宮頸癌放療患者性生活質(zhì)量分析

甄宏楠，田 園，沈 晶，馬佳彬，王文惠，管 慧，苗 政，張 園，胡 克，張福泉

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1放療科 2麻醉科 3護(hù)理部，北京 100730

宮頸癌是目前中國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病率第6位的疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，治療方式包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療等，任何治療方式都可能帶來(lái)相關(guān)不良反應(yīng)。隨著疾病治療強(qiáng)度的增加、患者生存期的延長(zhǎng)，宮頸癌患者的生活質(zhì)量越來(lái)越引起醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬的重視。而性生活質(zhì)量是生活質(zhì)量的重要組成部分，健康和諧的性生活能夠提高患者生活質(zhì)量，也有利于患者在身體及心理上的恢復(fù)。因此，宮頸癌患者的性生活質(zhì)量對(duì)遠(yuǎn)期康復(fù)和身心健康十分重要。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于宮頸癌放療患者治療后性生活質(zhì)量的研究較少，尤其是國(guó)內(nèi)對(duì)于宮頸癌放療患者性生活質(zhì)量的研究較國(guó)外更為匱乏，可能是由于中國(guó)人對(duì)于性的觀(guān)念態(tài)度相較于歐美人種保守的原因。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果表明，宮頸癌患者治療后性生活質(zhì)量受多重因素影響，包括治療相關(guān)因素，如分期、治療方式、治療結(jié)束時(shí)間等，以及非治療相關(guān)因素，如年齡、心理因素、文化程度、健康宣教等[2-9]。本研究調(diào)查宮頸癌放療患者性生活質(zhì)量狀況及其相關(guān)影響因素，旨在探討如何提高宮頸癌患者放療后性生活質(zhì)量。

對(duì)象和方法

對(duì)象 選取2013年12月至2018年12月在北京協(xié)和醫(yī)院放療科行放療的宮頸癌患者205例，平均年齡(52.5±9.7)歲(28～80歲)，其中≤40歲25例、41～50歲62例、51～60歲73例、>60歲43例；已婚182例、其他23例(未婚、離異、喪偶、分居)；與丈夫和孩子一起生活或與很多家庭成員一起生活183例、單獨(dú)生活及其他情況22例；小學(xué)及以下36例、初中62例、高中/中專(zhuān)58例、大專(zhuān)/大學(xué)及以上44例；臨床分期Ⅰ期33例、Ⅱ期126例、Ⅲ期18例、Ⅳ期6例；固定職業(yè)126例、自由職業(yè)79例；術(shù)后放療30例、行根治性同步放化療及單純根治性放療共174例；同步放化療188例、未行化療15例；治療中59例、治療結(jié)束半年內(nèi)22例、治療結(jié)束半年至1年59例、治療結(jié)束大于1年54例。所有患者均接受6MV-X線(xiàn)盆腔外照射，處方劑量45～50.4 Gy；內(nèi)照射使用高劑量率Ir192后裝治療，根治性放療患者A點(diǎn)劑量30～36 Gy；術(shù)后患者劑量為黏膜下0.5 cm處10 Gy。

問(wèn)卷調(diào)查 采用問(wèn)卷填寫(xiě)的方式調(diào)查患者性生活質(zhì)量。被調(diào)查者無(wú)認(rèn)知障礙，自愿參加調(diào)查。采用女性性功能指標(biāo)量表[2](Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI)，該量表共含19個(gè)題目，采用等級(jí)式條目，設(shè)置0～5個(gè)等級(jí)，正向條目得分越高表示性生活質(zhì)量狀況越好，逆向條目得分越高表示性生活質(zhì)量狀況越差，若為逆向條目，用5減去該條目原始得分即得該條目得分。19個(gè)題目分屬6個(gè)子量表，分別為性欲望(第1～2題)、性喚醒(第3～6題)、陰道潤(rùn)滑(第7～10題)、性高潮(第11～13題)、滿(mǎn)意度(第14～16題)及性交痛(第17～19題)。6個(gè)次量表影響系數(shù)不同，分別為0.6、0.3、0.3、0.4、0.4、0.4。每題得分乘以各自的影響系數(shù)，總和即為總得分。根據(jù)Wiegel等[3]的研究，將總得分<26.55分判定為性功能障礙(female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)。研究采用專(zhuān)科護(hù)士當(dāng)面調(diào)查的方式進(jìn)行，全部患者調(diào)查資料嚴(yán)格保密并遵循醫(yī)學(xué)倫理原則。本研究共發(fā)放問(wèn)卷252份，收集有效問(wèn)卷205份，有效回收率81.3%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包，數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)及Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析相關(guān)影響因素并進(jìn)行組間分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

