Rotarex減容后結(jié)合藥物涂層球囊處理股淺動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄

劉 震，張國棟， 張 濤，李 城， 紀(jì)東華

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入治療科，遼寧 大連 116011）

隨著近十年動(dòng)脈閉塞性疾病腔內(nèi)技術(shù)及器械的發(fā)展，下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的腔內(nèi)治療已逐漸成為多數(shù)病人的首選治療。但腔內(nèi)技術(shù)廣泛應(yīng)用后，支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis,ISR）引起的臨床癥狀再發(fā)問題浮出水面。如何處理股淺動(dòng)脈ISR，是近年腔內(nèi)治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)。應(yīng)用Rotarex血栓驅(qū)除系統(tǒng)減容結(jié)合藥物涂層球囊（drug coated balloon,DCB）治療股淺動(dòng)脈ISR是一種全新的治療手段，臨床報(bào)道較少?，F(xiàn)將我院應(yīng)用Rotarex結(jié)合DCB處理股淺動(dòng)脈ISR報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年6月至2018年6月我院收治19例臨床缺血癥狀的股淺動(dòng)脈ISR病人，成功接受Rotarex結(jié)合DCB治療。男11例，女 8例，平均年齡（72.27±8.95）（52～88）歲；伴發(fā)高血壓 8 例，冠心病5例，糖尿病7例，長期吸煙6例。發(fā)病左側(cè)10例，右側(cè)9例；Rutherford 3級(jí)缺血6例，4級(jí)缺血13例（見表1）。

二、治療方法

所有病例均根據(jù)CT血管造影評(píng)估結(jié)果，選擇健側(cè)股動(dòng)脈入路。應(yīng)用Crossover技術(shù)達(dá)患側(cè)股總動(dòng)脈造影。V18導(dǎo)絲（BSC公司，美國）配合支撐導(dǎo)管于支架內(nèi)通過病變，造影證實(shí)。沿V18導(dǎo)絲送入6F Rotarex動(dòng)脈旋吸導(dǎo)管（Straub Medical AG公司，瑞士），規(guī)范連接設(shè)備。肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。沿導(dǎo)絲緩慢移動(dòng)導(dǎo)管進(jìn)行病變部的旋吸。移動(dòng)速度0.5～1.0 cm/s。為防止導(dǎo)管頭或?qū)Ч茌S內(nèi)形成凝集物堵塞導(dǎo)管，一次旋吸后退出導(dǎo)管，于體外應(yīng)用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。病變區(qū)旋吸后，經(jīng)鞘管造影明確無限流夾層和＞30%殘余狹窄后，引入直徑4.5 mm及5.0 mm的Orchid藥物涂層球囊 （先瑞達(dá)公司，中國），對(duì)病變區(qū)進(jìn)行為時(shí)3 min的擴(kuò)張。

表1 病人一般資料

三、隨訪

術(shù)后 3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，多普勒超聲檢查，記錄靶血管的通暢情況；并記錄患肢癥狀驅(qū)使的再次干預(yù)事件及截肢事件。

結(jié) 果

19例病人均完成Rotarex結(jié)合DCB治療，技術(shù)成功率達(dá)100%。Tosaka等[1]根據(jù)股腘動(dòng)脈ISR的特點(diǎn)分3型：Ⅰ型為局灶性狹窄，狹窄段長度≤50 mm；Ⅱ型為彌散性狹窄，狹窄段＞50 mm；Ⅲ型為支架內(nèi)完全閉塞。按照Tosaka等[1]的分級(jí)，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)13例。3例（15.8%）術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。其中2例位于脛后動(dòng)脈近端；1例表現(xiàn)為局部充盈缺損，單純應(yīng)用4F導(dǎo)管抽吸后血流通暢；另1例為脛后動(dòng)脈近端閉塞，輔助球囊擴(kuò)張治療后血流恢復(fù)。第3例發(fā)生于脛腓干及脛后動(dòng)脈起始段，表現(xiàn)為局部充盈缺損。應(yīng)用6F Guiding導(dǎo)管抽吸治療，血流好轉(zhuǎn)。術(shù)后均積極抗凝治療，恢復(fù)良好。未發(fā)生嚴(yán)重出血事件，無血管穿孔、夾層、支架移位和變形病例。

