹窄）、D（CAS，極重度狹窄）四組。

二、病人特征

按照癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除北美協(xié)作研究組（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET）制定的標準[9-10]，狹窄率=（1-最狹窄動脈管徑/狹窄遠端正常動脈管徑）×100%。根據(jù)病人頸動脈增強CT影像檢查結(jié)果，將狹窄70%以上的病人納入本研究。

本研究病人特點為：①頸動脈狹窄70%以上，滿足CAS手術(shù)條件且未發(fā)展至頸動脈閉塞。②＜90歲，無嚴重心臟病、肝臟及腎臟疾病，腎功能正常。③無明顯出血傾向。④MRI或CT檢查排除新發(fā)腦出血、腦梗死以及其他嚴重顱內(nèi)疾病。⑤反映頸動脈狹窄程度及斑塊局部的彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影、MRI等影像學資料齊全，且全部來自長海醫(yī)院影像科及超聲科?？汕逦鎰e頸動脈斑塊厚度。⑥頸動脈狹窄未造成偏癱、單側(cè)視覺障礙、意識不清等嚴重不良事件。⑦統(tǒng)一規(guī)范化的術(shù)后藥物治療，醫(yī)囑依從性良好。

不包括：①既往同側(cè)CAS或CEA手術(shù)史；②既往顱頸部腫瘤放療病史；③多發(fā)性大動脈炎病史。

病人一般情況見表1。

表1 一般資料

三、手術(shù)方法

本研究均采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)方式包括CEA（標準CEA、外翻CEA和CEA補片成形術(shù)）和CAS，根據(jù)術(shù)者對手術(shù)難度的判斷而選定。

CEA采用病變側(cè)頸部縱形切口。游離頸總動脈及分叉以后，根據(jù)影像學檢查的斑塊位置選擇具體的手術(shù)方式。CAS采用股動脈入路。

四、術(shù)后隨訪及不良事件評價

術(shù)后隨訪時間為1年，包括門診及電話隨訪。不良事件包括：①死亡；②術(shù)后再發(fā)卒中；③術(shù)后再狹窄；④舌偏位；⑤切口感染；⑥切口血腫；⑦言語不清；⑧支架內(nèi)血栓形成；⑨支架閉塞。通過彩超和頸動脈增強CT檢查是否出現(xiàn)頸動脈或支架內(nèi)再發(fā)狹窄、血栓形成或閉塞等。CAS術(shù)后內(nèi)徑減小并達到術(shù)前50%～69%，定義為再發(fā)狹窄[11-12]。

五、統(tǒng)計學方法

采用易侕（Empowerstats）與R軟件進行統(tǒng)計學分析。分類變量采用χ2檢驗。連續(xù)變量符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，組間比較應用方差分析，兩兩比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究CAS組年齡大于 CEA組 （P＜0.001）。CEA組頸動脈狹窄臨床癥狀與CAS組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。CEA組既往史與CAS組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表 1）。

二、不同程度頸動脈重度狹窄病人的手術(shù)及預后情況

術(shù)后1年隨訪統(tǒng)計，本研究無死亡病人。CAS組術(shù)后再狹窄12例(4.1%)，CEA組無術(shù)后再狹窄病人，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01）。CEA組術(shù)后言語不清5例（3.2%），CAS組無術(shù)后言語不清病人，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。CEA組開放性手術(shù)導致的舌偏位7例（4.5%），切口血腫14例（8.9%）。CAS組支架內(nèi)血栓形成9例（3.1%），支架閉塞3例（1.0%）（見表2）。兩組均無切口感染。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

頸動脈重度狹窄的病人中，CEA組術(shù)后再發(fā)卒中與CAS組比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P=0.181）。CAS組術(shù)后再狹窄雖多于CEA組，但差異無統(tǒng)計學意義 （P=0.240）。CEA組術(shù)后舌偏位3例 （P=0.009），術(shù)后言語不清 2例（P=0.033）。 CAS組術(shù)后支架內(nèi)血栓形成3例，未發(fā)生支架閉塞（見表3）。

表3 頸動脈重度狹窄病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

頸動脈極重度狹窄的病人中，兩組術(shù)后再發(fā)卒中的發(fā)生率差異仍無統(tǒng)計學意義 （P=0.135），但CAS組再發(fā)卒中的發(fā)生率明顯上升。CAS組術(shù)后再狹窄的發(fā)生率明顯高于CEA組（P=0.017）。CEA組術(shù)后發(fā)生舌偏位4例（P=0.008），言語不清3例（P=0.021）。CEA組頸動脈極重度狹窄病人開放性手術(shù)導致的舌偏位（4.2%比4.8%）及言語不清（3.2%比3.2%），與重度頸動脈狹窄病人比較未明顯上升。CAS組極重度狹窄病人支架內(nèi)血栓形成較重度狹窄病人（3.8%比2.2%）稍有增加，支架閉塞3例（1.9%）（見表 3、4）。