FSFI評(píng)分 有98.5%的受調(diào)查患者總分小于26.55分(202/205)，即存在性功能障礙。宮頸癌放療患者性生活質(zhì)量評(píng)分普遍偏低，總分5.5(3.6，16.3)分，其中性欲望1.20(0，1.80)分、性喚醒0.90(0，1.80)分、陰道潤(rùn)滑0.30(0，3.30)分、性高潮0(0，2.80)分、滿(mǎn)意度2.40(1.60，3.60)分、性交痛0(0，2.80)分。采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對(duì)不同年齡及不同放療結(jié)束時(shí)間患者性生活質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示年齡(P=0.010)、放療結(jié)束時(shí)間(P=0.008)是性生活質(zhì)量總分的影響因素。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)對(duì)不同放療劑量(術(shù)后放療處方劑量45～50.4 Gy+10 Gy；根治性同步放化療處方劑量50.4 Gy+30～36 Gy)患者性生活質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示兩組患者性生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.620)。

不同特征的宮頸癌放療患者性生活質(zhì)量評(píng)分 臨床分期：Ⅰ期6.20(5.15，15.75)分、Ⅱ期5.45(3.60，15.18)分、Ⅲ期3.70(2.95，15.03)分、Ⅳ期14.25(3.63，20.85)分；不同放療結(jié)束時(shí)間：治療中5.10(3.10，6.20)分、放療結(jié)束半年內(nèi)5.90(4.50，15.78)分、放療后半年到1年5.20(3.50，17.40)分、放療后1年以上6.80(4.00，18.78)分；年齡：小于40歲10.30(5.75，21.40)分、41～50歲6.50(4.25，19.45)分、51～60歲5.00(3.45，7.50)分、60歲以上5.10(3.50，6.40)分；學(xué)歷：初中以下5.15(3.60，7.40)分、初中6.50(4.25，19.45)分、高中或中專(zhuān)5.50(3.48，17.13)分、大學(xué)或大專(zhuān)以上3.90(2.95，12.90)分；化療：化療患者5.55(3.60，16.55)分、未化療患者4.80(3.20，10.80)分；手術(shù)：手術(shù)患者5.60(3.60，7.75)分、未手術(shù)患者5.50(3.60，17.25)分；婚姻狀況：已婚5.90(3.90，17.25)分、其他婚姻狀況3.50(2.80，6.50)分；家庭情況：與家人一起生活5.90(3.90，17.40)分、其他情況3.55(2.45，5.53)分；職業(yè)狀況：固定職業(yè)5.20(3.35，12.03)分、自由職業(yè)6.40(4.70，17.80)分。

年齡及放療結(jié)束時(shí)間 41～50歲患者與60歲以上患者評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)；40歲以下與51～60歲患者評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。治療中與治療結(jié)束后1年以上患者評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。

不同放療劑量患者性生活質(zhì)量 不同放療劑量患者各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

性生活質(zhì)量影響因素 使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)及Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對(duì)影響宮頸癌患者性生活質(zhì)量的因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明年齡(P=0.000)、職業(yè)(P=0.035)是影響性欲望的因素；年齡(P=0.000)、婚姻狀況(P=0.010)、家庭情況(P=0.003)是影響性喚醒的因素；年齡(P=0.035)是影響陰道潤(rùn)滑的因素；年齡(P=0.001)、放療結(jié)束時(shí)間(P=0.022)、婚姻狀況(P=0.042)、家庭狀況(P=0.043)、職業(yè)(P=0.049)是影響性高潮的因素；婚姻狀況(P=0.000)、家庭情況(P=0.000)、職業(yè)(P=0.014)是影響滿(mǎn)意度的因素；放療結(jié)束時(shí)間(P=0.000)、職業(yè)(P=0.008)是影響性交痛的因素；年齡(P=0.000)、放療結(jié)束時(shí)間(P=0.012)、婚姻狀況(P=0.002)、家庭情況(P=0.001)、職業(yè)(P=0.004)是影響性生活質(zhì)量總分的因素。