19例隨訪（13.5±6.1）個(gè)月。彩色多普勒超聲檢查提示，再通后6個(gè)月一期通暢率100%，12個(gè)月一期通暢率84.2%（16/19）。12個(gè)月內(nèi)免于干預(yù)率8 9.5%（17/19）。隨訪期間無死亡及截肢事件發(fā)生。2例再次出現(xiàn)臨床癥狀的ISR，分別于術(shù)后第10、12個(gè)月時(shí)給予單純經(jīng)皮血管成形術(shù)+DCB處理，之后癥狀緩解。

討 論

股淺動(dòng)脈ISR的原因和機(jī)制較復(fù)雜，包括動(dòng)脈硬化進(jìn)展、術(shù)后抗凝治療不充分，以及血管內(nèi)膜持續(xù)受壓造成平滑肌細(xì)胞遷移和增生，以及大量細(xì)胞外基質(zhì)形成、各種炎性細(xì)胞因子的釋放等。這些因素均可導(dǎo)致管腔再狹窄和閉塞[2-3]。早期ISR多由于內(nèi)皮損傷引起的血小板聚集和血栓形成，晚期多因支架長期刺激內(nèi)皮引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)形成，新生內(nèi)膜引起管腔內(nèi)徑變小[4-5]。一般直徑狹窄＞50% 有臨床意義。文獻(xiàn)報(bào)道，股淺動(dòng)脈支架植入后6個(gè)月再狹窄發(fā)生率20%～50%[6-9]。

隨著腔內(nèi)治療的發(fā)展，股淺動(dòng)脈ISR的治療方法也在不斷更新，包括普通球囊擴(kuò)張（plain old balloon angioplasty,POBA）、支架再植入、激光斑塊消融、斑塊旋切和DCB治療。最初認(rèn)為，血管成形術(shù)是通過球囊使血管內(nèi)沉積的脂質(zhì)或增厚的內(nèi)膜重新分布致管腔擴(kuò)張。但實(shí)驗(yàn)證實(shí)，球囊成形是通過短時(shí)間的球囊擴(kuò)張使血管內(nèi)膜完全斷裂，中膜即平滑肌的不完全撕裂，平滑肌層瘢痕修復(fù)，從而使管腔永久性擴(kuò)張[10-11]。但對(duì)于ISR，增生的內(nèi)膜有海綿樣特性，POBA僅能將約80%的水分壓縮，而對(duì)增生的內(nèi)膜無任何作用。所以，POBA對(duì)于股淺動(dòng)脈ISR的治療效果欠佳。Dick等[12]嘗試切割球囊處理ISR，但同樣原因，效果亦欠佳。在ISR部位再次置入支架，也是可選擇的治療方式。目前支架類型包括鎳鈦?zhàn)耘蛑Ъ堋⒏材ぶЪ?、藥物洗脫支架。再次置入鎳鈦?zhàn)耘蛑Ъ艿募夹g(shù)成功率很高。但因支架間的相互作用及對(duì)血管內(nèi)壁的持續(xù)刺激，可能會(huì)加速內(nèi)膜增生，很快再次出現(xiàn)ISR。覆膜支架可阻止內(nèi)皮細(xì)胞向管腔內(nèi)增生、阻止平滑肌細(xì)胞向腔內(nèi)遷移，但易在覆膜支架的兩端出現(xiàn)狹窄。其中PTFE覆膜支架（Viabahn，GORE 公司，美國）應(yīng)用較多。 2004年至2008年，Al Shammeri等[13]進(jìn)行的單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，27例股腘動(dòng)脈ISR應(yīng)用 Viabahn覆膜支架的病人，1年和3年的通暢率分別為85.1%和81.4%,二期通暢率為96%。藥物洗脫支架表面涂有抑制內(nèi)膜增生的藥物，治療ISR具有優(yōu)勢(shì)[14-15]。但再次植入支架會(huì)減少管腔內(nèi)徑，其占位效應(yīng)對(duì)日后再次干預(yù)治療造成影響。 因此，股淺動(dòng)脈ISR治療應(yīng)避免或減少支架植入已形成臨床共識(shí)。激光斑塊消融術(shù)適用于復(fù)雜的股淺動(dòng)脈病變及ISR。PATENT研究顯示[16]，術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的通暢率分別為64.1%和37.8%，可見激光斑塊消融術(shù)對(duì)股腘動(dòng)脈ISR安全、有效，但1年通暢率偏低，遠(yuǎn)期治療效果尚需觀察。斑塊旋切術(shù)也是治療股淺動(dòng)脈ISR的常用方法。其可切除病變處殘余組織，擴(kuò)大管腔初始容積，降低球囊擴(kuò)張時(shí)的最小壓力，提高血管順應(yīng)性。Shammas等[17]報(bào)道41例SilverHawk旋切治療股淺動(dòng)脈ISR，雖然斑塊旋切療效滿意，但機(jī)械切割刺激內(nèi)膜過度增生，其遠(yuǎn)期通暢率仍不佳[18-19]。