表4 頸動脈極重度狹窄病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

討 論

一、國內(nèi)外研究與頸動脈狹窄原因分析

本研究旨在比較不同程度的重度頸動脈狹窄病人CEA和CAS術(shù)后不良事件的發(fā)生情況，從而指導臨床對頸動脈狹窄病人手術(shù)方式的選擇。Starke等[13]通過隨機對照試驗將重度頸動脈狹窄病人分為CEA組和CAS組，術(shù)后統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，30 d內(nèi)再發(fā)卒中死亡的發(fā)生率CAS組為2.9%，CEA組為1.7%。CAS組病人5年內(nèi)累計再發(fā)卒中的風險略高于CEA組，總的生存率卻低于CEA組。臨床隨機對照ICSS試驗由國際多中心參與開展，使用NASCET評估標準，將頸動脈狹窄≥50%的1 713例癥狀性頸動脈狹窄病人隨機分為CAS組和CEA組。狹窄程度50%以上的癥狀性頸動脈狹窄病人采取CEA手術(shù)方式。術(shù)后30和120 d隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均低于CAS[14]。結(jié)合長海醫(yī)院的臨床結(jié)果，重度頸動脈狹窄病人只要滿足手術(shù)治療的適應證，應首選CEA。既往研究大多僅單純比較重度頸動脈狹窄的CEA與CAS手術(shù)效果，未將重度頸動脈狹窄病人進一步分層研究。智友海等[15]發(fā)現(xiàn)，支架結(jié)構(gòu)上的正應力分布狀態(tài)是影響支架結(jié)構(gòu)疲勞及壽命的直接原因。支架結(jié)點長時間承受較大正應力，會降低支架的壽命，甚至導致支架結(jié)構(gòu)斷裂。極重度頸動脈狹窄病人植入的支架在外壁長時間較大正應力的作用下，更易結(jié)構(gòu)疲勞發(fā)生再狹窄。根據(jù)長海醫(yī)院臨床經(jīng)驗及極重度頸動脈狹窄病人CAS術(shù)后的隨訪結(jié)果，這些病人即使接受血管預擴，CAS術(shù)后支架再狹窄的發(fā)生率仍很高。筆者據(jù)此推測，其與病人自身病變動脈腔內(nèi)纖維結(jié)締組織增生和支架的金屬疲勞性密切相關(guān)。內(nèi)膜及纖維組織的增生與斑塊情況也密切相關(guān)。盲目放入支架撐開血管有可能會破壞穩(wěn)定性斑塊的纖維帽結(jié)構(gòu)，導致斑塊破裂進而斑塊內(nèi)出血、血栓形成、纖維帽斷裂等情況。脫落的斑塊組織和形成的小血栓會栓塞遠端顱內(nèi)動脈，造成腦梗死。應用CEA手術(shù)方式，不僅有效預防術(shù)中斑塊脫落，還減輕狹窄，達到良好的臨床治療效果。

二、CEA應用于頸動脈狹窄治療的現(xiàn)狀

頸動脈狹窄的治療無論選擇CEA還是CAS，最需避免的嚴重并發(fā)癥是卒中[2,16]。Lokuge等[17]統(tǒng)計55項頸動脈狹窄治療的觀察性隊列研究，223 313例接受CEA，72 961例接受CAS。經(jīng)分析比較發(fā)現(xiàn)，近幾年來CEA術(shù)中、術(shù)后導致的病人卒中及死亡事件的發(fā)生率已明顯降低，而CAS手術(shù)的不良事件發(fā)生率未見明顯變化。該研究也表明，隨著對手術(shù)操作和技術(shù)的不斷摸索，CEA手術(shù)的風險明顯降低，在頸動脈狹窄病人的治療中占據(jù)無可替代的地位。李延良等[18]對鄭州大學第一附屬醫(yī)院的356例頸動脈重度及極重度狹窄的CAS手術(shù)病人進行隨訪，發(fā)現(xiàn)極重度頸動脈狹窄病人較重度頸動脈狹窄者，CAS術(shù)后更易發(fā)生再灌注損傷。黃亞波等[19]對30例癥狀性極重度頸動脈狹窄病人的手術(shù)預后進行分析和比較，其中14例病人行標準CEA術(shù)式，11例行補片式CEA，5例行外翻式CEA。術(shù)后1周檢查顯示病人患側(cè)大腦供血狀況恢復良好，未發(fā)生任何嚴重并發(fā)癥，證實CEA治療癥狀性頸動脈極重度狹窄安全有效。另外，Heo等[20]發(fā)現(xiàn)，＞70歲的癥狀性重度頸動脈狹窄病人CEA術(shù)后，雖然圍術(shù)期的部分不良事件發(fā)生率有所上升，但出現(xiàn)卒中的風險明顯低于CAS。最近不少研究也表明，重度頸動脈狹窄病人行CEA術(shù)，相比CAS，術(shù)后卒中發(fā)生率明顯降低[21-22]。