討 論

宮頸癌的治療強(qiáng)調(diào)手術(shù)、放療、化療、免疫治療等多種方式的綜合治療，由臨床分期選擇最佳治療策略。早期宮頸癌采用以手術(shù)為主、術(shù)后放化療為輔的治療策略，進(jìn)展期宮頸癌和不宜手術(shù)的宮頸癌宜采用以根治性同步放化療為主的治療策略，晚期宮頸癌采取化療為主的治療策略。無(wú)論哪種治療方式都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)，甚至影響患者的性生活質(zhì)量。在既往的相關(guān)研究中，健康人群FSD 發(fā)生率26.1%～86.4%[4-5]，且這一比例隨年齡的增加而逐漸升高。本研究宮頸癌放療患者FSD 發(fā)生率為98.5%，顯著高于這一水平。本研究顯示年齡因素能夠從性欲望、性喚醒、陰道潤(rùn)滑、性高潮及總分等多個(gè)維度影響患者性生活質(zhì)量，且上述維度均與患者生理狀況直接相關(guān)。趙婉君等[4]的研究同樣得到了相似的結(jié)論，其研究中有大于64.7%的50歲以上患者存在性功能障礙，作者認(rèn)為在激素水平下降等因素的影響下，這部分患者陰道萎縮、分泌物減少，造成性交痛及陰道潤(rùn)滑降低，但本研究并未在上述兩個(gè)維度得到陽(yáng)性結(jié)果。左自立等[5]的研究在50歲以上人群中也得到了相同的結(jié)論，在其研究中有86.4%的50歲以上患者存在性功能障礙，但其更為強(qiáng)調(diào)性功能障礙是年齡等各因素綜合作用下的結(jié)果。筆者認(rèn)為年齡通過(guò)影響女性性激素水平，進(jìn)而從性功能下降、性欲減低及器官萎縮等多個(gè)生理方面對(duì)性生活質(zhì)量產(chǎn)生復(fù)雜影響。女性性激素水平在30歲左右達(dá)到高峰，之后隨年齡的增加逐漸下降，絕經(jīng)后更明顯下降。50～60歲剛好處于圍絕經(jīng)期，且目前女性絕經(jīng)出現(xiàn)日趨年輕化趨勢(shì)，這與本研究結(jié)論相符。本研究結(jié)果表明放療結(jié)束時(shí)間是影響性高潮、性交痛及總分的因素，幾乎全部患者在整個(gè)治療過(guò)程中均會(huì)受到放療相關(guān)不良反應(yīng)的困擾。隨著6～8周的放療療程結(jié)束，急性反應(yīng)逐漸緩解。但放療結(jié)束后3～6個(gè)月，甚至數(shù)年，部分患者仍會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性放療反應(yīng)，癥狀持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，任慶等[6]的研究表明，宮頸癌患者性生活恢復(fù)的平均時(shí)間為(6.6±5.2)個(gè)月，表明患者需要較長(zhǎng)時(shí)間才能從治療的損傷中逐漸恢復(fù)。魏東紅等[7]及吳紅娟等[8]的研究也得到了類(lèi)似的結(jié)論。筆者認(rèn)為隨著放療結(jié)束時(shí)間的增加，患者各方面生理狀況逐漸恢復(fù)，所以性高潮、其他維度及性生活質(zhì)量均逐漸提高。具有穩(wěn)定婚姻的患者不僅具有更為穩(wěn)定的性生活狀態(tài)，丈夫更能從心理等方面于患者以支持，更有利于疾病恢復(fù)，故婚姻作為廣義上家庭支持的重要組成部分也影響著患者的性生活質(zhì)量。相關(guān)研究認(rèn)為，單身宮頸癌放療患者的生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量比已婚患者要差[9-10]。

表1 不同放療劑量患者性生活質(zhì)量比較[M(Q1，Q3)]