DCB是球囊外壁表面負(fù)載抗增生藥物，能將涂層藥物有效持續(xù)地?cái)U(kuò)散于血管壁。通過阻止細(xì)胞內(nèi)微管形成，來限制內(nèi)皮細(xì)胞增殖、阻止內(nèi)膜增生，降低管腔再狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Krankenberg等[20]發(fā)現(xiàn)，DCB治療股淺動(dòng)脈ISR比POBA有優(yōu)勢(shì)，再狹窄率和靶病變?cè)俅胃深A(yù)率均較低，臨床癥狀改善也較明顯。但DCB治療前需充分的血管準(zhǔn)備，以最大限度地開放管腔，最低限度地減少彈性回縮導(dǎo)致的殘余狹窄（＜30%），且無血流限制性夾層形成。造成股淺動(dòng)脈ISR最主要的因素是內(nèi)膜增生引起管腔內(nèi)徑減小，導(dǎo)致管腔狹窄繼發(fā)血栓形成。單純地應(yīng)用POBA，病變不易擴(kuò)開，會(huì)產(chǎn)生夾層和彈性回縮，影響治療方案實(shí)施及遠(yuǎn)期療效。增生的內(nèi)膜擁有海綿樣特性，應(yīng)用Rotarex血栓驅(qū)除系統(tǒng)旋吸對(duì)富含水分的內(nèi)膜及血栓有去除水分的作用，提高血管準(zhǔn)備的質(zhì)量，使DCB所載藥物更好地?cái)U(kuò)散至血管壁，產(chǎn)生療效。

我院完成19例病人Rotarex結(jié)合DCB治療，再通后6個(gè)月一期通暢率100%，12個(gè)月一期通暢率84.2%（16/19），12個(gè)月免于干預(yù)率 89.5%（17/19）。對(duì)比單純應(yīng)用DCB處理股淺動(dòng)脈ISR的DEBATEISR 研究[21]，12個(gè)月一期通暢率 80.5%（33/41），12個(gè)月免于干預(yù)率86.4%（38/44）。本研究結(jié)果提示Rotarex結(jié)合DCB處理股淺動(dòng)脈 ISR較單純應(yīng)用DCB處理臨床療效更好。

應(yīng)用Rotarex祛栓治療可能出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞。Heller等[22]報(bào)道應(yīng)用Rotarex祛栓治療發(fā)生遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞率約8%。Stanek等[23]也報(bào)道Rotarex祛栓術(shù)中外周動(dòng)脈栓塞是最常見的近期并發(fā)癥，且常見小腿動(dòng)脈的栓塞（約9%）。Duc等[24]認(rèn)為ISR，尤其亞急性血栓可能已經(jīng)機(jī)化黏附于支架結(jié)構(gòu)中，減容過程中不易出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞。本研究3例（15.8%）病人祛栓后出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管栓塞。筆者分析，遠(yuǎn)端栓塞是發(fā)生于血管壁存在殘余血栓的情況下應(yīng)用球囊擴(kuò)張，而不是發(fā)生在Rotarex祛栓過程中。為防止遠(yuǎn)端栓塞，建議頸動(dòng)脈成形術(shù)中使用保護(hù)傘，但在下肢動(dòng)脈疾病中，我院并未常規(guī)使用。其原因是，使用保護(hù)傘增加手術(shù)相關(guān)費(fèi)用；其次，大部分栓塞發(fā)生在小腿動(dòng)脈分叉處，應(yīng)用導(dǎo)管抽吸治療效果良好。本研究栓塞病例及時(shí)應(yīng)用導(dǎo)管抽吸及POBA治療后血流恢復(fù)，術(shù)后予抗血小板和抗凝治療。對(duì)于膝下方僅有1條流出道的病人，可考慮應(yīng)用保護(hù)傘以減少栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示Rotarex結(jié)合DCB治療股淺動(dòng)脈ISR安全有效。因Straub Rotarex系統(tǒng)治療費(fèi)用較高，所以收集的病例數(shù)較少，尚缺少對(duì)照組。今后需多中心大樣本對(duì)照研究，對(duì)上述結(jié)果作進(jìn)一步驗(yàn)證。