三、兩種術(shù)式的選擇與長海醫(yī)院經(jīng)驗

雖然CEA被認為是癥狀性頸動脈狹窄治療的標準手術(shù)方式，但Calvet等[23]通過對癥狀性頸動脈狹窄病人手術(shù)治療后的隨訪發(fā)現(xiàn)，＜70歲的病人CAS術(shù)后不良事件的發(fā)生率也很低，與CEA相比，差異有統(tǒng)計學意義。Yoo等[24]提出另一種方法，為重度頸動脈狹窄的病人行延期CAS手術(shù)。將53例重度頸動脈狹窄病人納入研究，一期對頸動脈狹窄部位進行球囊預擴，10 d后再行CAS手術(shù)，術(shù)后除9例病人出現(xiàn)頭痛癥狀外，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。Nanna等[25]統(tǒng)計近10年大量有關(guān)頸動脈狹窄治療采用CEA與CAS的并發(fā)癥發(fā)生的報道。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CEA與CAS術(shù)后長期隨訪病人的死亡率差異無統(tǒng)計學意義，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)者的操作經(jīng)驗、病例選擇、科室技術(shù)能力等明顯相關(guān)。雖然大量臨床研究比較了CEA與CAS對重度頸動脈狹窄的治療效果和預后情況，但對重度頸動脈狹窄程度再分類的研究鮮有報道。長海醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，無論采取CAS還是CEA手術(shù)治療頸動脈重度狹窄病人，其術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。頸動脈極重度狹窄的病人行CEA的治療效果和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況都明顯優(yōu)于CAS。

長海醫(yī)院對重度頸動脈狹窄的手術(shù)治療方式選擇有以下幾點體會：①CEA是目前治療頸動脈極重度狹窄的最佳手術(shù)治療方式。其不僅徹底、有效地解除頸動脈狹窄，還可明顯改善臨床癥狀，且術(shù)中斑塊脫落導致顱內(nèi)動脈栓塞的概率低，術(shù)后再狹窄及卒中的發(fā)生率也很低。②CEA是一種開放手術(shù)，無法避免手術(shù)操作帶來的創(chuàng)傷打擊，偶爾會損傷頸動脈周圍的神經(jīng)，導致病人出現(xiàn)舌偏位與聲音嘶啞等情況。CAS應用于頸動脈重度狹窄（70%～90%）病人，治療效果并不比CEA差，且手術(shù)并發(fā)癥明顯比CEA少。③從頸動脈狹窄開始到出現(xiàn)臨床癥狀是一個較漫長的過程，纖維結(jié)締組織增生和脂質(zhì)沉積是導致頸動脈管腔直徑變細最主要的原因。增厚的動脈管壁順應性必然會下降，特別是極重度頸動脈狹窄，使用支架或球囊擴張動脈管壁極易造成斑塊破裂、碎屑脫落、斑塊內(nèi)出血及血栓形成等不良事件。CEA手術(shù)通過術(shù)中有效的血管鉗夾與腔內(nèi)沖洗，徹底去除斑塊組織與增生內(nèi)膜，從解剖基礎上根本性去除導致頸動脈狹窄的病因。④術(shù)后規(guī)范化用藥是提高CEA和CAS手術(shù)效果的必要手段。術(shù)后合理應用抗凝、抗血小板藥物可有效降低術(shù)后再狹窄、支架內(nèi)血栓形成及再發(fā)腦梗死的發(fā)生率。⑤CEA手術(shù)看似不復雜，但仍是風險較大的外科手術(shù)，即使術(shù)中操作很謹慎，也可能出現(xiàn)局部血腫、腦神經(jīng)損傷、斑塊脫落栓塞顱內(nèi)動脈、腦過度灌注并發(fā)腦水腫甚至死亡等事件。

結(jié)合大量多中心臨床試驗以及長海醫(yī)院的經(jīng)驗總結(jié)，CEA對于治療極重度頸動脈狹窄有其獨到、不可替代的優(yōu)勢。特別是在解除動脈狹窄導致的腦缺血癥狀和減少術(shù)中斑塊脫落、術(shù)后再狹窄及再發(fā)腦梗死方面的治療效果得到公認。CAS在重度頸動脈狹窄病人中應用簡便、快捷且有效。因此，視情況選擇合適的手術(shù)方式尤為重要。