宮頸癌放療患者的性生活質(zhì)量受多因素影響。本研究結(jié)果表明，年齡、放療結(jié)束時(shí)間、職業(yè)、婚姻狀況、家庭狀況等因素均從不同維度影響宮頸癌患者的性生活質(zhì)量。但疾病分期、是否化療、是否手術(shù)等臨床相關(guān)因素并不是患者性生活質(zhì)量的影響因素，與其他研究所得到結(jié)果不同[11]。Pieterse等[12]認(rèn)為放療患者治療結(jié)束3個(gè)月內(nèi)性欲望水平較手術(shù)患者低，但3個(gè)月后二者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Frumovitz等[13]則認(rèn)為手術(shù)及放療患者性欲望差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但放療患者在性喚醒、陰道潤(rùn)滑、性高潮、性交痛等方面均較手術(shù)患者有差異。Jensen等[14]則認(rèn)為術(shù)后患者1年內(nèi)不易達(dá)到性高潮，而放療患者需要1年，1年后兩部分患者性高潮程度無(wú)差異。另外，放療患者治療前后1年內(nèi)性交痛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)患者無(wú)差異。上述結(jié)果均提示放療較手術(shù)對(duì)患者性生活質(zhì)量影響更大。本研究納入的所有手術(shù)患者均接受盆腔外照射Dt 45～50.4 Gy及預(yù)防性陰道內(nèi)照射10 Gy。而根治性同步放化療患者需接受Dt 50.4 Gy及A點(diǎn)劑量30～36 Gy的內(nèi)照射治療，對(duì)于陰道受累的患者還需要行10 Gy針對(duì)受累部分陰道的補(bǔ)量治療。更高的劑量往往意味著更為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如陰道狹窄、陰道壁彈性減低、黏膜損傷、陰道流血等[9，15-16]。筆者認(rèn)為上述因素可從陰道潤(rùn)滑、性交痛等維度影響患者性生活質(zhì)量，但亞組分析中不同放療劑量的兩組患者性生活質(zhì)量總分及各個(gè)子維度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡艿脑蚴顷幍馈⑴枨焕w維化等慢性放療不良反應(yīng)需2～3年甚至更長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)顯現(xiàn)，接受了高劑量放療的患者可能性生活質(zhì)量會(huì)較低劑量放療患者更差。

除此之外，心理因素對(duì)患者性生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響也不容忽視。很多患者以不規(guī)則陰道流血或接觸性陰道流血為首發(fā)癥狀，部分患者甚至在治療結(jié)束前反復(fù)出現(xiàn)陰道大出血，這些癥狀均造成患者對(duì)性生活的恐懼，進(jìn)而拒絕性生活。而疾病本身及放化療所導(dǎo)致的不良反應(yīng)使很多患者出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，如心境低落、情緒消沉等。上述因素直接導(dǎo)致患者性欲望降低、性生活過(guò)程中難以投入，造成性生活質(zhì)量降低。若想提高宮頸癌患者放療后性生活質(zhì)量，首先應(yīng)在精神心理方面與患者指導(dǎo)及支持。大部分患者焦慮或精神壓力較大，甚至存在負(fù)罪，并對(duì)疾病感到恐慌，害怕無(wú)法治愈或疾病復(fù)發(fā)[17-18]。筆者認(rèn)為，對(duì)于心理壓力較大或處于焦慮抑郁狀態(tài)的患者應(yīng)積極進(jìn)行心理治療，必要時(shí)使用藥物治療焦慮抑郁。其次，婚姻、家庭對(duì)患者治療及康復(fù)有著巨大的支持作用，本研究婚姻狀況可從性生活滿(mǎn)意度方面提高患者性生活質(zhì)量。周蓮清[19]的研究則認(rèn)為通過(guò)系統(tǒng)的家庭護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)患者心理功能、社會(huì)功能的恢復(fù)，提高了患者的性生活質(zhì)量。再次，應(yīng)由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員完善健康教育及性生活康復(fù)指導(dǎo)，使患者徹底了解疾病本身及放療或手術(shù)治療后生理?xiàng)l件的改變可能對(duì)性生活產(chǎn)生的影響[20]。可以由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員給予患者具體指導(dǎo)，如陰道沖洗、陰道擴(kuò)張的時(shí)機(jī)、頻率及方法，依據(jù)情況制定個(gè)體化擴(kuò)張及沖洗方案等具體指導(dǎo)，并同時(shí)強(qiáng)調(diào)性生活對(duì)于后期康復(fù)、提高總生活質(zhì)量的重要性。

本研究尚有不足之處，如可納入更多的患者并進(jìn)行前瞻性研究，在隨訪(fǎng)過(guò)程中多次評(píng)估患者性生活質(zhì)量狀況。另一方面，因性生活受卵巢功能及心理因素影響最大，可在復(fù)查隨訪(fǎng)過(guò)程中將卵巢功能作為必查項(xiàng)目，并在未來(lái)研究中納入心理學(xué)量表如抑郁、焦慮、婚姻質(zhì)量等相關(guān)量表，進(jìn)行更深入的研究。綜上，宮頸癌放療患者性生活質(zhì)量受多重因素影響，應(yīng)選擇性地對(duì)患者進(jìn)行治療、心理、療后性生活等方面的指導(dǎo)，改善宮頸癌放療患者的性生活質(zhì)量。